急性心力衰竭的診斷和治療

1、1急性心力衰竭的診斷和治療急性心力衰竭的診斷和治療2005-ESC2005-ESC指南解讀及指南解讀及AHFAHF藥物治療新進(jìn)展藥物治療新進(jìn)展2背景背景 急性心衰（AHF）是近10年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)，相繼多個(gè)AHF的注冊(cè)研究問(wèn)世，包括美國(guó)的ADHERE，OPTIMIZE-HF研究的結(jié)果，歐洲公布的EUROHF-I、 EUROHF-II研究，并在2005年推出ESC的AHF治療指南。2008年來(lái)在美國(guó)和歐洲的心虛管、急診醫(yī)學(xué)和ICU的專家龔?fù)赝扑]了一個(gè)急性AHF早期處理的實(shí)踐指南。3病因病因 先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。?急性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心功能

2、不全 急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥 右室梗死 4病因病因 高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速） 瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 重癥急性心肌炎 心包填賽 主動(dòng)脈夾層 產(chǎn)后心肌病 5病因病因非心血管因素 對(duì)治療缺少依從性 容量負(fù)荷過(guò)重 感染，特別是肺炎或敗血癥 嚴(yán)重的肺部感染 大手術(shù)后 腎功能減退 哮喘 藥物濫用 酒精濫用 嗜鉻細(xì)胞瘤 高心輸出量綜合征 敗血癥 甲狀腺危象 貧血 動(dòng)靜脈分流綜合征6 定義定義 AHF是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。AHF通常危及生命并需要緊急治療。 AHF可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安?/p>

3、知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。 7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫 肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它

4、機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。 右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。 9病理生理病理生理 急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。 心肌頓抑心肌頓抑是在較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時(shí)亦可存在。 心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。 10診斷診斷 臨床評(píng)估對(duì)末梢循環(huán)、靜脈充

5、盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。 在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當(dāng)不能從頸總靜脈評(píng)估時(shí)（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。11診斷診斷評(píng)估心室功能評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEFLVEF仍保持仍保持左室收縮功能不全左室收縮功能不全 評(píng)估錯(cuò)誤評(píng)估錯(cuò)誤 其它引起心力衰竭的原因其它引起心力衰竭的原因 診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）舒張功能舒張功能 不全不全 短暫的短暫的 收縮功能不全收縮功能不全12診斷診斷 通過(guò)肺部聽(tīng)診可以估算左心室充盈壓肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。胸片可見(jiàn)肺充血和胸腔積液，從而證實(shí)左心室充盈壓增加并對(duì)其嚴(yán)重性進(jìn)行分級(jí)

6、 心電圖（ECG） 可以確定心律，幫助確診AHF的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)心律失常?？梢悦枋龀黾毙宰笫?右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。13診斷診斷心臟超聲 對(duì)于評(píng)估心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變。評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、占位性病變。評(píng)估心輸出量、肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效胸部X 線和影像技術(shù) 評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲?。鑒別心力衰竭來(lái)源于炎癥還是肺部感染。肺CT及血管造影可確定肺病理改變和診斷大的肺栓塞。CT 或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)

7、脈夾層的診斷。 14診斷診斷- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù) 檢查 INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查 CRP檢查 D-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）Na K 尿素 血肌酐 血糖檢查 CK-MB cTnT/cTnI檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查 尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP應(yīng)考慮檢查15診斷診斷 其它研究 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后 類建議，B級(jí)證據(jù) 通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰急性心力衰竭急性心力

8、衰竭最終診斷最終診斷 診斷步驟診斷步驟確定治療確定治療緊急復(fù)蘇緊急復(fù)蘇病人痛苦或疼痛病人痛苦或疼痛動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度95% 95% 正常心率和節(jié)律正常心率和節(jié)律平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓70mmHg70mmHg足夠的前負(fù)荷足夠的前負(fù)荷 足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn)足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn) 代謝性酸中毒，代謝性酸中毒，SvO265%SvO265%器官灌注充足的表現(xiàn)器官灌注充足的表現(xiàn) 若為瀕死的若為瀕死的BLS,ALS BLS,ALS 止痛鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜增加增加FiO2FiO2確定確定CPAP IPPV CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治療起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張劑，若容量血管擴(kuò)張劑，若容量負(fù)荷過(guò)重

9、則利尿負(fù)荷過(guò)重則利尿補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體 應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷步處理后負(fù)荷 重新判斷重新判斷 YNNYYNYNNYNY需要性介入性需要性介入性檢查檢查 如如PAC PAC 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)17合并癥合并癥 感染如有指征應(yīng)用抗生素 糖尿病停止常規(guī)降糖藥的使用，使用胰島素來(lái)控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況 腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。 18吸氧吸氧- -正面影響正面影響 保證

10、SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，可預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭。類建議，C 級(jí)證據(jù) 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管 a 類建議，C級(jí)證據(jù)19吸氧吸氧- -負(fù)面影響負(fù)面影響 沒(méi)有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后 研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。 有低氧血癥的AHF的病人應(yīng)增加吸氧濃度a 類建議，C級(jí)證據(jù) 在沒(méi)有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。 20非侵入性通氣非侵入性通氣 在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP（持續(xù)鎮(zhèn)壓通氣）和NIPPV（無(wú)創(chuàng)

