Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表簡(jiǎn)介

1、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表簡(jiǎn)介發(fā)布時(shí)間：2013-06-04 15:07：42 所屬欄目: 指南與共識(shí) 四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科 陳啟敏  周海霞  易群  摘要：靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓(DVT）和肺血栓栓塞(PTE)，因“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高"已成為世界性的公共健康醫(yī)療保健問題;但同時(shí)，這一疾病也被認(rèn)為是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”.Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一個(gè)個(gè)體化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，它根據(jù)一系列先天性和/或獲得性危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，據(jù)此將患者分為低危、中危、高危、極高危四類，

2、并推薦相應(yīng)的預(yù)防措施.在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的相關(guān)驗(yàn)證研究已表明該量表的有效性，其在中國(guó)也有很好的應(yīng)用前景,本文將對(duì)該量表進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)要介紹。關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥;深靜脈血栓；肺血栓栓塞;caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；預(yù)防   1靜脈血栓栓塞癥概述 1.1 概念靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE):指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）,即靜

3、脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成(DVT）:約占VTE的三分之二，可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多，臨床上常無癥狀.下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源,預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。 肺血栓栓塞癥(PTE）:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。據(jù)報(bào)道10的院內(nèi)死亡為PTE所致 所有入院患者中有1% 死于PTE1-3。 由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，兩者是同一疾病在不同部位的表現(xiàn),也是同一疾病的不同

4、階段, 因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE）。 1.2 VTE的流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通人群中VTE發(fā)病率為13/10004， 5,在西方國(guó)家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一,因其具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”的特點(diǎn)，被稱為“21世紀(jì)亟待解決的十大心肺疾病之一”.全球每年確診的PTE和DVT患者約數(shù)百萬人，美國(guó)VTE的發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中三分之一直接導(dǎo)致死亡6。在沒有任何預(yù)防措施的情況下，內(nèi)科和手術(shù)住院患者中VTE的發(fā)病率更是高達(dá)10%40%。VTE發(fā)生后，除了有很高的病死率之外,也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,如靜脈瓣膜功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)

5、20% 7，嚴(yán)重影響存活患者的生活質(zhì)量。我國(guó)目前尚缺乏準(zhǔn)確的VTE流行病學(xué)資料，過去曾將其視為少見疾病，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)和水平的不斷提高，國(guó)內(nèi)PTE和DVT診斷治療的病例數(shù)均逐年大幅提高。 造成VTE的危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。易栓傾向包括因子 V leiden 導(dǎo)致蛋白C活化抵抗、凝血酶原20120A基因突變、抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏以及ADRB2和LPL基因多態(tài)性等。VTE常見的獲得性高危因素有:高齡、肥胖、近期手術(shù)和/或創(chuàng)傷史、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、中風(fēng)、急性感染、心臟或呼吸衰竭、靜脈曲張、活動(dòng)受限、長(zhǎng)時(shí)間旅行、VTE病史等。Anderso

6、n 及其同事研究指出血栓形成風(fēng)險(xiǎn)隨著患者具有的風(fēng)險(xiǎn)因子的增加而顯著增加8。 VTE因“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高"已成為世界性的公共健康醫(yī)療保健問題，但同時(shí)，這一疾病也被認(rèn)為是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”。國(guó)內(nèi)外許多大型隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)及相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均證實(shí)了普通肝素、低分子肝素、華法林等藥物和機(jī)械性預(yù)防方法在VTE高?；颊咧械陌踩院陀行?。通過采取及時(shí)合理的VTE預(yù)防措施，能夠有效減少VTE發(fā)生率及因VTE而發(fā)生的死亡率,病殘率，減低醫(yī)療費(fèi)用,改善患者預(yù)后,提高患者生存質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外的血栓診治指南也一致推薦對(duì)VTE高?；颊呤褂盟幬锖?或機(jī)械性預(yù)防方法 9-11。因?yàn)?/p>

7、藥物預(yù)防VTE存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，只有在VTE危險(xiǎn)人群中使用才能實(shí)現(xiàn)最大的風(fēng)險(xiǎn)效益比，所以尋找一種有效,并且簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的預(yù)測(cè)評(píng)估工具來篩選VTE高危人群,并根據(jù)危險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的預(yù)防措施就顯得尤為重要。 2caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在國(guó)外的研究與應(yīng)用  Joseph A. Caprini是美國(guó)的一位外科醫(yī)生,于1965年畢業(yè)于美國(guó)德雷塞爾大學(xué)(Drexel University)醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)為美國(guó)埃文斯頓醫(yī)院和美國(guó)西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的教授，迄今共發(fā)表VTE相關(guān)研究文獻(xiàn)100余篇?；谂R床經(jīng)驗(yàn)和已發(fā)表的研究結(jié)果,Caprini等自上世紀(jì)80年代后期開始研究設(shè)

8、計(jì)一個(gè)極為細(xì)致的個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，即caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(模型）,用于內(nèi)科和外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表于2005年發(fā)表12 （見圖1）,2009年又發(fā)表了修改版本 13（見圖二）。此量表包含了大約40個(gè)不同的危險(xiǎn)因素（見圖三），基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生VTE的所有危險(xiǎn)因素,每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同賦予15不同的分?jǐn)?shù)，最后根據(jù)得到的累積分?jǐn)?shù)將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危（01分)、中危(2分）、高危（34分）、極高危（5分）4個(gè)等級(jí),不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)推薦不同的VTE預(yù)防措施。為驗(yàn)證該評(píng)估量表的有效性，國(guó)外在西方人群中進(jìn)行了許多大樣本的回顧性驗(yàn)證研究,證實(shí)

