CRRT的適應(yīng)范圍

1、CRRT的新技術(shù)前前 言言CRRT的臨床應(yīng)用很大程度克服的臨床應(yīng)用很大程度克服IHD的缺點的缺點衍生衍生CRRT系列技術(shù)，應(yīng)用已越來越廣泛系列技術(shù)，應(yīng)用已越來越廣泛是近年來急救醫(yī)學(xué)治療中最重要的進展之一是近年來急救醫(yī)學(xué)治療中最重要的進展之一CRRT技術(shù)有益于降低死亡率技術(shù)有益于降低死亡率提提 要要CRRT新技術(shù)的原理新技術(shù)的原理CRRT在重癥在重癥ARF中的應(yīng)用中的應(yīng)用 CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用在非腎臟疾病中的應(yīng)用 CRRT在重癥在重癥ARF中應(yīng)用中應(yīng)用ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭ARF合并腦水腫合并腦水腫ARF伴有高分解代謝伴有高分解代謝 水分迅速減少水分迅速減少 組織器官

2、血供障礙組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降血漿滲量驟然下降 血壓平穩(wěn)障礙血壓平穩(wěn)障礙 加重或誘發(fā)肺水腫加重或誘發(fā)肺水腫 生理代償機制生理代償機制 加重或誘發(fā)心衰加重或誘發(fā)心衰 血血/膜反應(yīng)膜反應(yīng) SIRS IHDIHD對血流動力學(xué)影響對血流動力學(xué)影響CRRTCRRT在重癥在重癥ARFARF中應(yīng)用中應(yīng)用（1 1）伴有心血管功能衰竭患者伴有心血管功能衰竭患者血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 連續(xù)、緩慢和等滲性去除液體和溶連續(xù)、緩慢和等滲性去除液體和溶質(zhì)質(zhì) 末稍血管阻力和心輸出量增加末稍血管阻力和心輸出量增加 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì) 低溫減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生低溫減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生 隨時調(diào)控水和溶質(zhì)的清除

3、參數(shù)隨時調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù)CRRT在重癥在重癥ARF中應(yīng)用中應(yīng)用（2）合并腦水腫患者選擇合并腦水腫患者選擇CRRT的理由的理由血漿滲量緩慢下降血漿滲量緩慢下降,防止失衡綜合征防止失衡綜合征 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定,保護腦灌注壓保護腦灌注壓CRRT在重癥在重癥ARF中應(yīng)用中應(yīng)用（3）伴有高分解代謝患者伴有高分解代謝患者IHD 控制氮質(zhì)血癥差控制氮質(zhì)血癥差 血液動力學(xué)不穩(wěn)定血液動力學(xué)不穩(wěn)定難以達到液體平衡難以達到液體平衡CRRT 安全和充分調(diào)控液體安全和充分調(diào)控液體 平衡平衡控制氮質(zhì)血癥好控制氮質(zhì)血癥好KT/V值相同值相同, CRRT比比IHD營養(yǎng)狀態(tài)好營養(yǎng)狀態(tài)好CVVH44%CVVHD

4、4%CVVHDF17%IHD16%CAVH4%CAVHD3%CAVHDF12%CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用在非腎臟疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征綜合征(SIRS) 急性呼吸窘迫綜急性呼吸窘迫綜合征合征(ARDS) 擠壓綜合征擠壓綜合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 心肺旁路心肺旁路 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性腦病肝性腦病 藥物和毒物中毒藥物和毒物中毒系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)1991年年, Accp/Sccm提出提出SIRS 機體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過機體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后度激活后, 產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)

