兒童癲癇的治療和長(zhǎng)程管理

1、關(guān)于兒童癲癇的治療和長(zhǎng)程管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共61頁(yè)癲癇(epilepsy): 定義ILAE & IBE 2005 至少至少1 1次發(fā)作次發(fā)作 腦內(nèi)存在持久性改變腦內(nèi)存在持久性改變( (反復(fù)發(fā)作的易感性）反復(fù)發(fā)作的易感性） 伴隨多種障礙伴隨多種障礙 神經(jīng)生物神經(jīng)生物 認(rèn)知認(rèn)知心理障礙心理障礙社會(huì)方面社會(huì)方面現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共61頁(yè)ILAE最新定義：l非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作：非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作： 2次次 間隔間隔24小時(shí)小時(shí)l單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作未來(lái)未來(lái)10年內(nèi)總體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少年內(nèi)總體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）l明

2、確的癲癇綜合征明確的癲癇綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共61頁(yè)兒童癲癇規(guī)范治療的必要性兒童是癲癇的高發(fā)時(shí)期，18歲以下兒童占全部癲癇患者的60%以上癲癇療程長(zhǎng)，兒童患者還需特別注意生長(zhǎng)發(fā)育及精神行為等因素家長(zhǎng)（病人）依從性差，成為導(dǎo)致癲癇治療失敗的重要因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共61頁(yè)兒童癲癇治療的必要性n經(jīng)過(guò)合理、規(guī)范治療，80%的兒童癲癇可以控制及治愈n對(duì)兒童癲癇的診斷和治療給予足夠的重視現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共61頁(yè)兒童癲癇治療目標(biāo)兒童癲癇治療目標(biāo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共61頁(yè)控制癲癇發(fā)作的方法n藥物治療n外科治療小腦刺激迷走神經(jīng)刺激微電極定位手術(shù)立體定向放射治療n生酮飲食現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共6

3、1頁(yè)癲癇治療的原則癲癇治療的原則l由專(zhuān)家做出準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷：神經(jīng)科醫(yī)師或兒科醫(yī)師l適當(dāng)?shù)臋z查：EEG、 MRI、 ECG、血液檢查l是癲癇嗎l如果是單次癲癇發(fā)作，是否需要AEDs?l癲癇發(fā)作類(lèi)型，綜合征？l其他患者因素，共患病l長(zhǎng)期治療計(jì)劃現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共61頁(yè)一一.正確的診斷是治療正確的診斷是治療 的指南的指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共61頁(yè)n抗癲癇藥物（AEDs）的合理應(yīng)用始于正確的診斷n癲癇的特征：反復(fù)發(fā)作，引起腦功能短暫性障礙n而正確的診斷又基于詳盡的完整的病史和體格檢查，腦電圖的規(guī)范操作和正確判斷正確的診斷是合理化治療的根正確的診斷是合理化治療的根本保證本保證現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，

4、共61頁(yè)二二.評(píng)估何時(shí)開(kāi)始治療評(píng)估何時(shí)開(kāi)始治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共61頁(yè)抗癲癇藥物治療，何時(shí)給予治療取決以下因抗癲癇藥物治療，何時(shí)給予治療取決以下因素：素：n癲癇的正確診斷n癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度 n長(zhǎng)期AEDs治療的潛在毒性反應(yīng) n個(gè)人因素 n誘發(fā)因素 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共61頁(yè)癲癇的正確診斷l(xiāng)診斷必須正確，對(duì)可疑病例給抗癲癇藥物試驗(yàn)性治療是不正確的l如果不能確診，應(yīng)有足夠的時(shí)間隨訪觀察l錯(cuò)誤的診斷常導(dǎo)致治療失敗現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共61頁(yè)評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度l只有反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)性超過(guò)藥物在醫(yī)學(xué)及社會(huì)心理上的危險(xiǎn)性時(shí)，用藥才

5、是合理的。應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共61頁(yè)評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度首次發(fā)作后一般情況下暫不進(jìn)行藥物治療，但必須隨診存在明確的誘發(fā)因素，不需要積極治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共61頁(yè)評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度首次發(fā)作后即需要開(kāi)始用藥的情況：發(fā)病年齡小，尤其伴有神經(jīng)系統(tǒng)異?；颊撸X癱、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯）患有先天遺傳代謝?。≒KU、Sturge-Weber綜合征、結(jié)節(jié)性硬化）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共61頁(yè)評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度首次發(fā)作后即需要開(kāi)始用藥的情況：首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作：失神癲癇、肌

