腦血管病的痙攣處理進(jìn)展

1、腦血管病的痙攣處理進(jìn)展浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李建華概述 腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高 中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120180/10萬，年死亡率約60120/10萬，致殘率約86.5% 腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20% 康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。 腦血管意外導(dǎo)致偏癱對患者肢體運(yùn)動功能的影響（特點(diǎn)） 粗大異常的運(yùn)動模式粗大異常的運(yùn)動模式 反射調(diào)節(jié)異常反射調(diào)節(jié)異常 平衡功能異常平衡功能異常 姿勢、步態(tài)異常姿勢、步態(tài)異常 精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退 肌張力異常肌張力異常 （最常見表現(xiàn)形式：痙攣（最常見表現(xiàn)形式：痙

2、攣 ） 肌張力異常在很多情況下是上述肢體功能異常的共肌張力異常在很多情況下是上述肢體功能異常的共同病生基礎(chǔ)。同病生基礎(chǔ)。痙攣的定義痙攣的定義a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex速度依賴性的牽張反射（肌張力）增高上肢痙攣的表現(xiàn)下肢痙攣的表現(xiàn)痙攣的處理是腦血管意

3、外臨床康復(fù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容疼痛與痙攣疼痛與痙攣互為因果 痙攣引起疼痛 疼痛刺激引起反應(yīng)性痙攣 痙攣減少血液循環(huán),代謝產(chǎn)物潴留引起疼痛 肌纖維痛多半是痙攣引起 慢性疼痛多半伴有痙攣痙 攣 的 評 估改良Ashworth評定量表等級等級標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)0 0肌張力不增加肌張力不增加, ,被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1 1肌張力稍增加肌張力稍增加, ,被動活動患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力被動活動患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+1+肌張力稍增加肌張力稍增加, ,被動活動患側(cè)肢體在前被動活動患側(cè)肢體在前1/2ROM1/2ROM中有輕微卡住的感覺中有輕微卡住的感覺,

4、 ,后后1/21/2的的ROMROM中有輕微的阻力中有輕微的阻力2 2肌張力輕度增加肌張力輕度增加, ,被動活動患側(cè)肢體在大部分被動活動患側(cè)肢體在大部分ROMROM內(nèi)均有阻力內(nèi)均有阻力, ,但仍可以活動但仍可以活動3 3肌張力中度增加肌張力中度增加, ,被動活動患側(cè)肢體在整個被動活動患側(cè)肢體在整個ROMROM均有阻力均有阻力, ,活動比較困難活動比較困難4 4肌張力高度增加肌張力高度增加, ,患側(cè)肢體僵硬患側(cè)肢體僵硬, ,阻力很大阻力很大, ,被動活動困難被動活動困難Penn痙攣頻率量表0 0分分無痙攣無痙攣1 1分分輕度痙攣輕度痙攣, ,可由刺激引起可由刺激引起2 2分分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)每小時(shí)

5、痙攣出現(xiàn)1 1次次3 3分分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)每小時(shí)痙攣出現(xiàn)11次次4 4分分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1010次次每天痙攣頻率量表每天痙攣頻率量表0 0無痙攣無痙攣1 1每天有每天有1 1次痙攣次痙攣2 2每天有每天有1-51-5次痙攣次痙攣3 3每天有每天有5-95-9痙攣痙攣4 4每天有每天有1010次以上痙攣次以上痙攣問題：腦血管意外后痙攣可以預(yù)測么？1 卒中后痙攣的預(yù)測有重要的臨床意義：可以提供我們針對特定患者預(yù)防和治療措施的依據(jù)。2 目前還沒有特定的、有效的預(yù)測指標(biāo),預(yù)測指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化還有待進(jìn)一步研究實(shí)踐；3 神經(jīng)影像學(xué)評估、NIHSS 和 Rankin Scale 評估信息可能對痙攣

6、預(yù)測有一定指導(dǎo)意義；4 就目前的臨床資料而言：早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發(fā)生痙攣的可能性就越大Wissel, Jrg, et al. Post-stroke Spasticity: Predictors of Early Development and Considerations for Therapeutic Intervention. PM&R 7.1 (2015): 60-67.Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke.