11、性正壓機(jī)械通氣）可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣a 類建議，A 級(jí)證據(jù) 沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能21氣管插管與機(jī)械通氣氣管插管與機(jī)械通氣 侵入性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見(jiàn)原因。 呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫22利尿劑利尿劑 指

12、征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑 并非所有的AHF都首選利尿劑，應(yīng)根據(jù)臨床分類區(qū)別對(duì)待。23正在研究中的利尿劑正在研究中的利尿劑 血管加壓素受體拮抗劑（Tolvaptan） Tolvaptan選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，特別適用于心衰合并低鈉血癥的水腫患者。 研究表明：長(zhǎng)期治療未見(jiàn)死亡率的降低，血管死亡及住院的復(fù)合終點(diǎn)無(wú)顯著性差異。24正在研究中的利尿劑正在研究中的利尿劑 腺苷受體拮抗劑：腺苷是影響腎功能的重要因素，抑制腺苷能夠延緩腎功能惡化。三期PROTECT實(shí)驗(yàn)的前期研究證實(shí)：AHF伴腎功能異常的患者經(jīng)靜脈注射30

13、0mg/天，選擇性腺苷A1受體拮抗劑Rolofylline能夠明顯改善心衰癥狀。這一新型的利尿劑可能對(duì)利尿劑抵抗患者帶來(lái)福音。25血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑的指征和劑量ACS合并AHF不宜選用硝普鈉，因?yàn)榭梢稹肮诿}竊血”大劑量的硝酸酯類與小劑量的利尿劑聯(lián)合優(yōu)于大劑量的速尿和小劑量的硝酸酯類組合。奈西利肽已獲得FDA批準(zhǔn)的用于治療急性充血性失代償性心衰，該藥對(duì)預(yù)后急腎功影響無(wú)最后定論，故推薦2線的血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開(kāi)始20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開(kāi)始1mg/h增至1

14、0mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克 0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性奈西利肽（重組N類利鈉肽）失代償性心衰急入：2g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓 26 嗎啡嗎啡 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 b 類建議，B 級(jí)證據(jù) 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。 27 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑 地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用28血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

15、（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEACE）抑制劑）抑制劑 在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用（ACE）抑制劑b類建議，C 級(jí)證據(jù) 關(guān)于病人的選擇和開(kāi)始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論 ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi) 待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。開(kāi)始后治療至少持續(xù)6周29受體阻滯劑受體阻滯劑 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾b 類建議，C級(jí)證據(jù) 在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用受體阻滯劑b 類建議，B級(jí)證據(jù) 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則應(yīng)減量30抗凝抗凝

16、急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時(shí) 有很少的證據(jù)支持在AHF時(shí)使用普通肝素或LMWH 因常伴有肝功能不全，必須仔細(xì)檢測(cè)凝血系統(tǒng) 肌酐清除低于30ml/min 為使用LMWH 的禁忌癥，或在使用LMWH 時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗a 因子的水平31正性肌力藥正性肌力藥 現(xiàn)有的資料沒(méi)有顯示正性肌力藥物能夠降低AHF的死亡率，有的甚至加重心衰。 有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥a 類建議，C 級(jí)證據(jù) 32正性肌力藥的劑量正性肌力藥的劑量 一定大劑量給藥 滴注頻率多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/

17、min2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10-20min 0.375-0.75g/kg/min10-20min 0.375-0.75g/kg/min依諾昔酮依諾昔酮 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min 左西孟旦左西孟旦 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低為，最低為0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高為最高為2g/kg/min2g/kg/min去甲腎上腺素去甲腎上腺素 否否

18、 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g/kg/min 腎上腺素腎上腺素 蘇醒時(shí)可靜注蘇醒時(shí)可靜注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵(lì)后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵(lì)33正性肌力藥正性肌力藥 左西孟旦左西孟旦 主要與肌鈣蛋白主要與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強(qiáng)收縮蛋白對(duì)鈣離結(jié)合，加強(qiáng)收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，從而增加心肌收縮力，但不增加子的敏感性，從而增加心肌收縮力，但不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。 同時(shí)促進(jìn)同時(shí)促進(jìn)ATP依賴的鉀通道的開(kāi)放，作用于血依賴的鉀通道的開(kāi)放，作用于血管平滑肌，引起血管擴(kuò)

19、張。管平滑肌，引起血管擴(kuò)張。 作用于心肌細(xì)胞，有潛在保護(hù)心肌細(xì)胞的作用作用于心肌細(xì)胞，有潛在保護(hù)心肌細(xì)胞的作用 可用于缺血性心臟病可用于缺血性心臟病34正在研究中的正性肌力藥正在研究中的正性肌力藥Israroxime 具有松弛性的正性肌力藥。 能夠減少鈉-鉀-ATP酶的活性，刺激肌漿網(wǎng)鈣ATP同功酶2（SERCA2a）對(duì)鈣的再攝取。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)可改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，不增加心肌耗氧量急心率，較少觸發(fā)心律失常。 能否成為第一個(gè)能降低心衰死亡率的正性肌力藥？35總結(jié)總結(jié) 急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過(guò)CPAP 吸氧（使SPO2達(dá)94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉使血管擴(kuò)張使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開(kāi)始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)）使用嗎啡來(lái)緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)