頸清術后護理查房

1、頸淋巴清掃術后護頸淋巴清掃術后護理查房理查房 108唐鄭唐鄭 定義頸淋巴清掃術是整塊切除頸部淋巴組織及周圍的脂肪，血管，肌肉，神經等，簡稱為頸清掃術，一直是廣泛被應用的最主要的治療頸部轉移癌的方法.適應癥口腔、口咽、下咽、喉、頸段食管癌、涎腺、鼻腔、副鼻竇、耳、頭面部皮膚等部位的癌，其原發(fā)灶已被控制或切除干凈，無遠處轉移，無全身禁忌癥，其頸部出現(xiàn)以下情況，應行頸清掃術：1：臨床上有明確的頸淋巴結腫大 2：已進行過頸淋巴結切除或切取活檢，病理證實為轉移癌的病例。 3：頸部淋巴結轉移癌經根治性放療后未控制復發(fā)的病例。禁忌癥1.伴有全身性疾病，不能耐受手術者。2.局部有感染灶，不適宜手術者。3.原發(fā)

2、灶不能切除干凈或不能被控制。4.已有遠處轉移。5.頸部轉移灶不能肉眼切凈。分區(qū)及分類頸部 淋巴結位置包括頦下淋巴結、頜下淋巴結、頸前淋巴結、頸淺淋巴結及頸深淋巴結，根據(jù)頸清掃術的需要，1991美國耳鼻咽頭頸外科基金學會將頸部淋巴結分為6個區(qū)： 第區(qū)(Level 1) 包括頦下及頜下淋巴結，I區(qū)以二腹肌為界分為兩個部分，內下方為IA區(qū)，外上方為IB區(qū)。 第區(qū)(Level ) 為頸內靜脈淋巴結上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣，以副神經為界，分為前下方為IIA區(qū)，后上方為IIB區(qū) 分區(qū)及分類 第區(qū)(Level) 為頸內靜脈淋巴結中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸

3、內靜脈交叉處，前后界同區(qū)。 第區(qū)(Level) 為頸內靜脈淋巴結下組，自肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同區(qū)。 第V區(qū)(Level V) 為頸后三角淋巴結，包括鎖骨上淋巴結，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。以肩胛舌骨肌下腹為界，上方為VA區(qū)，下方為VB區(qū) 。分區(qū)及分類 第區(qū)(Level) 為頸前隙淋巴結，亦稱內臟周圍淋巴結，包括咽后淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結、環(huán)甲膜淋巴結及氣管周圍淋巴結。兩側界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩 第VII區(qū)（Level VII）上縱膈淋巴結，兩側界為頸總動脈，上界為胸骨上窩，下界為主動脈弓水平。分區(qū)及分類 頸淋巴清掃術，于1906年

4、由Crile提出，至今將近一個世紀。50年代經過許多頜面外科專家的改良及完善，形成了許多術式，同時也形成了多種分類，目前常用的頸淋巴清掃術有如下分類方法： 1：按手術適應癥分類（1）：選擇性頸淋巴清掃術（2）：治療性頸淋巴清掃術 分區(qū)及分類2：按手術切除組織分類（1）全頸清術（2）改良性頸清術 3：按手術切除的范圍分類（1）全頸清術（2）分區(qū)性頸清掃術 （3）擴大根治性頸清術 分區(qū)及分類分區(qū)性頸清掃術大致包括： (1)上頸清掃術(區(qū))切除頸內靜脈上組淋巴結，多見于鼻咽癌頸淋巴結轉移者。 (2)肩胛舌骨肌上頸清掃術(區(qū))切除頦下、頜下淋巴結及頸內靜脈上、中組淋巴結。 (3)頸側清掃術(區(qū))切除頦

5、下、頜下及頸內靜脈上、中、下組淋巴 分區(qū)及分類(4)頸前清掃術(區(qū))切除喉前、氣管前、氣管旁、甲狀腺周圍淋巴結。 (5)頸側后清掃術(V 區(qū)) 切除頸內靜脈上、中、下組及頸后三角淋巴結。病情簡介姓名：劉桂鳳性別：女 年齡：45歲，于2017年3月14日因“右頸腫塊5年”入院。生命體征 T36.6 P75次/分 R19次/分 Bp105/73mmHg病情簡介現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者五年前即發(fā)現(xiàn)右頸腫塊，當時約花生米大小，無疼痛麻木無畏寒發(fā)熱，未予處理，后自行消退，20天前再次發(fā)現(xiàn)腫塊，無低熱盜汗，無晨起回吸性涕血，無耳閉氣，無聲音嘶啞，無飲食嗆咳。至我院行穿刺示“右上頸淋巴結：淋巴細胞增生，建議必要時

6、組織病檢”，故門診擬右頸腫塊收住院。既往史既往史：無特殊。病情簡介 ?？撇轶w：右中上頸胸鎖乳突肌后緣可及直徑約3.0cm的腫塊，質中，界清，可推動，余頸未及明顯腫大淋巴結。雙側甲狀腺未及腫塊病情簡介輔助檢查： 穿刺：示右上頸淋巴結:淋巴細胞增生，必要時組織病檢。 MRI:兩頸多發(fā)腫大及稍大淋巴結，右頸后三角腫大淋巴結明顯，較大一枚外緣與右胸鎖乳突肌緊貼。 胸部CT:右下肺背段結節(jié) 術前護理1、根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的低脂食物。2、做好相關檢查的指導：包括血尿糞常規(guī)、心電圖、胸片、CT、MRI等。3、練習頭頸過伸位：入院后即開始指導患者平臥床上，肩下墊一20-30cm枕頭

