學(xué)齡前喘息的評(píng)估與管理

1、學(xué)齡前喘息的評(píng)估與管理學(xué)齡前喘息的現(xiàn)狀1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Im

2、munol. 2011 Aug;107(2):110-119 約有約有1/3的兒童在的兒童在3歲前有至少歲前有至少1次喘息發(fā)作次喘息發(fā)作 學(xué)齡前哮喘兒童學(xué)齡前哮喘兒童48%在在1年內(nèi)有哮喘發(fā)作年內(nèi)有哮喘發(fā)作1，年急診數(shù)是年長(zhǎng)兒，年急診數(shù)是年長(zhǎng)兒數(shù)倍（數(shù)倍（2342/1000 vs 15/1000670歲歲2） 至至6歲時(shí)積累喘息患病率幾乎達(dá)到歲時(shí)積累喘息患病率幾乎達(dá)到50% 1、3、4 絕大多數(shù)學(xué)齡前兒童喘息與上呼吸道病毒感染有關(guān)絕大多數(shù)學(xué)齡前兒童喘息與上呼吸道病毒感染有關(guān) 學(xué)齡前兒童喘息相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高（在英國約占醫(yī)療預(yù)算的學(xué)齡前兒童喘息相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高（在英國約占醫(yī)療預(yù)算的0.15%）5內(nèi)

3、容 學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估 表型和病程 疾病預(yù)后 學(xué)齡前喘息的診斷 學(xué)齡前喘息的治療 每日控制治療 早期干預(yù)治療內(nèi)容 學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估 表型和病程 疾病預(yù)后 學(xué)齡前喘息的診斷 學(xué)齡前喘息的治療 每日控制治療 早期干預(yù)治療發(fā)病及緩解年齡00 0 2 4 6 8 10 12 14年齡（歲）403020100總體非特應(yīng)性特應(yīng)性一過性遲發(fā)性喘息（3歲；6歲）持續(xù)性喘息（6歲）一過性喘息（ 3歲）患者比例(%)Martinez et al. NEJM 1995;332:133-138出生隊(duì)列研究： APSPAC & PIAMAHenderson J. et al. APSPAC study Tho

4、rax 2008;63:974-80Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12 Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38. Clinical and Epidemiologic Phenotypes of Childhood Asthma歐洲5國PASTURE出生隊(duì)列研究 臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng)流行病學(xué)表型潛在類別分析（latent class analysis，LCA）環(huán)境遺傳診斷及治療指標(biāo)Episodic wheeze:1-6歲間感冒后出現(xiàn)典型喘息癥狀，但喘

5、息發(fā)作間隔期無癥狀Frequent wheeze:1-6歲間至少有1個(gè)隨訪期每月都有喘息發(fā)作Unremitting wheeze:1-6歲間至少1個(gè)隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息Asthma diagnosis:6歲時(shí)至少一次醫(yī)生診斷哮喘或家長(zhǎng)述反復(fù)多次有痙攣性、阻塞性或喘息性支氣管炎Multi-trigger wheeze: 3-6歲間至少有1個(gè)隨訪期出現(xiàn)6種中的2種或以上誘因引發(fā)的喘息（感冒、活動(dòng)、煙塵、動(dòng)物、草或其他）Recurrent unremitting wheeze:1-6歲間至少2個(gè)隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息Depner M, e

6、t al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38. 臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng)持續(xù)性喘息與哮喘診斷持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息）但無哮喘診斷的患兒，也已出現(xiàn)肺功能損傷，且氣流受限已非完全可逆，卻幾乎沒有得到藥物治療。Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38. 哮喘的診斷檢查不完善、治療不及時(shí)？ Or COPD早期階段？?jī)?nèi)容 學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估 表型和病程 疾病預(yù)后 學(xué)齡前喘息的診斷 學(xué)齡前喘息的治療 每日控制治療 早期

