食品流通許可證延續(xù)申請書模板

1、延續(xù)食品流通許可證材料目錄序 號目 錄頁 碼1食品流通許可申請書；2從業(yè)人員健康檢查合格證明；3原食品流通許可證核準(zhǔn)項目未作改變的說明（包括名稱、經(jīng)營場所、負(fù)責(zé)人、許可圍）；4經(jīng)營場所的布局、衛(wèi)生設(shè)施未作改變說明；5對食品藥品監(jiān)督管理機(jī)關(guān)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改的情況說明；6食品流通許可證正、副本；7食品經(jīng)營安全承諾書。NO： 食品流通許可延續(xù)申請書許可證編號： 名稱（蓋章）： 聯(lián) 系 電 話： 敬 告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證

2、件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的容。如有疑問，請咨詢相關(guān)工作人員。一、 登 記 事 項 情 況登記事項名稱登記事項現(xiàn)狀名 稱：與登記一致。與登記不一致?，F(xiàn)狀是：經(jīng)營場所：與登記一致。與登記不一致?，F(xiàn)狀是：法人（負(fù)責(zé)人）：與登記一致。與登記不一致?，F(xiàn)狀是：食品安全專業(yè)技術(shù)人員和管理人員與登記一致。與登記不一致?，F(xiàn)狀是：開戶銀行名稱：二、經(jīng) 營 情 況登記事項名稱登記事項

3、現(xiàn)狀經(jīng)營情 況：1、有無從事未經(jīng)登記的許可經(jīng)營項目：與登記一致。與登記不一致?，F(xiàn)狀是：2、有無違反食品安全法或其他食品安全法律法規(guī)行為：有。無。本單位（本人）承諾，申請延續(xù)許可所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：  指定代表或委托代理人簽字：    年 月 日  年 月 日指 定（委 托）書茲指定（委托） （代表或代理人）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理   （名稱）的食品流通延續(xù)許可申請的相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫

4、錯誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年  月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定： 移動：    （指定代表或委托代理人明復(fù)印件粘貼處）    指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日  注 ：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)容自行填寫。 核發(fā)食品流通許可證延續(xù)情況登記表 發(fā)證人員簽字 發(fā)證日期年 月日領(lǐng)取許可證情況   本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本  份。    領(lǐng)取人簽字（蓋章）：  年