川崎病診治新進(jìn)展（課堂PPT）

1、1 川崎病診治新進(jìn)展川崎病診治新進(jìn)展2概述概述 川崎病（川崎?。↘awasaki Disease, KD）是一）是一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。綜合征。3 該病于該病于1967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作醫(yī)生川崎富作醫(yī)生) 用日文首先報(bào)道用日文首先報(bào)道(1974年用英文首次年用英文首次報(bào)告了報(bào)告了50個(gè)病例個(gè)病例)，因此國(guó)際上稱之為川崎病。，因此國(guó)際上稱之為川崎病。概述概述 Kawasaki T et al. Febrile o

2、culo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)4 自首次報(bào)告自首次報(bào)告30余年來(lái)世界各地均有報(bào)道，目余年來(lái)世界各地均有報(bào)道，目前已是前已是5歲以下幼兒常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病之一。由歲以下幼兒常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病之一。由于其最危險(xiǎn)病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)于其最危險(xiǎn)病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見(jiàn)的疾病。濕熱成為

3、兒童獲得性心臟病中最常見(jiàn)的疾病。概述概述5流行病學(xué)流行病學(xué) KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資料顯示，以近資料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，KD在不在不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)香港地區(qū)，中國(guó)大陸和韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)香港地區(qū)，中國(guó)大陸和歐美國(guó)家缺少全國(guó)性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情歐美國(guó)家缺少全國(guó)性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報(bào)道均顯示況不盡相同。但幾乎所有報(bào)道均顯示KD發(fā)病率呈逐發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。年上升

4、趨勢(shì)。6日本日本(2007)(2007)：184.6/100,100184.6/100,100韓國(guó)韓國(guó)(2000-04):73.7-95.5/100,100(2000-04):73.7-95.5/100,100臺(tái)灣臺(tái)灣:69/100,100:69/100,100香港香港(2007):53/100,100(2007):53/100,100上海上海(2002):(2002):16.2-36.8/100,00016.2-36.8/100,000北京北京(2000-04) :(2000-04) :40.9-55.1/100,00040.9-55.1/100,000美國(guó)美國(guó)( (白人白人):9.1/10

5、0,100):9.1/100,100重慶重慶:?:?流行病學(xué)：流行病學(xué)：各國(guó)家地區(qū)發(fā)病率情況各國(guó)家地區(qū)發(fā)病率情況 7病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制1. 目前并不清楚目前并不清楚2. 可能與以下一些因素相關(guān)可能與以下一些因素相關(guān): a. 感染感染:各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。 b. 免疫激活及細(xì)胞因子免疫激活及細(xì)胞因子:介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功引起細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障

6、礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs) 表達(dá)異常等，表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。造成血管壁損傷。 c. 遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)檫z傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率，雙胎發(fā)病率13% 。8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性起病急性起病 好發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于嬰幼兒，53939 熱程熱程10-1410-14天天. .至少至少55天天 少數(shù)病人少數(shù)病人3 3周或周或1010天天 可有體溫退后可有體溫退后1-21-2天復(fù)升天復(fù)升, ,或或3 3次反復(fù)次反復(fù). .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（

7、一）發(fā)熱（一）發(fā)熱11 89-100%患者患者,急性期發(fā)熱后急性期發(fā)熱后24-48小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。 無(wú)水腫及分泌物。無(wú)水腫及分泌物。 1-2周消退，自限性。周消退，自限性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）（二）眼結(jié)膜炎眼結(jié)膜炎12 13 發(fā)病后發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)小時(shí)出現(xiàn) 持續(xù)持續(xù)9-12天天 與眼充血時(shí)間相近與眼充血時(shí)間相近 草莓舌草莓舌 口唇黏膜及皮膚交界處皸裂口唇黏膜及皮膚交界處皸裂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）（三）口腔黏膜病變口腔黏膜病變14 15 急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫恢復(fù)期：指趾端脫屑恢復(fù)期：