7、J Rehabil Med, 2010,42: 296-301.腦血管意外后痙攣的處理不是所有痙攣都必需處理我們需要時(shí)刻牢記痙攣處理的目標(biāo) Improvements in position： 改善姿勢 Mobility：改善運(yùn)動 Pain：緩解疼痛 Contracture prevention：預(yù)防攣縮 Ease of care are possible：便于護(hù)理處理痙攣前，我們需要清楚以下措施是否都已完成： Assess baseline status評估患者整體狀況 Determine specific goals明確處理目標(biāo) Patient and family education患者和

8、家屬教育 PT and OT role after intervention痙攣處理后的PT/OT治療計(jì)劃肌痙攣的處理順序去除誘因、牽伸技術(shù)、被動活動、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋）口服藥（肌松劑，如巴氯芬Baclofen，乙哌立松，丹曲林Dantrium等） 神經(jīng)阻滯（肉毒毒素注射治療，無水酒精神經(jīng)干阻滯）手術(shù)切斷肌肉，泵或椎管內(nèi)用藥 痙攣的物理治療 熱療 （熱是首選的物理因子） 加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解攣縮 加溫使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少 加溫減低神經(jīng)的興奮性,減少疼痛致反射性痙攣 冷療 （多在運(yùn)動損傷導(dǎo)致的反應(yīng)性肌張力增高中使用） 鎮(zhèn)痛 較少

9、疼痛感受器和神經(jīng)末梢的興奮性；門控理論而減輕疼痛；減少肌梭放電頻率；破壞膠原酶活動而消除炎癥; 按摩 牽引 夾板減少有害刺激 有害刺激增加痙攣與肌肉過度活躍 屈曲傳入反射刺激導(dǎo)致病理活動增強(qiáng) 包括：壓瘡、內(nèi)生指甲、攣縮、導(dǎo)管扭曲、尿石癥、泌尿系感染、DVT、異位骨化、排泄物干結(jié)、敗血癥、骨折等體位 不正確體位導(dǎo)致痙攣增加、ROM減少、攣縮、增加有害刺激、疼痛 ICU、急診醫(yī)院常見 護(hù)理、治療使患者功能最大化 防止：剪刀位（對側(cè)髖伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋）；迎風(fēng)位(一側(cè)屈髖外展外旋，對側(cè)相反）；蛙腿位。 輪椅體位擺放不應(yīng)忽視牽張 癱瘓肌肉短縮位攣縮；制動后蛋白合成減少萎縮；痙攣與肌肉過度活躍部分肌肉縮短

10、導(dǎo)致肌梭活躍與敏感； 早期牽張用于任何神經(jīng)疾病，對抗肌肉短縮與減少肌梭敏感性； 長期牽張有助于潛在功能恢復(fù)；3h可以改善痙攣并患者可以耐受；對主縮肌與拮抗肌隨意活動均有益；夾板或矯形器持續(xù)牽張改變反射活動減少牽張反射。Neuromuscular electric stimulation (NMES)抗痙攣?zhàn)饔每汞d攣?zhàn)饔?拮抗肌刺激的交互抑制作用 肌腱刺激的抑制作用 通過機(jī)械機(jī)制激活I(lǐng)b纖維，易化Renshaw 細(xì)胞回返抑制，增強(qiáng)感覺輸入，從而抑制肌痙攣。 根據(jù)文獻(xiàn)綜述，多數(shù)研究治療參數(shù)：The usage of NMES with a frequency between 30 and 50 H

11、z and a pulse width between 0.1 and 0.5 ms for 30 minutes, 5 times per week for 3 to 4 weeks were associated with successful resultsSbruzzi, Graciele, and Rodrigo Della Ma Plentz. Effects of Electrical Stimulation in Spastic Muscles After Stroke. Stroke 46 (2015): 00-00.按摩的解痙作用 按摩源于中國,西化后的按摩理論不同于中國