5、產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì),最終最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征病因系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征病因感染感染(G-陰性桿菌陰性桿菌)所致占所致占50% 其它原因包括其它原因包括 急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 燒傷，多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷，多發(fā)性創(chuàng)傷 自身免疫性疾病自身免疫性疾病感染感染（細(xì)菌、病毒、真菌等）（細(xì)菌、病毒、真菌等）起動因子起動因子（內(nèi)毒素、外毒素、花生四烯酸等）（內(nèi)毒素、外毒素、花生四烯酸等）初級炎癥介質(zhì)初級炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a)體液和細(xì)胞內(nèi)鏈狀反應(yīng)體液和細(xì)胞內(nèi)鏈狀反應(yīng)二級炎癥介質(zhì)二級炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子、補體片段、前列腺素、血小板（細(xì)胞因子、補體片段

6、、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克休克MODS多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 (2)(2) 內(nèi)毒素內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等 創(chuàng)傷胰腺炎敗血癥 燒傷炎癥反炎癥反應(yīng)應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常微循環(huán)異常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介質(zhì)毒性介質(zhì)MODSBone 1998CRRT在在MODS中應(yīng)用理論中應(yīng)用理論(1)尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未

7、知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積種已知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積-自身中毒自身中毒清除毒性產(chǎn)物，機體可以維持生存清除毒性產(chǎn)物，機體可以維持生存CRRT在在MODS中應(yīng)用理論中應(yīng)用理論(2)全身性感染是由細(xì)菌或毒素引起的，機全身性感染是由細(xì)菌或毒素引起的，機體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(zhì)，參與一些可溶性炎性介質(zhì)，參與MODS的病的病理生理過程理生理過程兩者臨床狀態(tài)可用兩者臨床狀態(tài)可用“體液理論體液理論”來解釋來解釋，故推測既然全身感染與尿毒癥有諸多，故推測既然全身感染與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)對感染一定有利

8、對感染一定有利0 050501001001501502002002502500 0202040406060Non-survivorsSurvivors* P50%,合并膿毒癥合并膿毒癥70%,吸入性肺炎吸入性肺炎 90%CRRTCRRT在在ARDSARDS中的應(yīng)用中的應(yīng)用清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后改善預(yù)后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低溫低溫,氣體交換改善氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降產(chǎn)生下降補充碳酸氫鹽補充碳酸氫鹽, 減輕高碳酸血癥減輕高碳酸血癥擠壓綜合征擠壓綜合征(Crush Syndrome)(Crush Syndrome)二戰(zhàn)時二戰(zhàn)時 死亡率高達死亡率高達90%-100% 唐山

9、地震唐山地震 死亡率死亡率20%-40% 近年來近年來 死亡率死亡率50%10%CRRTCRRT治療擠壓綜合征治療擠壓綜合征(Berns)(Berns)CRRT能清除肌紅蛋白能清除肌紅蛋白 (分子量分子量17800)預(yù)防預(yù)防ARFCRRT在擠壓綜合征中的應(yīng)用在擠壓綜合征中的應(yīng)用(加拿大加拿大MONTREAL醫(yī)院醫(yī)院)CVVH(AN69)MYOGLOBULIN(血漿血漿) 92000ug/L 28600ug/L乳酸酸中毒乳酸酸中毒(Lactic (Lactic Acidosis)Acidosis)乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿咳樗嵘闪看砥鞴俚目側(cè)毖趿? ,低灌注與低灌注與休克的嚴(yán)重程度休克的嚴(yán)

10、重程度 肝臟是代謝乳酸的主要器官肝臟是代謝乳酸的主要器官 MODSMODS乳酸代謝異常乳酸代謝異常( (血乳酸血乳酸4mmol/L,4mmol/L,占占11%) 11%) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 是休克的代謝標(biāo)志是休克的代謝標(biāo)志腎上腺素受體對兒茶酚胺不敏感腎上腺素受體對兒茶酚胺不敏感乳酸鹽置換液和透析液乳酸鹽置換液和透析液對乳酸代謝的影響對乳酸代謝的影響H F 乳酸鹽輸入速率為乳酸鹽輸入速率為250-300mmol/h,可可出現(xiàn)短暫性高乳酸血癥出現(xiàn)短暫性高乳酸血癥,HCO-3生成生成丟失丟失 CVVHD 乳酸鹽輸入速度為乳酸鹽輸入速度為 30mmol/L, HCO3丟失丟失50mmol/d 乳酸