7、干預(yù)治療學(xué)齡前喘息的預(yù)后 風(fēng)險(xiǎn)多變 肺功能損害-發(fā)生在大部分亞組中，但變異性大-持續(xù)至成人 表型分類-實(shí)際操作中有效性差（40%在第一年內(nèi)改變）-診斷目的PIAMA隊(duì)列：喘息表型與預(yù)后 各喘息表型患者8歲時(shí)的FEV1%預(yù)測(cè)值的下降&氣管反應(yīng)性增高Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12 Melbourne Asthma Study：喘息表型與預(yù)后Lodge CJ et al. AJRCCM 2014；189；11：1351-8表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關(guān)：終點(diǎn)事件的增加相關(guān)性 （0.05水平）：終點(diǎn)事件的降低相關(guān)性（0.05水平）：無相關(guān)性表型與哮

8、喘發(fā)生&FEV1的下降相關(guān)臨床表型與預(yù)后 表型與臨床結(jié)果（哮喘）的關(guān)聯(lián)Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80隊(duì)列研究（meta分析） 兒童持續(xù)性喘息-持續(xù)或成人期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6% 越早發(fā)病- 疾病越嚴(yán)重、持續(xù)- 肺功能越差Grad R et al. JACI 2012:130:299-307學(xué)齡前喘息不是良性的肺功能損害的機(jī)理 出生 多重打擊 6歲基因17q21位點(diǎn) 子宮內(nèi)環(huán)境特應(yīng)性其他（對(duì)乙酰氨基酚、微生物、體重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室內(nèi)、室外污染肺功能下降氣道反應(yīng)性哮喘多

9、方面的基因-環(huán)境相互作用喘息導(dǎo)致的氣道重塑CW：confirmed wheezers，患者家屬報(bào)告的喘息且經(jīng)視頻問卷確認(rèn)RW：reported wheezers，患者家屬報(bào)告的喘息但未經(jīng)視頻問卷確認(rèn)Saglani S et al. AJRCCM 2007；176：858-64喘息患兒發(fā)生RBM的增厚長(zhǎng)期預(yù)后：對(duì)身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息早期一過性遲發(fā)性持續(xù)性0-6歲：易損性增加的階段Morgan WU et al. AJRRCM 2005;172:1253-8內(nèi)容 學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估 表型和病程 疾病預(yù)后 學(xué)齡前喘息的診斷 學(xué)齡前喘息的治療 每日控制治療 早期干預(yù)治療Duch

10、arme FM, et al. Lancet 2014; 383: 1593604Bacharier LB, et al. Allergy Clin Immunol. 2012; 130(1): 91100嬰幼兒喘息診斷的挑戰(zhàn)第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘 喘息或哮喘概率 最常見原因最常見原因是與感染或變應(yīng)是與感染或變應(yīng)原相關(guān)的反應(yīng)性氣道疾?。涸嚓P(guān)的反應(yīng)性氣道疾?。簄哮喘性支氣管炎哮喘性支氣管炎（病毒相關(guān)性喘息）（病毒相關(guān)性喘息）n嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘 正確評(píng)估和診斷是喘息控制的前提：確定學(xué)齡前兒童喘息性疾病的存在鑒別癥狀的特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度和任何可能的觸發(fā)因素搜尋提示其他診斷的特征和相

11、關(guān)的情況患者報(bào)告的喘息 可聞及的喘息 發(fā)紺 咳嗽 三凹征 呼吸急促 喘息（聽診）5歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應(yīng)根據(jù)癥狀考慮病毒性喘息比例病毒性喘息考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應(yīng)比例癥狀圖譜（可能隨時(shí)間變化）上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）10天急性發(fā)作3次/年或有嚴(yán)重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期偶爾有咳嗽，呼吸困難上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）10天急性發(fā)作3次/年或有嚴(yán)重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期大笑或玩時(shí)有咳嗽、喘息、呼吸困難特應(yīng)性或哮喘家族史GINA updated 2015.兒童哮喘預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)Am J Respir Crit C

12、are Med, 2000,162:1403-6. J Allergy Clin Immunol, 2012,130:287-96. Asthma Predictive Index (2000)Eur Respir J, 2003,22:767-71.The Isle Wight score (2003)J Allergy Clin Immunol, 2009,124:903-10, e1-7.The PIAMA risk score (2009)Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.N

13、on-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預(yù)測(cè)工具Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險(xiǎn)在線評(píng)估工具：在線評(píng)估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)喘息轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162(4):1403-6Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 200