12、按撫的鎮(zhèn)靜作用 低頻震顫的松弛作用 慢牽引的松弛作用 深按壓的門控作用 長時(shí)間牽引的蠕變效果痙攣的藥物治療藥物藥物起始量起始量最高量最高量維持量天維持量天兒童最高量兒童最高量硝苯呋海因硝苯呋海因25100*43kg巴氯芬巴氯芬5*380*43060替扎尼定替扎尼定5*436*23安定安定5或22600.8kg氯氮卓氯氮卓5*25*4酮唑卓酮唑卓10*33060*13氯硝安定氯硝安定0.53吡咯酮酰胺吡咯酮酰胺50kg氯柳雙胺氯柳雙胺45kg*3氯壓定氯壓定0.05*20.1*4*24塞庚啶塞庚啶436*30.5kg巴氯芬(鞘內(nèi))巴氯芬(鞘內(nèi)) 25ug501000ug痙攣的肉毒毒素注射治療Bo

13、tulinum Toxin Type A (BOTOX): History of Development19441920s1895Botulinum toxin type A first isolatedDr. Schantz begins investigationC. botulinum identifiedDr. Scott initiates first therapeutic testing in humans19781989FDA approval of BOTOX肉毒毒素肌肉化學(xué)性去神經(jīng)支配效應(yīng)肉毒毒素肌肉化學(xué)性去神經(jīng)支配效應(yīng) 乙酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，從而阻斷了有效性神乙

14、酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，從而阻斷了有效性神經(jīng)經(jīng)- -肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，臨床則表肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，臨床則表現(xiàn)為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉現(xiàn)為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉“化學(xué)性去神經(jīng)支配化學(xué)性去神經(jīng)支配（chemodenervationchemodenervation）”三種制劑的潛伏期、最大作用、持續(xù)時(shí)間均無顯著性差異。三種制劑的潛伏期、最大作用、持續(xù)時(shí)間均無顯著性差異。國產(chǎn)藥需要較高的劑量才能達(dá)到進(jìn)口藥物的作用。國產(chǎn)藥需要較高的劑量才能達(dá)到進(jìn)口藥物的作用?？祻?fù)醫(yī)生應(yīng)考慮的問題 降低痙攣后是否恢復(fù)功能，特別是局部的肌痙攣處理，肉毒素注射是首選 是否減

15、輕癥狀，如減輕疼痛可以提高佩帶矯形具的耐力，減輕內(nèi)收肌痙攣可以減少尿失禁？ 是否改善外觀，給患者帶來自信和自尊？ 是否減輕了護(hù)理人員的工作量？ 治療后是否影響到其他正常肌群工作？ 是否能夠達(dá)到患者的期望值（10年患者？）（1 1）動態(tài)畸形）動態(tài)畸形肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙；肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙；（2 2）靜態(tài)畸形）靜態(tài)畸形-肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形；致的骨關(guān)節(jié)畸形；（3 3）診斷性利多卡因注射（）診斷性利多卡因注射（1-2ml/1-2ml/注射點(diǎn)，注射點(diǎn)， 10ml10ml）；）；痙攣引起畸形的判斷：痙攣引起畸形的判斷：

16、操作技術(shù) 注射部位的確定注射部位的確定 注射過程注射過程 治療劑量治療劑量 稀釋度稀釋度注射部位確定技術(shù)注射部位確定技術(shù) 注射部位治療的技術(shù)關(guān)鍵是確定靶肌肉 ,并準(zhǔn)確地將藥物注射入靶肌肉。 通常采用 EMG技術(shù)或電刺激技術(shù)或超聲引導(dǎo)技術(shù)。靶肌肉的確定：電刺激定位技術(shù)靶肌肉的確定：電刺激定位技術(shù) 空心肌電針插入靶肌 選擇電刺激參數(shù)：脈沖方波電流、波寬（0.05-0.1ms）、頻率0.5-3HZ，電流強(qiáng)度0.5-1.0mA； 找到目標(biāo)點(diǎn)后減少刺激強(qiáng)度，以便最小的刺激強(qiáng)度引起最大的抽搐，最終的靶刺激強(qiáng)度為0.5-1.0mA； ES與EMG的區(qū)別是：前者是給予刺激信號觀察特定的收縮反應(yīng)，后者是引導(dǎo)出特