6、陣攣性癲癇、強(qiáng)直性癲癇和失張力性癲癇等發(fā)作頻繁。一旦這些發(fā)作形式得以確認(rèn)，應(yīng)即刻開(kāi)始治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共61頁(yè)評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度首次發(fā)作后即需要開(kāi)始用藥的情況：某些癲癇綜合征： 延誤治療會(huì)有毀滅性影響，減少良好控制的機(jī)會(huì) 臨床及臨床下癲癇活動(dòng)的繼續(xù)發(fā)展會(huì)中斷性干擾認(rèn)知發(fā)育 對(duì)兒童認(rèn)知功能發(fā)育造成破壞性后果 如West S, Ohtahara S,LGS,LKS，慢波睡眠持續(xù)棘波癲癇和相關(guān)疾病等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共61頁(yè)評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度首次發(fā)作后即需要開(kāi)始用藥的情況：頭顱CT、MRI明顯異常，尤其是局灶性異常EEG

7、明顯異常：有局灶或全面性棘波發(fā)放的睡眠中出現(xiàn)發(fā)作的病例復(fù)發(fā)率高，應(yīng)盡早用藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共61頁(yè)三、盡量明確發(fā)作類(lèi)型和綜合征三、盡量明確發(fā)作類(lèi)型和綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共61頁(yè)癲癇發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征的診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合以下因素：n發(fā)病年齡n發(fā)作類(lèi)型 n發(fā)作的頻率 n其他因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共61頁(yè)發(fā)病年齡n有些發(fā)作類(lèi)型具有年齡相關(guān)性，甚至有固定的年齡，并會(huì)在特定年齡緩解n在嬰兒期發(fā)病，隨著年齡的增加，發(fā)作可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌C合癥（嬰兒痙攣、大田原綜合癥）n在幼年發(fā)病，在青春期消失的癲癇綜合征（Rolandic癲癇、兒童失神癲癇、嬰兒良性肌陣攣性癲癇）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共61頁(yè)

8、發(fā)病年齡n在幼年發(fā)病并會(huì)持續(xù)存在的癲癇綜合癥（Lennox-Gastauts綜合癥（LGS、 Dravet綜合癥）n幼年發(fā)病可能持續(xù)到成年，這些相當(dāng)大的比例是癥狀性或隱源性癲癇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共61頁(yè)發(fā)作類(lèi)型兒童期發(fā)病的癲癇包含了所有已知發(fā)作類(lèi)型：l嬰兒痙攣癥l典型和不典型的失神發(fā)作l肌陣攣癲癇l強(qiáng)直發(fā)作l非強(qiáng)直發(fā)作l強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和部分發(fā)作性癲癇 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共61頁(yè)發(fā)作的頻率n癲癇發(fā)作的頻率，至少是某些綜合征，也有年齡依賴n癲癇發(fā)作不僅是幫助確定病變嚴(yán)重程度的一個(gè)因素，也可以確定正確診斷癲癇類(lèi)型：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共61頁(yè)發(fā)作的頻率 如一個(gè)診斷為失神發(fā)作的癲癇患兒

9、 ，每天可經(jīng)歷多次失神發(fā)作，如患兒一周僅有幾次失神發(fā)作，則可能是大多數(shù)的發(fā)作被忽視或是診斷錯(cuò)誤。 其他的癲癇發(fā)作類(lèi)型，如肌陣攣癲癇、癲癇性痙攣或失張力性發(fā)作同樣要考慮 這個(gè)問(wèn)題現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共61頁(yè)其他因素完整的病史誘發(fā)因素家族史神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽(yáng)性體征腦電圖均有助于發(fā)作類(lèi)型和綜合征診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共61頁(yè)四四.抗癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共61頁(yè)理想的抗癲癇藥治療理想的抗癲癇藥治療針對(duì)患者選藥針對(duì)患者選藥l患者因素患者因素l發(fā)作分類(lèi)l年齡l性別l體重l其他疾病l其他藥物藥物因素藥物因素作用譜療效耐受性安全性藥物相互作用藥代動(dòng)力現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十