14、8;63:974-80Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Pescatore AM.JACI 2014;113:111-18 陰性預(yù)測(cè)值均較高，但陽性預(yù)測(cè)值有待提高。陰性預(yù)測(cè)值則是在診斷試驗(yàn)為陰性的受試者中，標(biāo)準(zhǔn)診斷證實(shí)無病的受試者（真陰性）所占的比例。故目前的評(píng)估預(yù)測(cè)工具對(duì)于排除哮喘可能的意義更大些預(yù)測(cè)診斷治療健康預(yù)后臨床表型回顧性的指標(biāo) 用于預(yù)測(cè)一過性喘息 假設(shè)治療無效持續(xù)性喘息 多樣的預(yù)后遲發(fā)性喘息 不完善的1-5歲兒童可操作的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺少肺功能檢查的情況下，1-5歲的兒童有頻發(fā)（8天/月）的哮喘樣癥狀或者反復(fù)（2）發(fā)作加重（伴哮喘樣癥

15、狀），伴： 1、氣道阻塞的證據(jù) 2、可逆的氣流受限的證據(jù) 3、排除其他診斷Canadian Respiratory Journal 2015 in Press注意 個(gè)人特應(yīng)性疾病史（濕疹、食物過敏等） 哮喘家族史 可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘診斷所必須的Canadian Respiratory Journal 2015 in Press加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣道阻塞的體征備選令人信服的家長(zhǎng)報(bào)告的喘息或其他氣道阻塞的證據(jù)2、可逆性氣流受限的證據(jù)、可逆性氣流受限的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的，應(yīng)用SABA口服激素后，氣流受限改善的體征備選令人信服的家

16、長(zhǎng)報(bào)告的，應(yīng)用3個(gè)月試驗(yàn)性中等劑量ICS（按需使用SABA）治療后，癥狀改善備選令人信服的家長(zhǎng)報(bào)告的，使用SABA治療后，癥狀改善3、排除其他診斷、排除其他診斷Canadian Respiratory Journal 2015 in Press學(xué)齡前肺功能檢查Rosenfeld M et al, ATS workshop report Ann Am Thorac Soc 2013:10(2):S1-S11 目前缺乏充足的已發(fā)表的證據(jù)能整合到實(shí)際常規(guī)操作中，但這些少數(shù)的證據(jù)對(duì)于癥狀評(píng)估、治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)是有價(jià)值的優(yōu)先研究：我們必須開始監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)并作出相應(yīng)的治療調(diào)整內(nèi)容 學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估 表型

17、和病程 疾病預(yù)后 學(xué)齡前喘息的診斷 學(xué)齡前喘息的治療 每日控制治療 早期干預(yù)治療治療選擇：防止觸發(fā)因素 子宮內(nèi) 不吸煙 改善母親的哮喘控制 出生后 預(yù)防病毒性呼吸道感染 飲食（體重增加、微生物等） 防止煙草、污染等治療目標(biāo)人群 癥狀（喘息）vs. 診斷（哮喘） 排除毛細(xì)支氣管炎 喘息表型的分類治療選擇：預(yù)防性治療 每日控制治療- ICS- LTRA 預(yù)先干預(yù)治療- 高劑量ICS- LTRA每日ICS vs. 安慰劑：需口服激素的急性加重次數(shù)Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Pedi

18、atr 2009;123:e519 每日ICS治療（低/中劑量）能減少40%需口服激素的急性加重次數(shù)，且不受表型影響每日ICS vs. 安慰劑Guilbert et al. NEJM 2006；354：1985-97中斷治療 必須持續(xù)治療，來維持獲益 對(duì)肺功能的獲益，仍需進(jìn)一步研究ICS組安慰劑組治療期觀察期無癥狀天數(shù)比例月ICS預(yù)先干預(yù)治療 vs. 安慰劑 需口服激素的急性加重次數(shù) 無癥狀天數(shù)Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604給予高劑量ICS預(yù)先干預(yù)治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對(duì)無癥狀天數(shù)無作用每日LTRA vs. 安慰劑 需口服激素的急性加重次數(shù) 無癥狀天數(shù)Bisgaard H, et al, AJRCCM 2005; 171: 31522.Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604給予LTRA