2018年婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)查房記錄

1、婦產(chǎn)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄日期：2018-01-2616:00地點(diǎn)：產(chǎn)房主持人：王XX記錄人：王XX參加人員：護(hù)理部XX主任、婦產(chǎn)科主任XX、婦產(chǎn)科主治醫(yī)生XX、院長(zhǎng)XX、婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)xx、xx、助產(chǎn)士XX等，各科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干。查房課題：活躍期枕后位的護(hù)理查房查房形式：教學(xué)查房查房目的：明確活躍期枕后位的護(hù)理問(wèn)題及處理方法，以促進(jìn)陰道分娩成功率，推行自由體位在產(chǎn)程中的應(yīng)用，提升孕婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。責(zé)任助產(chǎn)士（XX）報(bào)告病歷產(chǎn)婦李XX,女，25歲，GiP。孕38+5，陰道見紅8小時(shí)，下腹陣痛5+小時(shí)于2018年1月20日11：30步行入院。入院T:36.8C,P:76次/分，R:18次/分，

2、BP:110/80mmHg身高160cm體重65Kg,營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，查體合作，全身無(wú)明顯水腫。產(chǎn)檢：胎先露頭，胎方位LOA胎頭已銜接，跨恥征陰性，宮口擴(kuò)張1.0cm,先露S2,胎膜存，胎心率：150bpm,宮縮35秒/3-4分，骨盆外測(cè)量23-25-19-9，宮高30cm,腹圍90cm,胎兒估重2.9Kg,胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)性。入院B超示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，頭位，孕足月，雙頂徑9.1cm,股骨長(zhǎng)7.4cm,羊水指數(shù)150cm,胎盤H:心電圖示竇性心率，血常規(guī)示：RBC3.7*1012/L,HB110g/L,WBC15*109/L,尿常規(guī)無(wú)異常，肝功能及生化檢查無(wú)異常。入院診斷：G1P0孕38+5

3、宮內(nèi)單活胎頭位臨產(chǎn)。入院后予H級(jí)護(hù)理，檢測(cè)胎心1小時(shí)一次，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。15：00產(chǎn)檢:宮口擴(kuò)張3cm,先露S-1,胎膜存，LOP宮縮40秒/2-3分，P：88次/分，R:20次/分，BP:116/82mmH。孕婦進(jìn)食尚可，精神疲憊，查體合作，無(wú)尿儲(chǔ)留，下腹部疼痛明顯尚可忍受，但肛門墜脹感明顯，頭位評(píng)分12分。報(bào)告醫(yī)生，現(xiàn)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)胎方位后做進(jìn)一步處理。三、請(qǐng)主管醫(yī)生（XX）做四步觸診及陰道檢查確認(rèn)胎方位。四步觸診：1、檢查者兩手置于宮底部，手測(cè)宮底高度，根據(jù)其高度估計(jì)胎兒大小與妊娠周期是否相符。然后以兩手指腹相對(duì)交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，確定胎產(chǎn)式。2、確定胎產(chǎn)式后，檢查者兩手掌

4、分別置于腹部左右側(cè)，輕輕深按進(jìn)行檢查。判斷胎背及胎肢方向。3、檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清胎頭或胎臀，左右推動(dòng)確定是否銜接。4、檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)，面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。枕后位前后囟門的位置：左枕后位（LOP小囟門位于4-5點(diǎn)處，大囟門位于10-11點(diǎn)處。四、責(zé)任助產(chǎn)士（XXX）報(bào)告孕婦現(xiàn)存在的護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理問(wèn)題：1、疼痛與宮縮有關(guān)2、肛門墜脹感、分娩機(jī)轉(zhuǎn)異常與胎方位不正有關(guān)3、恐懼與子

5、宮收縮痛，缺乏活躍期相關(guān)知識(shí)，胎方位不正擔(dān)心不能順產(chǎn)有關(guān)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)產(chǎn)婦拉瑪澤呼吸2.改變體位指導(dǎo)孕婦適當(dāng)活動(dòng)3.安慰鼓勵(lì)孕婦，向孕婦介紹活躍期的相關(guān)知識(shí)。五、責(zé)任助產(chǎn)士（XX）及高責(zé)護(hù)助產(chǎn)士（XX）現(xiàn)場(chǎng)就護(hù)理措施予以演示：1、拉瑪澤呼吸。2、對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位及同側(cè)側(cè)臥位。3、分娩球的應(yīng)用：趴位及坐位的活動(dòng)方法。高責(zé)助產(chǎn)士（XX）:在觀察處理的過(guò)程中注意孕婦的的膀胱的充盈度，囑其及時(shí)有效的排空膀胱，30分鐘測(cè)胎心一次，1-2小時(shí)做陰道檢查一次，以判斷宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及早處理。護(hù)士長(zhǎng)（王娟）：高責(zé)助產(chǎn)士XX也做了相應(yīng)的補(bǔ)充，我就再次提醒護(hù)理人員在指導(dǎo)孕婦自由體位時(shí)要注意孕

6、婦的安全。六、提問(wèn)環(huán)節(jié)：子宮收縮乏力：陳鳳明回答XX補(bǔ)充活躍期延長(zhǎng)及停滯的概念：XX回答頭位評(píng)分的要素及意義：XX回答胎頭下降延緩及停滯：XX回答七、主任：產(chǎn)程中要注意觀察宮縮情況，在觀察的過(guò)程中要注意宮縮和膀胱的充盈情況，避免只聽孕婦的主觀感覺(jué)，多做?？频牟轶w進(jìn)行客觀的評(píng)估。要將今天查房的內(nèi)容靈活的運(yùn)用于臨床工作中。八、護(hù)理部主任：針對(duì)此類孕婦是否會(huì)并發(fā)其他護(hù)理問(wèn)題例如：會(huì)繼發(fā)什么樣的宮縮乏力？該如何處理？助產(chǎn)士XX回答宮縮乏力的類型分為協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩種?；卮鸩蝗嬗芍a(chǎn)士陳燕春以補(bǔ)充，但處理方法回答較混亂。王娟補(bǔ)充：協(xié)調(diào)性宮縮乏力者排除明顯的頭盆不稱的未破膜者可予以人工破膜以促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)可觀察羊水情況以了解胎兒宮內(nèi)情況。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力多發(fā)生在產(chǎn)程開始期，應(yīng)于假宮縮區(qū)分,區(qū)分的方法是應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，假宮縮在使用后宮縮會(huì)消失，不協(xié)調(diào)性宮縮乏使用后可轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性宮縮。九、院長(zhǎng):臨床工作中要加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)溝通的重要性。在工作中有不能處理的問(wèn)題要及時(shí)尋求幫助。十、護(hù)理主任總結(jié)：本次查房為教學(xué)查房，護(hù)士長(zhǎng)要把握好查房的程序，今天的查房程序整體比較混亂，希望在今后的查房要做好充分的準(zhǔn)備，將查房課題多做延伸拓展，例如此類案例孕婦除了呼吸減