10、九頁(yè)，共61頁(yè)藥物治療的基本原則藥物治療的基本原則: :科學(xué)合理選科學(xué)合理選藥藥l綜合綜合AEDs安全性和療效研究證據(jù)的（權(quán)威）推安全性和療效研究證據(jù)的（權(quán)威）推薦薦l新型新型AEDs：逐漸成為兒童癲癇的治療首選：逐漸成為兒童癲癇的治療首選中華醫(yī)學(xué)會(huì)（CAAE 2007，2014）ILAE 2013NICE2013現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共61頁(yè)傳統(tǒng)一線抗癲癇藥傳統(tǒng)一線抗癲癇藥n苯巴比妥苯巴比妥 PB （魯米那（魯米那Luminal）n撲咪酮撲咪酮 PRM (去氧苯巴比妥去氧苯巴比妥)麥蘇林麥蘇林n苯妥英苯妥英 PHT (大侖丁大侖丁)n卡馬西平卡馬西平CBZ (痛可定痛可定Tegretal、痛

11、痙寧、痛痙寧、)n乙琥胺乙琥胺n苯二氮卓類(lèi)苯二氮卓類(lèi) 氯硝西泮氯硝西泮 CZPn丙戊酸丙戊酸 VPA 鈉鹽（抗癲靈鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽）、鎂鹽 、 丙頡草酰胺丙頡草酰胺 (癲健安癲健安)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共61頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共61頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共61頁(yè)五五.熟悉抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)合熟悉抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)合理用藥理用藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共61頁(yè)每種AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：l估計(jì)AEDs達(dá)到穩(wěn)定血濃度時(shí)間VPA、CBZ達(dá)穩(wěn)定血濃度為3天PB則約20天才能達(dá)到穩(wěn)定血濃度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共61頁(yè)每種AEDs都有

12、其的半衰期半衰期可用于：l指導(dǎo)每日用藥次數(shù)CBZ、VPA最好一天3次，控釋片可每日2次；PB半衰期長(zhǎng)達(dá)96小時(shí)，可每日1次用藥；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共61頁(yè)每種AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：為了保證有效的治療癲癇，必須保持穩(wěn)定的血藥濃度，為此目的，必須按半衰期定時(shí)給藥，做到不漏藥、不間斷，堅(jiān)持不懈的服藥。這一點(diǎn)必須與病人及家屬很好溝通現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共61頁(yè)六六. AEDs應(yīng)用的安全性應(yīng)用的安全性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共61頁(yè)AEDs應(yīng)用的安全性n抗癲癇藥物在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，藥物本身的副作用還是嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量n在選擇抗癲癇藥物時(shí)，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個(gè)需

13、首要考慮的問(wèn)題是藥物的副作用n尤其是抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響和由此引起對(duì)生活質(zhì)量的影響現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共61頁(yè)AEDs應(yīng)用的安全性nAEDs的不良反應(yīng)分為：n可預(yù)測(cè)的，和劑量相關(guān)n 不可預(yù)測(cè)的，特異性的n 遠(yuǎn)期反應(yīng)n 遲發(fā)反應(yīng) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共61頁(yè)傳統(tǒng)傳統(tǒng)AEDs的安全性的安全性藥藥 物物 作用機(jī)制作用機(jī)制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng)特異反應(yīng) 苯妥英苯妥英 鈉離子通路鈉離子通路 胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生， 骨髓、肝、心損害骨髓、肝、心損害（PHT） 面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥狀面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥狀

14、 皮疹皮疹 卡馬西平卡馬西平 鈉離子通路鈉離子通路 胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡，胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡， 骨髓與肝損害，皮骨髓與肝損害，皮（CBZ ） 體重增加體重增加 疹疹 苯巴比妥苯巴比妥 GABA 嗜睡，小腦征，復(fù)視，認(rèn)知與行為異嗜睡，小腦征，復(fù)視，認(rèn)知與行為異 甚少見(jiàn)甚少見(jiàn)（PB ） 常常 撲米酮撲米酮 同苯巴比妥同苯巴比妥 同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD) 丙戊酸鈉丙戊酸鈉 鈉離子通道鈉離子通道 肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜 骨髓與肝損害，胰骨髓與肝損害，胰 （VPA ） GABA 睡，肝功能異常睡，肝功能異常 腺炎腺炎 乙琥胺乙琥胺 鈣