8、指趾端脫屑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（四）（四）四肢變化四肢變化16急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫17恢復(fù)期：指趾端脫屑恢復(fù)期：指趾端脫屑18 發(fā)熱后數(shù)天發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn)于手足硬腫周期出現(xiàn) 多形性紅色皮疹多形性紅色皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。 全身性分布全身性分布 持續(xù)持續(xù)5-7天天 卡介苗接種處紅斑硬結(jié)卡介苗接種處紅斑硬結(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（五）（五）多形性皮疹多形性皮疹19 多形性紅色皮疹多形性紅色皮疹20 卡介苗接種卡介苗接種處紅

9、斑硬結(jié)處紅斑硬結(jié)21 70%病人發(fā)生，發(fā)病后病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)持續(xù)約天出現(xiàn)持續(xù)約10天天 頸淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上以上 多單側(cè)發(fā)生多單側(cè)發(fā)生 非化膿性，觸痛不明顯非化膿性，觸痛不明顯 偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎腮腺炎”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（六）頸部（六）頸部淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大22 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng):1/3-1/4:1/3-1/4急性期急性期 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng):1/3:1/3急性期急性期 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng):1/3:1/3急性期及亞急性期急性期及亞急性期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%:15%急性期急性期 心血管系統(tǒng)：心

10、血管系統(tǒng)：1/21/2急性期及亞急性期急性期及亞急性期其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)多器官侵犯多器官侵犯 23 腹痛、腹瀉，偶有惡心腹痛、腹瀉，偶有惡心 肝細(xì)胞侵犯：肝細(xì)胞侵犯：10-20% 輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高 膽囊腫痛：膽囊腫痛：10%其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)（一）（一）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)24 蛋白尿蛋白尿 非特異性尿道炎非特異性尿道炎 無(wú)菌性膿尿無(wú)菌性膿尿其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)（二）（二）泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)25 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)（三）（三）骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)（四）（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)菌性腦膜

11、炎，主要通過(guò)腦脊液診斷無(wú)菌性腦膜炎，主要通過(guò)腦脊液診斷26 心肌炎：心肌炎：3mm3mm；5 5歲以上兒歲以上兒 童，冠脈內(nèi)徑童，冠脈內(nèi)徑4mm4mm 任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的1.51.5倍以上倍以上 冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)明顯不規(guī)則冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)明顯不規(guī)則34 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) ）：）： 有文獻(xiàn)表明，兒童體表面積與冠脈內(nèi)徑高度正相關(guān)，有文獻(xiàn)表明，兒童體表面積與冠脈內(nèi)徑高度正相關(guān)，用體表面積對(duì)冠脈內(nèi)徑測(cè)值進(jìn)行校正后，評(píng)價(jià)冠脈擴(kuò)張用體表面積對(duì)冠脈內(nèi)徑測(cè)值進(jìn)行校正后，評(píng)價(jià)冠脈擴(kuò)張更可靠。更可靠。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議采

12、用Zorzi建立的方法，將同一建立的方法，將同一體表面積冠脈測(cè)值超過(guò)均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差定為體表面積冠脈測(cè)值超過(guò)均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差定為z值，即超過(guò)值，即超過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差z值為值為1，任何年齡，任何年齡z值值25則視為冠脈擴(kuò)張。則視為冠脈擴(kuò)張。35 Adapted From: Snider, Serwer, Ritter. Echocardiography in Pediatric Heart Disease.冠脈管壁回聲增強(qiáng)及擴(kuò)張冠脈管壁回聲增強(qiáng)及擴(kuò)張36 冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈瘤：小動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑小動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑4mm4mm。中等動(dòng)脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑中等動(dòng)脈瘤：冠脈管

13、腔內(nèi)徑4mm4mm且且8mm8mm，5 5 歲歲發(fā)病的兒童，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi)發(fā)病的兒童，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi) 徑的徑的1.51.54 4倍。倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑8mm8mm，5 5歲的兒歲的兒 童，管腔內(nèi)徑童，管腔內(nèi)徑 正常冠脈內(nèi)徑的正常冠脈內(nèi)徑的4 4倍。倍。37冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘤38KD并發(fā)冠脈損害的高危評(píng)分指標(biāo)：并發(fā)冠脈損害的高危評(píng)分指標(biāo)： a. 血鈉血鈉133mmolL(2分分)； b. AST100IUL(2分分)； c. 血中性粒細(xì)胞分類(lèi)血中性粒細(xì)胞分類(lèi)80(2分分)； d. IVIG開(kāi)始治療時(shí)間在病程開(kāi)始治療時(shí)間在病程4d內(nèi)內(nèi)(2