17、定的動作電位；操作設(shè)備注射過程注射過程 注射過程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接穿刺，確定針尖位于靶肌肉內(nèi)(EMG技術(shù)或 電刺激技術(shù) ) ，回抽確定針尖不在血管內(nèi)， 推注藥物。注射時(shí)應(yīng)該避免注射入血管 、 皮下組織 、 脂肪 、筋膜等 。 注射針尖與肌肉接頭最密集區(qū)域的距離將影響其擴(kuò)散的范圍 注射部位最好在運(yùn)動終板密集區(qū) 肉毒素引導(dǎo)性注射技術(shù)、徒手定位、電刺激定位、肌電圖定位、超聲定位 絕緣針在電刺激引導(dǎo)下的注射效果好于解剖及運(yùn)動點(diǎn)定位。 注注 射射 后后 的的 康康 復(fù)復(fù) 訓(xùn)訓(xùn) 練練 肉毒素注射的根本目的：通過降低痙攣肌肉張力，為運(yùn)動肢肉毒素注射的根本目的：通過降低痙攣肌肉張力，為運(yùn)動肢體功

18、能恢復(fù)創(chuàng)造條件，康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)藥物吸收和內(nèi)化體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)藥物吸收和內(nèi)化（internalization)internalization) 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是增強(qiáng)肌肉痙攣治療效果的重要措施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是增強(qiáng)肌肉痙攣治療效果的重要措施 ，包括，包括肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練 ，牽伸訓(xùn)練，牽伸訓(xùn)練 、其他、其他 神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練 、步態(tài)訓(xùn)、步態(tài)訓(xùn)練等練等 牽伸性夾板或矯形器或局部注射后強(qiáng)化電刺激可以增強(qiáng)痙攣牽伸性夾板或矯形器或局部注射后強(qiáng)化電刺激可以增強(qiáng)痙攣的治療作用的治療作用問題問題:何種注射引導(dǎo)注射方式更加有效何種注射引導(dǎo)注射方式更加有效?肌電圖肌電圖 vs 電刺激電刺激 v

19、s 超聲超聲Ultrasonography US vs Electrical Stimulation ES vs ElectromyogramEMG)就目前文獻(xiàn)報(bào)道：1 痙攣處理使用電刺激和超聲引導(dǎo)；肌張力（dystonia）異常使用肌電圖引導(dǎo);2 至于那以一種引導(dǎo)方式更加優(yōu)越目前沒有定論；3 就目前研究報(bào)道比較分析而言， 處理成人卒中后下肢馬蹄內(nèi)翻足，超聲引導(dǎo)比電刺激更加優(yōu)越；思考：肉毒毒素治療介入時(shí)間？早期介入？抑或等思考：肉毒毒素治療介入時(shí)間？早期介入？抑或等到患者出現(xiàn)明顯痙攣？到患者出現(xiàn)明顯痙攣？早期肉毒毒素干預(yù)對腦卒中患者步態(tài)和生活質(zhì)量的影響早期肉毒毒素干預(yù)對腦卒中患者步態(tài)和生活質(zhì)量

20、的影響 2013年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（2013KYB163）我們的研究 痙攣是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致步行困難、疼痛和肢體不適. 痙攣的發(fā)生有一定的規(guī)律和預(yù)測指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發(fā)生痙攣的可能性就越大1. 痙攣可阻礙患者功能恢復(fù)的進(jìn)程。 我們假設(shè)，早期對痙攣發(fā)生可能性較高的患者提前用相對較小劑量肉毒毒素處理，有可能阻止痙攣的發(fā)生，為患者早期肢體功能康復(fù)提供寶貴的時(shí)間窗，強(qiáng)化運(yùn)動恢復(fù)?；颊哌\(yùn)動能力的提高可以進(jìn)一步阻止痙攣的發(fā)生。研究理論基礎(chǔ)1. Time-course and determinants of spa

21、sticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil Med, 2010,42: 296-301.3/21/2022臨床試驗(yàn)注冊信息研究方法 入選標(biāo)準(zhǔn)： 1.年齡80歲； 2.病程25分； 4.患側(cè)下肢運(yùn)動積分（lower extremity motricity index，LEMI）25分； 7.未口服抗痙攣藥物； 8簽署知情同意書。 選取2012年1月至2013年6月我院康復(fù)科收治病符合上述標(biāo)準(zhǔn)的早期腦卒中患者23例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中治療組11例，對照組12例。兩組患者一般資料組別組