15、離子通路鈣離子通路 胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神 少見(jiàn)，骨髓損害少見(jiàn)，骨髓損害（ESM) 異常異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共61頁(yè)新型新型AEDs的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)l加巴噴丁加巴噴丁 增強(qiáng)增強(qiáng)GABA 胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步l （GBP） 態(tài)不穩(wěn)，動(dòng)作增多態(tài)不穩(wěn)，動(dòng)作增多l(xiāng) 拉莫三嗪拉莫三嗪 阻滯鈉離子阻滯鈉離子 頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與兒童多見(jiàn)頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與兒童多見(jiàn)l（LTG） 通道通道 卡馬西平合用時(shí)出現(xiàn)卡馬西平合用時(shí)出現(xiàn))l 非氨酯非氨酯 增強(qiáng)增強(qiáng) GABA 頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃頭

16、痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃 較多見(jiàn)骨髓較多見(jiàn)骨髓l（FBM） 抑制抑制EAA 道癥狀道癥狀 與肝損與肝損害害l氨已烯酸氨已烯酸 增強(qiáng)增強(qiáng)GABA 頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，l（VGB) 精神異常（少見(jiàn)）精神異常（少見(jiàn)）l 托吡酯托吡酯 多重機(jī)制多重機(jī)制 震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)l（TPM） 石，胃腸道癥狀，體重減輕，認(rèn)知石，胃腸道癥狀，體重減輕，認(rèn)知l 或精神癥狀或精神癥狀藥藥 物物 作用機(jī)制作用機(jī)制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng)特異反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共61頁(yè)傳統(tǒng)抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知的影響現(xiàn)

17、在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共61頁(yè)新型抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知的影響 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共61頁(yè)兒童癲癇長(zhǎng)期管理兒童癲癇長(zhǎng)期管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共61頁(yè)兒童癲癇長(zhǎng)程管理：理念兒童癲癇長(zhǎng)程管理：理念. .目標(biāo)目標(biāo). .策略策略現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共61頁(yè)兒童癲癇藥物治療的長(zhǎng)程管理兒童癲癇藥物治療的長(zhǎng)程管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共61頁(yè)非適應(yīng)證（標(biāo)簽外）用藥loff-label：超適應(yīng)證和超年齡范圍超適應(yīng)證和超年齡范圍l充分評(píng)估：用藥的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估：用藥的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)l充分溝通：患兒及充分溝通：患兒及/或家長(zhǎng)或家長(zhǎng)l盡可能履行知情同意簽字手續(xù)盡可能履行知情同意簽字手續(xù)l注意

18、監(jiān)測(cè)或指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察可能的不良反應(yīng)注意監(jiān)測(cè)或指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察可能的不良反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共61頁(yè)足夠療程足夠療程l原則上應(yīng)待發(fā)作完全控制至少兩至三年以上方可原則上應(yīng)待發(fā)作完全控制至少兩至三年以上方可考慮逐漸減量停藥考慮逐漸減量停藥l但不同疾病類(lèi)型及患兒存在顯著個(gè)體差異但不同疾病類(lèi)型及患兒存在顯著個(gè)體差異部分病例不能停藥部分病例不能停藥部分病例（綜合征）無(wú)發(fā)作部分病例（綜合征）無(wú)發(fā)作1-21-2年年現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共61頁(yè)長(zhǎng)期隨訪長(zhǎng)期隨訪現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共61頁(yè)治療依從性管理治療依從性管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共61頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共61頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共61頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共61頁(yè)日常生活管理：日常生活管理：疫苗接種疫苗接種l不應(yīng)簡(jiǎn)單地把癲癇列為所有疫苗接種的禁忌癥不應(yīng)簡(jiǎn)單地把癲癇列為所有疫苗接種的禁忌癥l如果癲癇診斷尚未明確，癲癇發(fā)作尚未控制，如果癲癇診斷尚未明確，癲癇發(fā)作尚未控制， 伴伴發(fā)其他進(jìn)行性腦疾病，應(yīng)等待診斷明確發(fā)其他進(jìn)行性腦疾病，應(yīng)等待診斷明確l癲癇發(fā)作完全控制半年以上，或原發(fā)病痊愈或穩(wěn)定癲癇發(fā)作完全控制半年以上，或原發(fā)病痊愈或穩(wěn)定l盡量選用無(wú)細(xì)胞疫苗盡量選用無(wú)細(xì)胞疫苗l需全面告知家長(zhǎng)相關(guān)信息，取得書(shū)面知情同意需全面告知家長(zhǎng)相關(guān)信息，取得書(shū)面知情同意現(xiàn)在學(xué)習(xí)