14、分分) e. CRP100mgL(1分分)； f. 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)30010 L(1分分)； g. 年齡年齡1歲歲(1分分)。 總積分為總積分為11，如果綜合評(píng)估積分在，如果綜合評(píng)估積分在7分以上，則為分以上，則為KD并并發(fā)冠脈損害的高危人群。發(fā)冠脈損害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006，113：2606-261239注：注：6個(gè)主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的個(gè)主癥狀中，含發(fā)熱

15、在內(nèi)的5條即可確診條即可確診;或具四個(gè)或具四個(gè) 主癥狀但超聲心動(dòng)圖或心血管造影顯示冠狀動(dòng)脈病主癥狀但超聲心動(dòng)圖或心血管造影顯示冠狀動(dòng)脈病 變者也可診斷變者也可診斷KD。 發(fā)熱發(fā)熱5 5天以上天以上 結(jié)膜充血結(jié)膜充血 口腔黏膜變化口腔黏膜變化 四肢變化四肢變化 多形性皮疹多形性皮疹 頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （日本（日本2002年修訂的第年修訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)）版診斷標(biāo)準(zhǔn)）40 診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需除外類(lèi)似表現(xiàn)的其他疾?。翰《靖腥境忸?lèi)似表現(xiàn)的其他疾?。翰《靖腥?麻疹、腺病麻疹、腺病毒、腸道病毒、毒、腸道病毒、EB病毒病

16、毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細(xì)菌性淋巴結(jié)樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細(xì)菌性淋巴結(jié)炎；藥物過(guò)敏反應(yīng)；炎；藥物過(guò)敏反應(yīng)；StevensJonhson綜合征；綜合征；幼年性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體?。还^(guò)敏幼年性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體病；汞過(guò)敏反應(yīng)反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病紅皮水腫性多神經(jīng)病)。41不完全川崎病的診斷不完全川崎病的診斷 該類(lèi)患兒的臨床特征少于典型該類(lèi)患兒的臨床特征少于典型KD患兒，并非患患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用兒表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用“不完全不完全(incomplete)” KD比比“不典型不典型(atypical)”K

17、D更為確切。更為確切。Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好。冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好。42 患兒具有發(fā)熱患兒具有發(fā)熱5 d，但是在其他，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具項(xiàng)臨床特征中僅具 有有2項(xiàng)或項(xiàng)或3項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。

18、不完全不完全KD的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75 ，結(jié)膜變化，結(jié)膜變化 75，四肢末端改變，四肢末端改變70 ，口唇變化，口唇變化65 ，皮疹，皮疹50 ， 頸頸 部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35。因此不完全。因此不完全KD中，以發(fā)中，以發(fā) 熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見(jiàn)，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見(jiàn)。熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見(jiàn)，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見(jiàn)。不完全川崎病的診斷不完全川崎病的診斷43不完全不完全KD疑似患兒評(píng)估診斷步驟及評(píng)估疑似患兒評(píng)估診斷步驟及評(píng)估（2004年美國(guó)心臟病學(xué)）；年美國(guó)心臟病學(xué)）；黃敏等，實(shí)用兒科臨床雜志第黃敏等，實(shí)用兒科臨床雜志第23卷第卷第

19、1期期（2008年年1月），中文版月），中文版不完全川崎病的診斷不完全川崎病的診斷44發(fā)熱發(fā)熱5 5天以上，另有天以上，另有2-32-3條主征條主征評(píng)價(jià)患者臨床特征評(píng)價(jià)患者臨床特征符合符合KD不符合不符合KDKD可能性小可能性小繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hrCRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hr逐日隨訪逐日隨訪繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱2天天發(fā)熱消退發(fā)熱消退未出現(xiàn)蛻皮未出現(xiàn)蛻皮典型蛻皮典型蛻皮不必隨訪不必隨訪超聲檢查超聲檢查實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合3條條實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合 3條條超聲檢查超聲檢查