22、別例數(shù)例數(shù)性別性別年齡年齡（歲，（歲，xs）病程病程（d，xs）男女治療組1174551224.212.2對照組1284581423.217.2組別組別例數(shù)例數(shù)病變性質(zhì)（例）病變性質(zhì)（例）MBI（分，（分，xs）LEMI評分（分，評分（分，xs）腦梗死腦出血治療組116532.15.35.521.70對照組127530.14.15.831.19 1.兩組患者均接受8周的常規(guī)康復(fù)治療，每日一次，每次30min，每周五次； 2.治療組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加A型肉毒毒素注射治療（美國Allergan公司，產(chǎn)品名保妥適）。在電刺激引導(dǎo)下與患側(cè)小腿注射肉毒毒素，其中腓腸肌內(nèi)外側(cè)各選2個點(diǎn)各注射2

23、5U，比目魚肌選2個點(diǎn)各注射25U，脛后肌選1個點(diǎn)注射50U；【總劑量200單位】 3. 對照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療；治療方法 兩組患者均于治療前和治療后8周時(shí)（治療后）采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表（ Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良的Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale,mas)和MBI評分評定患者運(yùn)動功能、肌張力和日常生活活動能力； 治療后采用Gaitwatch步態(tài)分析（步長、步頻、步速）和6min步行距離（six-minute walking distance,6MWD)進(jìn)行評定。評定標(biāo)準(zhǔn)表面肌電圖（sEMG)評

24、估小腿三頭肌肌張力 治療后，2組患者的FMA評分、MBI評分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）； 治療組治療后FMA評分、MBI評分、Gaitwatch步態(tài)分析以及6MWD與對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）； 治療后，治療組肌張力MAS評級與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P95%95%）運(yùn)動點(diǎn)或神經(jīng)干）運(yùn)動點(diǎn)或神經(jīng)干注射。注射。 患者的經(jīng)濟(jì)承受能力患者的經(jīng)濟(jì)承受能力 （無水酒精處理的考慮因素之一）（無水酒精處理的考慮因素之一）電刺激引導(dǎo)脛神經(jīng)運(yùn)動支無水酒精注射 我們的經(jīng)驗(yàn)：1 脛神經(jīng)運(yùn)動支無感覺成份，無注射后疼痛后遺癥（優(yōu)于脛神經(jīng)干無水酒精注射)；2 緩解小

25、腿三頭肌和脛后肌痙攣（內(nèi)翻跖屈）效果堪比肉毒毒素；3 經(jīng)濟(jì)，便捷；脛 神 經(jīng) 運(yùn) 動 支 定 位Jang, Sung Ho, et al. Alcohol neurolysis of tibial nerve motor branches to the gastrocnemius muscle to treat ankle spasticity in patients with hemiplegic stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation 85.3 (2004): 506-508.1 以腓骨頭水平位劃一直線，和腘窩中線相

26、交；2 以此交點(diǎn)向頭端移動1cm，再以此點(diǎn)向兩邊各旁開1cm，得到兩點(diǎn)即注射點(diǎn)；3 從此注射點(diǎn)進(jìn)針，電刺激引導(dǎo)，尋找運(yùn)動支最佳注射點(diǎn)關(guān)于肉毒毒素注射后免疫抵抗關(guān)于肉毒毒素注射后免疫抵抗短期內(nèi)反復(fù)注射可能產(chǎn)生短期內(nèi)反復(fù)注射可能產(chǎn)生BTX-ABTX-A抗體，可能與抗體，可能與BTX-ABTX-A的重鏈包含有免疫系的重鏈包含有免疫系統(tǒng)可識別的抗原決定基有關(guān)統(tǒng)可識別的抗原決定基有關(guān)利用前額抗體實(shí)驗(yàn)（利用前額抗體實(shí)驗(yàn)（FIATFIAT），對可疑有免疫抵抗或抗體產(chǎn)生的病人進(jìn)行），對可疑有免疫抵抗或抗體產(chǎn)生的病人進(jìn)行測試：測試：15-2015-20單位單位BOTOXBOTOX在鄒眉肌注射在鄒眉肌注射2 2點(diǎn)，該肌在點(diǎn)，該肌在2 2周內(nèi)不能活動，則認(rèn)周內(nèi)不能活動，則認(rèn)為無免疫抵抗或抗體產(chǎn)生為無免疫抵抗或抗體產(chǎn)生建議：建議：（1 1）用最小可能