7、，頭部后仰，選擇在飯前1h或飯后2-3h進行，首次鍛煉時間為15 min，逐次增加鍛煉時間至手術所需時間, 3次/d。術前護理4、按全麻術前常規(guī)準備：備皮（上自下頜骨下緣，下至鎖骨下2cm，內側至頸中線，外側至斜方肌，頸清掃者備皮擴大至耳后三橫指）5、按頭頸科術前護理常規(guī)進行，床邊備氧氣、心電監(jiān)護儀、拆線包、無菌手套、負壓引流袋等，必要時備吸引器。 患者于2017-03-21在全麻下行右頸分區(qū)性淋巴清掃術。術畢清醒回房，右頸部引流管一根，切口敷料外觀干燥，予氧氣吸入，心電監(jiān)護示： T36.5 P72次/分 R18次/分 Bp107/68mmHg氧飽和度% 99%術后護理1、監(jiān)測生命體征的變化：

8、遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護24小時，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、脈氧的變化。2、體位：病人回病室后取去枕平臥位，術后6小時取半臥位，有利于減少傷口出血及促進分泌物排除。3、觀察傷口敷料滲血情況：有無滲血滲液。術后護理4、保持引流通暢：觀察并記錄負壓引流量及性質，保持引流管通暢。一般術后1小時內引流液約為10-20ml，如果短時間內引流量突然增加，顏色鮮紅應考慮為內出血，要迅速協(xié)助醫(yī)生做緊急處理。正常情況下術后24小時的引流量約為30-120ml，顏色由深紅逐漸變?yōu)榈t色。術后24-48小時，顏色由淡紅逐漸變?yōu)榈S色，引流量逐漸減少，少于10ml時即可拔管。若引流液渾濁，呈乳白色或褐色，應考慮為乳糜瘺

9、。術后護理5、飲食護理：術后以半流質低脂溫熱飲食、軟食為主，少量多餐，保證足夠熱量，促進傷口愈合。6、早期活動：術中切口范圍大，斜方肌可能會出現(xiàn)不同程度的受損，為了防止瘢痕收縮及切口粘連，應根據(jù)術后傷口情況及引流情況循序漸進地進行功能鍛煉，術后鼓勵患者盡早下床活動，開展日常進食與交流、做吞咽動作，有效防止頸部粘連，減輕咽喉部緊滯感。術后護理 1)一般術后第1天鼓勵患者吞咽，術側肢體可練習上舉運動，保持術側上肢高于健側。 2)引流管拔除當天減少活動，并在次日指導患者進行頸部上下轉動。 3)術后3一7d指導患者正確站立，將雙手自然下垂或叉腰，緩慢將頭側向患側，停頓數(shù)秒后恢復中立位，再緩慢偏健側并保

10、持數(shù)秒，重復5-10次，3次/d，訓練頸部肌肉的等長與等張收縮功能。術后護理 4)對于切口恢復較好患者增加頭部旋轉鍛煉，自患側開始旋轉頭部，幅度以自覺傷口疼痛耐受為宜，循序漸進逐漸加大活動范圍。 5)術后1周至出院，該階段患者切口逐漸愈合，可指導做患側或雙側肩關節(jié)繞關節(jié)盂聳肩動作，依次進行關節(jié)后位、前位、外側位活動，左右交替進行。術后護理術后并發(fā)癥的護理1、出血：術中止血不徹底，血管結扎脫落所致，術后2448H內若引流管內有大量新鮮血液或切口處有血腫，應及時行清創(chuàng)縫合，若動脈出血，應做手術探查實行有效的止血措施。2、窒息：氣管插管時間過長，喉頭水腫，神經損傷，甲狀旁腺損傷氣管周圍血腫是常見原因

11、，術后嚴密觀察患者神情，唇色、呼吸，若患者出現(xiàn)類似情況或呼吸困難時，應做好床邊氣管切開的準備。術后并發(fā)癥的護理3、神經功能障礙：頸清術涉及的神經很多，密切觀察相應的功能障礙并予以處理非常重要: (1)喉上神經障礙：進食時易引起嗆咳，告知患者進食不可過稀過猛。 (2)喉返神經損傷：單側喉返神經損傷，會有聲音嘶啞或誤咽發(fā)生，特別是進流食的時候，為減輕上述癥狀，須配合適當體位。術后并發(fā)癥的護理 （3）副神經功能障礙：切除副神經后，產生斜方肌麻痹表現(xiàn)為患側肩下垂、酸痛、無力不能聳肩，上臂外展受限，應及時給予物理治療和功能鍛煉。（4）舌下神經損傷：舌的活動受到障礙，舌頭偏向患側，逐漸由舌的萎縮，進食，說話受到影響，告知患者住院口腔衛(wèi)生，進食，說話要慢