20、IVIG治療并做超聲治療并做超聲超聲（）超聲（）超聲（）超聲（）IVIG治療治療持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱發(fā)熱消退發(fā)熱消退重復(fù)超聲請(qǐng)專家會(huì)診重復(fù)超聲請(qǐng)專家會(huì)診KD可能性小可能性小45治療治療 盡管對(duì)某些治療原理仍不十分清楚，盡管對(duì)某些治療原理仍不十分清楚， 但臨床試驗(yàn)已經(jīng)建立有效治療方法。但臨床試驗(yàn)已經(jīng)建立有效治療方法。 急性期治療目的急性期治療目的: : 控制全身非特異控制全身非特異 性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成 及血栓阻塞。及血栓阻塞。46一、一、水楊酸類(lèi)水楊酸類(lèi) 急性期使用較大劑量阿司匹林急性期使用較大劑量阿司匹林: 30-50mg/kg/天，分天，分3次口服（日本

21、）次口服（日本） 50-100mg/kg/天，分天，分4次口服（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）次口服（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)） 熱退后熱退后36-48小時(shí)使用小劑量阿司匹林小時(shí)使用小劑量阿司匹林(3-5 mg/kg /天天) 如冠脈正常則使用如冠脈正常則使用6-8周；如有冠脈損害者周；如有冠脈損害者需服至冠狀動(dòng)脈需服至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)在內(nèi)徑恢復(fù)在3 mm以下以下。 30-50mg/kg/天，分天，分2-3次口服，熱退后次口服，熱退后3天逐漸減量，天逐漸減量，約兩周減量至約兩周減量至3-5mg/kg，維持，維持6-8周。（兒科學(xué)周。（兒科學(xué)6版）版）治療治療47二、靜脈注射免疫球蛋白二、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療

22、治療48 阿司匹林阿司匹林 IVIG (n45) (n40) 冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張 (心臟超聲心臟超聲) 38)發(fā)生率：約為發(fā)生率：約為10-20%原因：基因多態(tài)性；原因：基因多態(tài)性； 川崎綜合征，可能和川崎病有區(qū)別；川崎綜合征，可能和川崎病有區(qū)別； 執(zhí)行執(zhí)行IVIG的差異的差異 54靜脈丙球抵抗的治療靜脈丙球抵抗的治療n 單次或重復(fù)單次或重復(fù)IVIGn大劑量大劑量IVIG并加用甲潑尼龍并加用甲潑尼龍n環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺n甲氨喋呤甲氨喋呤n環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素An血漿置換血漿置換55 在在KD的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用仍是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用仍是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題。的話題。 早期早

23、期Kato等人的研究認(rèn)為，單用潑尼松口服可促進(jìn)冠狀等人的研究認(rèn)為，單用潑尼松口服可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生（動(dòng)脈瘤的發(fā)生（1979）。也有作者認(rèn)為，在阿司匹林或）。也有作者認(rèn)為，在阿司匹林或IVIG應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用潑尼松治療，可使發(fā)熱時(shí)間縮短、冠脈應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用潑尼松治療，可使發(fā)熱時(shí)間縮短、冠脈擴(kuò)張發(fā)生率降低（擴(kuò)張發(fā)生率降低（1982，1999）。）。 但但Sundel等人報(bào)道，患者在接受等人報(bào)道，患者在接受IVIG和阿司匹林治療的和阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加或不加靜脈甲潑尼龍基礎(chǔ)上加或不加靜脈甲潑尼龍(30 mgkg)對(duì)冠狀動(dòng)脈結(jié)局的對(duì)冠狀動(dòng)脈結(jié)局的影響無(wú)明顯不同（影響無(wú)明顯不同（2003）。

24、）。三、糖皮質(zhì)激素三、糖皮質(zhì)激素治療治療56 多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)， 所有病人均接受常規(guī)治療所有病人均接受常規(guī)治療 單次甲強(qiáng)龍單次甲強(qiáng)龍(30 mg/kg)或安慰劑或安慰劑ivNewburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007;356:663-75治療糖皮質(zhì)激素療效重要報(bào)道：治療糖皮質(zhì)激素療效重要報(bào)道：57 Neuberger J et