11、酸中毒及肝衰乳酸酸中毒及肝衰不宜用乳酸鹽置換液及透析液不宜用乳酸鹽置換液及透析液急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎胰蛋白酶活化胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺組織消化自身胰腺組織 胰蛋白酶進入血管床胰蛋白酶進入血管床, 作用于各種細(xì)胞作用于各種細(xì)胞, 釋放大量血管活性物質(zhì)釋放大量血管活性物質(zhì), 5-羥色胺，組織羥色胺，組織胺，激肽酶導(dǎo)致胰腺組織壞死胺，激肽酶導(dǎo)致胰腺組織壞死, 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 血管彌散性損傷血管彌散性損傷, 血管張力改變血管張力改變, 引起心引起心血管、肝和腎功能不全血管、肝和腎功能不全CRRTCRRT治療急性壞死性胰腺炎治療急性壞死性胰腺炎(Purcaru)(Purcaru)胰腺

12、炎毒性物質(zhì)未進入血液循環(huán)前胰腺炎毒性物質(zhì)未進入血液循環(huán)前, 應(yīng)用應(yīng)用CRRT 胸腔和腹腔灌注胸腔和腹腔灌注 CRRTCRRT在心肺旁路中的應(yīng)用在心肺旁路中的應(yīng)用(Journois)(Journois)凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善 炎癥反應(yīng)減輕炎癥反應(yīng)減輕 白細(xì)胞計數(shù)下降白細(xì)胞計數(shù)下降 補體活化產(chǎn)物下降補體活化產(chǎn)物下降 減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放CRRTCRRT在慢性心力衰竭中的應(yīng)用在慢性心力衰竭中的應(yīng)用對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)者對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)者 超濾與速尿相比較超濾與速尿相比較,有效血容量的有效血容量的改變更為穩(wěn)妥改變更為穩(wěn)妥 糾正其

13、它生化異常糾正其它生化異常 延長等待心臟移植時間延長等待心臟移植時間CRRTCRRT在肝性腦病中的應(yīng)用在肝性腦病中的應(yīng)用精確地控制容量精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì)清除大量炎癥介質(zhì), 改善改善SIRS 有足夠時間讓肝組織再生有足夠時間讓肝組織再生 為肝移植創(chuàng)造條件為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率提高存活率CRRTCRRT在藥物中毒中的應(yīng)用在藥物中毒中的應(yīng)用超濾液中有所有的藥物超濾液中有所有的藥物重度藥物中毒應(yīng)不失時機地選擇重度藥物中毒應(yīng)不失時機地選擇CRRT 藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)結(jié)合率呈反相關(guān)高通量濾

14、器有不同程度的吸附功能，從高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率而提高清除率CRRT在藥物中毒中的應(yīng)用在藥物中毒中的應(yīng)用(法國法國Hotel Dieu醫(yī)院醫(yī)院)Pentobarbital 過量過量?CVVHD15%IHD 8%HP 13%JiDaxi(1990)Grootendorst(1992)Ronco(1992)Tetta(1998)Citrate anticoagulant(CAC)Palsson(1999)日間進行日間進行CRRT超濾量超濾量12-24L各種治療集中在日間各種治療集中在日間夜間停止夜間停止CRRT能充分清除氮質(zhì)能充分清除氮質(zhì)為營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件為營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件濾器重復(fù)使用減輕濾器凝血濾器重復(fù)使用減輕濾器凝血增加吸附和對流清除溶質(zhì)增加吸附和對流清除溶質(zhì)減少夜間醫(yī)護工作量減少夜間醫(yī)護工作量降低費用降低費用,符合國情符合國情結(jié)語結(jié)語(1)(1) CRRTCRRT與與IHDIHD比較比較改善心血管穩(wěn)定性改善心血管穩(wěn)定性 維持腦灌注維持腦灌注 控制高分解代謝控制高分解