三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準

1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）第一部分中醫(yī)藥服務功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、 依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。三、 醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章隊伍建設1） 嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)

2、醫(yī)院人員配備的相關要求。二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。第三章臨床科室建設一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室 命名規(guī)范。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室 建設與管理。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本 科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特 色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨 床路徑和中醫(yī)診療方案。定

3、期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不 斷完善和改進。五、嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本 規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。六、嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、 基本知識與基本技能, 對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的 準確性不斷提高。八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。第四章重點專科建設一、省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定

4、數(shù)量，專科床位、 設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色 優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措 施。四、推廣應用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。五、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼 承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。六、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹?/p>

5、劑。七、建立重點?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工 作。第五章中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥二、中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 。六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。七、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章中醫(yī)護理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。二、執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程，積極開展辨證施護。三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)

6、和中醫(yī)護理技術操作， 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。第七章文化建設一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立弁不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體 系建設。第八章“治未病”服務一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。二、按照“治未病”服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建 設“治未病”服務平臺。三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。第二部分綜合服務功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置、功能和任務（一）堅持公立醫(yī)院公益性

7、，把維護人民群眾健康權益放在第一 位。（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制 及實有床位數(shù)均）400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設 備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。二、醫(yī)院服務（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng) 與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī) 務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關于2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應急管理

8、（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?） ） 遵守國家法律、法規(guī)， 嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，

9、提高快速反應能力。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。四、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務。 制定相關的制度、培訓實施方案，弁有具體措施予以保障。（四）開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培 訓條件及資金支持。五、科研及其成果推廣（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，弁提供適當 的經(jīng)費、條件與設施。（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療 效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外

10、研究經(jīng)費。（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，弁在提高中醫(yī)臨 床療效上取得成效。（四）依法取得相關資質(zhì)，弁按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床 試驗。（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。第二章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā) 生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良） 事件。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì) 量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量

11、管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相 關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技 質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安 全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定， 制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制 度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（

12、三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并 組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進 行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理1 臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法， 服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。2 有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4 檢

13、驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5 實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6 成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控 制 指 標 ， 開 展 質(zhì) 量 管 理 工 作 。 所 有 即 時 檢 驗 項 目 （ POCT： Point-of-care testing ）均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（二）病理質(zhì)量管理1 病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2 從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合病理科建設與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關規(guī)定。

14、3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。5 落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。6 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理1 醫(yī)學影像（普通放射、CT、 MRI 、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24 小時急診影像服務。2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3 提供規(guī)范的醫(yī)學影

15、像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4 制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術治療管理1 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。2 .實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案弁 記錄在病歷中。3 .患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高 值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4 .醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保 障急診手術及時安全。5 .手術預防性抗菌藥

16、物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手 術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。6 .手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中； 手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。7 .成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術期質(zhì)量與安全評 價，有“非計劃再次手術”與“手術弁發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、 改進、控制體系。（二）麻醉治療管理1 .制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，及定期能力評 價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2 .實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險 評估結(jié)果記錄在病歷中。3 .履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可 能的選擇）。4

17、.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5 設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8 成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（三）重癥醫(yī)學科管理1 科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求。2 制定科室工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評

18、分”。3 對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4 制定醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。5 成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（四）感染性疾病管理1 執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2 感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。3 根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務

19、人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。4 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（五）輸血管理與持續(xù)改進1 落實中華人民共和國獻血法、 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2 設立輸血科，具備為臨床提供24 小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染

20、疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術 操作規(guī)范。5 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（六）醫(yī)院感染管理1 建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4 執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5 制定多重耐藥菌（MDR ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。6 應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。8 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）質(zhì)量管理