25、al. N Engl J Med 2007;356:663-675Percentages of Patients with Coronary Abnormalities冠狀動(dòng)脈異常病人百分比冠狀動(dòng)脈異常病人百分比58 Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675隨機(jī)檢測(cè)第隨機(jī)檢測(cè)第1周和第周和第5周病人冠狀動(dòng)脈情況：周病人冠狀動(dòng)脈情況：59 從目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，使用糖皮質(zhì)激素可一從目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，使用糖皮質(zhì)激素可一定程度縮短住院時(shí)間，降低某些炎性因子的表達(dá)，定程度縮短住院時(shí)間，降低某些炎性因子的表達(dá)，但尚缺乏足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素對(duì)冠狀

26、動(dòng)脈的結(jié)但尚缺乏足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素對(duì)冠狀動(dòng)脈的結(jié)局有積極影響。局有積極影響。 目前比較一致的觀點(diǎn)是其一般不作為治療目前比較一致的觀點(diǎn)是其一般不作為治療KD的的首選藥物，適用于首選藥物，適用于KD并發(fā)嚴(yán)重的心臟炎伴心功能并發(fā)嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全或?qū)Σ蝗驅(qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者。治療不反應(yīng)且病情難以控制者。60 KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的高峰期約在病程并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)出院發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。 中等以上的冠脈瘤

27、消退時(shí)間常以年為單位，在中等以上的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位，在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。 隨訪隨訪因此正確的因此正確的KD隨訪策略非常重要。隨訪策略非常重要。61 參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的KD隨訪指南，建議隨訪指南，建議KD隨訪策略如下：隨訪策略如下： (1)在病程中無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性期冠狀動(dòng)脈在病程中無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性期冠狀動(dòng)脈僅呈短暫性擴(kuò)張者，出院后口服阿司匹林僅呈短暫性擴(kuò)張者，出院后口服阿司匹林3-

28、5mg(kgd)，8周后可停用阿司匹林，無(wú)需限制日?；钪芎罂赏Ｓ冒⑺酒チ?，無(wú)需限制日常活動(dòng)。發(fā)病后動(dòng)。發(fā)病后4周、周、8周、周、6個(gè)月、個(gè)月、1年和年和5年，隨診體年，隨診體檢、復(fù)查檢、復(fù)查2-DE和和ECG。最后。最后1次隨訪時(shí)建議加做次隨訪時(shí)建議加做負(fù)荷負(fù)荷ECG檢查。檢查。隨訪隨訪62 (2)小到中等冠脈瘤：每天應(yīng)口服阿司匹林小到中等冠脈瘤：每天應(yīng)口服阿司匹林3-5mgkg治療，直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后治療，直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1-2年。年。1年內(nèi)隨訪內(nèi)容和時(shí)間同無(wú)冠脈擴(kuò)張和短暫擴(kuò)張類(lèi)型。年內(nèi)隨訪內(nèi)容和時(shí)間同無(wú)冠脈擴(kuò)張和短暫擴(kuò)張類(lèi)型。1年年內(nèi)冠脈瘤如能夠消

29、退，之后每年復(fù)查內(nèi)冠脈瘤如能夠消退，之后每年復(fù)查2-DE和和ECG至升入至升入初中。如果心臟負(fù)荷試驗(yàn)提示心肌缺血或初中。如果心臟負(fù)荷試驗(yàn)提示心肌缺血或2-DE提示冠狀提示冠狀動(dòng)脈狹窄，建議做冠脈造影檢查。此后每隔動(dòng)脈狹窄，建議做冠脈造影檢查。此后每隔4-5年進(jìn)行年進(jìn)行1次次包括負(fù)荷包括負(fù)荷ECG在內(nèi)的隨訪，直至升入大學(xué)。對(duì)于殘留冠脈在內(nèi)的隨訪，直至升入大學(xué)。對(duì)于殘留冠脈瘤即冠脈瘤發(fā)病瘤即冠脈瘤發(fā)病1年后仍不消退者，升入初中后建議每年后仍不消退者，升入初中后建議每2-5年行年行1次負(fù)荷次負(fù)荷ECG，并持續(xù)服用阿司匹林或其他抗血小板，并持續(xù)服用阿司匹林或其他抗血小板藥物治療。該類(lèi)患兒病程第藥物治療。該類(lèi)患兒病程第8周后不應(yīng)限制日?；顒?dòng)，根周后不應(yīng)限制日?；顒?dòng)，根據(jù)負(fù)荷