精品專題資料（2022-2023年收藏）護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求修改本

1、和田地區(qū)人民醫(yī)院管理制度編碼：ZD/HL-A074 第 14 頁(yè) 共 14 頁(yè) 護(hù)理病歷書寫規(guī)范總則新規(guī)范指導(dǎo)思想 l 摒棄“無(wú)用功” l 表格式護(hù)理文書l 醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一 l 留有一定余地 l ?？谱o(hù)理記錄單護(hù)士全面減負(fù) l 把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人 內(nèi)容結(jié)構(gòu)1、基本要求 2、體溫單填畫要求 3、醫(yī)囑單記錄要求4、病危（病重）患者護(hù)理記錄要求 5、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求 一、 基本要求根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）文件要求和田人民地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求（第一版）制定本規(guī)范。 1.護(hù)士需要填寫、書寫

2、的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。3.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間、日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。4.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。5.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任。修改時(shí)用并藍(lán)黑墨水筆修改簽名及時(shí)間。每頁(yè)版面修改次數(shù)

3、不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。7.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名及時(shí)間。8.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。二、體溫單填畫要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。5.補(bǔ)充項(xiàng)目欄：記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、住院周數(shù)等。二、填寫說(shuō)明1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名

4、、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日， 其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：患者手術(shù)當(dāng)日有手術(shù)日記錄，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫， 第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。 14日止 第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。本次住院期間多次手術(shù)者應(yīng)有明確標(biāo)識(shí)記錄。3.生命體

5、征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫4042之間的記錄：用藍(lán)色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，書寫可超過(guò)40。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò) 40，仍畫在相應(yīng)位置。體溫不升時(shí)，可將“不升”二

6、字寫在35線以下物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“”表示。一般住院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。住院病人體溫在37、5°以下時(shí)，每日測(cè)量一次，如體溫在37、5°以上（含37、5°），每日測(cè)量四次，如體溫超過(guò)38、5°（含38、5°），每日測(cè)量六次。體溫降至正常，三天后改為每日一次。新入院病人當(dāng)日測(cè)四次體溫后改為每日一次。如體溫

7、異常，應(yīng)根據(jù)體溫情況按上述要求測(cè)量?；颊呔芙^測(cè)體溫、藍(lán)色“”表示，擅自離院時(shí)在體溫單35橫線下寫外出，前后之間不連線。（2）脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃 “”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“”外畫紅“”表示。小兒4歲以上測(cè)脈搏。脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用藍(lán)色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在相

8、應(yīng)欄的下方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用藍(lán)黑色筆頂格畫“R”。4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓?jiǎn)挝? 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄 如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。新入院病人（包括7歲以上患兒）的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，以后每周測(cè)量一次，手術(shù)病人在上手術(shù)前應(yīng)測(cè)量血壓一次，并記錄于體溫單。術(shù)后按醫(yī)囑測(cè)血壓。（2）出入量單位：毫升（ml）。可

9、省略不寫。記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)）（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi), 填寫在下午欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)）?！啊北硎拘”闶Ы?，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間。（4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。填寫在下午欄內(nèi)。 其他情況：患者無(wú)大便，

10、以“0”表示； 灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示 灌腸后無(wú)排便； “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。 （5）量欄（ml）按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/ 時(shí)間。出入量記錄，指前一日的出入總量，填寫在當(dāng)日的出入量上午欄內(nèi)。（6）體重單位：公斤（kg）。可省略不寫。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 特殊情況：因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”?！捌杰嚒?，每周測(cè)量體重一次。 （7）身高 單

11、位：厘米（cm）?？墒÷圆粚?。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。小兒4歲以上測(cè)量身高。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 三、 醫(yī)囑單記錄要求1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2.醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，陰性（）陽(yáng)性（+）。對(duì)于24小時(shí)后出現(xiàn)遲緩反應(yīng)者，應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。凡出現(xiàn)藥物過(guò)敏，有執(zhí)行者將過(guò)敏藥物的名稱用紅筆填寫在一覽表及床頭卡的相應(yīng)欄內(nèi)，并及時(shí)告知病人。執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3

12、.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間?！咎顚懻f(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。長(zhǎng)期醫(yī)囑單有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。（二） 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)

13、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。四、危重護(hù)理記錄單書寫要求1.使用藍(lán)黑墨水書寫，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.危重護(hù)理記錄由護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士所書寫的危重記錄，應(yīng)當(dāng)有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士修改和簽名，帶教老師簽名/學(xué)生或進(jìn)修護(hù)士簽名。3.適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。4.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。5.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、

14、根據(jù)專科特點(diǎn)需要病情觀察、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。6.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。7.每天9:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫、用紅筆在時(shí)間和量對(duì)應(yīng)的地方上、下劃線標(biāo)識(shí)。于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。8.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。 護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。只要使用危重護(hù)理記錄單，必須記錄24小時(shí)出入量，24小時(shí)

15、總結(jié)一次，并同時(shí)將出入量總結(jié)結(jié)果轉(zhuǎn)抄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。9.監(jiān)護(hù)記錄，有監(jiān)測(cè)醫(yī)囑的要詳細(xì)記錄所監(jiān)護(hù)內(nèi)容相關(guān)數(shù)據(jù)。10.使用呼吸機(jī)病人應(yīng)描述呼吸機(jī)呼吸模式及各參數(shù)。11.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。12.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。 （二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等， 需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明

16、出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫、清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單

17、位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，血氧飽和度，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況、在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水 腫等。如有上述情況則要在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施 。 五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)

18、核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、 涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5.無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。相關(guān)內(nèi)容記錄要求：1.術(shù)前一日：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，麻醉方式，手術(shù)名稱，術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)。2.手術(shù)：手術(shù)名稱，麻醉方式、回病房的時(shí)間及情況，如生命體征變化、傷口敷料有無(wú)滲血、各引流管情況，鎮(zhèn)痛藥物使用情況及患者自訴的感覺(jué)等。3.體溫：記錄度數(shù)，發(fā)熱時(shí)記錄伴隨癥狀，高熱時(shí)降溫的方法及效果。4.脈搏：記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈率。5.呼吸：呼吸的性質(zhì)、呼吸節(jié)律、呼吸的頻率、伴隨癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系）。6.意識(shí)狀態(tài)：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答所問(wèn)。愉快、興奮、平靜、精神萎靡、煩躁不安。7.瞳孔：大小、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)。8.面容表情：淡漠、痛苦、疲倦、憂慮、急性病容、慢性病容。9.面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無(wú)黃染、灼熱或濕冷。10.皮膚黏膜:損傷性質(zhì)、部位、面積、程