9、了該量表的有效性和可行性。驗(yàn)證研究的目標(biāo)人群既有內(nèi)科住院患者1416,也有手術(shù)患者13, 1719，其中最多的是針對(duì)外科手術(shù)病人的研究。美國(guó)密歇根大學(xué)的研究者利用caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)8216例普通外科、血管外科和泌尿外科的住院患者進(jìn)行了回顧性評(píng)分和VTE危險(xiǎn)分級(jí)，并調(diào)查記錄了術(shù)后30天VTE的發(fā)生情況。結(jié)果顯示：術(shù)后30天內(nèi)，總的VTE發(fā)生率為1。4%，各個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)的VTE發(fā)生率分別為極高危組1。94%，高危組0。97,中危組0.70，低危組0，證實(shí)了分級(jí)越高、評(píng)分越高,VTE的發(fā)生率越高,說明了該量表在這一研究人群中預(yù)測(cè)VTE發(fā)生的有效性13。Pannucci 等納入了1126

10、例整形外科手術(shù)患者,并觀察了術(shù)后60天VTE的發(fā)生率，也得出了相同的結(jié)論，即VTE發(fā)生率隨評(píng)分增加而增加 17。 在西方發(fā)達(dá)國(guó)家該評(píng)估量表已經(jīng)被很多個(gè)人和組織采用，并被翻譯成十二種語言發(fā)表 20。ACCP指南也在2001年采納了這種個(gè)體化的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估觀念 21。2009年修訂版的caprini量表不僅能根據(jù)評(píng)分很好的預(yù)測(cè)病人VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)推薦了相應(yīng)的預(yù)防措施，包括預(yù)防措施的類型及持續(xù)時(shí)間等，這對(duì)于臨床醫(yī)生來說即方便又實(shí)用。目前基于該量表，已發(fā)展出一種電子預(yù)警工具靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，通過選擇患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，直接顯示患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并推薦相應(yīng)的預(yù)防方法。&

11、#160;3caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在中國(guó)的應(yīng)用前景 國(guó)內(nèi)對(duì)于VTE的認(rèn)識(shí)起步較晚，以往醫(yī)生對(duì)于VTE的高危因素、發(fā)生率及其給患者造成的嚴(yán)重后果均認(rèn)識(shí)不夠，加之VTE本身癥狀隱匿，所以VTE漏診、誤診率較高，VTE常被稱為“沉寂”的“殺手”。近年來，隨著臨床醫(yī)師對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的深入，診斷意識(shí)和水平的不斷提高,國(guó)內(nèi)各醫(yī)院VTE的漏診、誤診率都有很大的降低，但診斷率仍明顯低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。另外，雖然國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦對(duì)高危患者采取預(yù)防治療措施，但在中國(guó)住院患者接受VTE預(yù)防治療的比例還非常低.據(jù)美國(guó)調(diào)查，一例VTE事件的直接醫(yī)療費(fèi)用比卒中還多得多（PTE：12595,DVT：9

12、337,卒中：$6367），而一例DVT長(zhǎng)期醫(yī)療的附加費(fèi)用大于最初治療費(fèi)用的7522。中國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)都還遠(yuǎn)不如西方發(fā)達(dá)國(guó)家，如此高昂的醫(yī)療花費(fèi)無論對(duì)患者本身還是政府而言都是沉重的負(fù)擔(dān)。國(guó)外的驗(yàn)證研究及初步實(shí)踐運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)表明，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一個(gè)有效且簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。若能證明該量表同樣適用于中國(guó)的住院患者,其在臨床的推廣應(yīng)用必將能有效減少VTE的發(fā)生率和VTE相關(guān)死亡率、病殘率，從而降低VTE相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，改善患者預(yù)后和提高患者生存質(zhì)量.四川大學(xué)華西醫(yī)院正在進(jìn)行一系列針對(duì)該量表的回顧性和前瞻性的驗(yàn)證研究，初步研究結(jié)果表明其能在住院患者中有

13、效篩選出VTE高危人群23。綜上所述，一系列回顧性驗(yàn)證研究和初步實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能夠有效幫助臨床醫(yī)生鑒別VTE高危患者，輔助預(yù)防方案的選擇，從而減少VTE發(fā)生率，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)它也可以作為一個(gè)教育工具，用于提高廣大臨床醫(yī)生對(duì)VTE及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)對(duì)患者發(fā)生VTE的警惕意識(shí)。但是目前仍需要大樣本多中心的前瞻性驗(yàn)證研究來進(jìn)一步驗(yàn)證量表在各個(gè)人群的有效性，從而給大規(guī)模臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。   圖 1 2005年發(fā)表的caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表   圖2 2009年發(fā)表的c

14、aprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表修訂版  圖 3 基于caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（中文版) 參考文獻(xiàn)1 Cohen AT， Edmondson RA， Phillips MJ, Ward VP, Kakkar VV. The changing pattern of venous thromboembolic disease. Haemostasis。 1996,26：65-71。2 Lindblad B， Sternby NH, Bergqvist D。 Incidence of venous thromboembolism verified by necrops

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