顱內(nèi)壓增高和腦疝

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 郭少雷學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的掌握顱內(nèi)壓增高的原因、臨床表現(xiàn)與處理原則熟悉顱內(nèi)壓的形成、調(diào)節(jié)與代償掌握腦疝的臨床表現(xiàn)與處理原則 了解腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)、分類、病理 顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓增高的定義 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 正常值：成人：70-200mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓的構(gòu)成顱內(nèi)壓的構(gòu)成腦組織腦組織 80-90 80-90腦脊液腦脊液 10

2、% 10%血液血液 2-11% 2-11%顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性搏動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力 顱內(nèi)壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)概念，屏氣、咳嗽、負(fù)重、用力排便等情況下胸、腹壓增高時(shí)顱內(nèi)壓亦增高顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的形成及特點(diǎn)的形成及特點(diǎn)腦脊液的調(diào)節(jié)（主要）：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。 脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.30.5ml，每日400500ml，顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)2ml/min腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。u允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5% (70ml)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱

3、腔內(nèi)容物增多 腦體積增大（腦水腫） 腦脊液增多（腦積水） 腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張）顱內(nèi)占位病變 血腫，腫瘤，膿腫等顱腔容積減小 狹顱癥，顱底凹陷癥顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)壓增高的原因原因年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn) 影響顱內(nèi)壓增高的影響顱內(nèi)壓增高的因素因素 1 1病變擴(kuò)張的速度： LanglittLanglitt體積壓力曲線體積壓力曲線達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系）超過臨界點(diǎn)即表示代償力耗盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。影響顱內(nèi)壓增高的影

4、響顱內(nèi)壓增高的因素因素 2 2顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的速度和程度有密切的關(guān)系。顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)時(shí)，釋放少量腦脊液即可見顱內(nèi)壓明顯降低。顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下，釋放少量的腦脊液僅僅引起微小的壓力下降（體積壓力反應(yīng)、VPR）。體積壓力曲線的體積壓力曲線的意義意義病變部位： 如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變影響顱內(nèi)壓增高的影響顱內(nèi)壓增高的因素因素 3 3伴發(fā)腦水腫的程度 病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫等影響顱內(nèi)壓增高的影響顱內(nèi)壓增高的因素因素 4 4全身情況： 肝腎功能障礙 肺部感染 酸堿失衡等u 繼發(fā)腦水腫 平均動(dòng)脈壓 - 顱內(nèi)壓 腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR）

5、 腦灌注壓 (CPP) ：正常值: 70 90mmHg 血管阻力 (CVR) ：正常值: 1.22.5mmHg 腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效1、腦血流量的影響顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)壓增高的后果后果2、腦疝3、腦水腫 細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分 血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙水分4、庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)壓增高的后果后果兩慢一高：血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則 急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)庫(kù)欣（庫(kù)欣（CushingCushing）反應(yīng)反應(yīng)5、胃腸功能紊亂及消化道出血： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表

6、現(xiàn)為上消化道出血( Cushing潰瘍）。6、神經(jīng)源性肺水腫： 呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)壓增高的后果后果 根據(jù)病因不同可分為兩類： 彌漫性：無壓力差、無腦組織移位、耐受力大 局灶性：有壓力差、有腦組織移位、耐受力小 根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類： 急性：見于各種類型的顱內(nèi)出血 亞急性：常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤、炎癥 慢性：常見于良性腫瘤顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型的類型顱腦損傷顱腦損傷顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見原因。 引起顱內(nèi)壓增高的引起顱內(nèi)壓增高的疾病疾病 1 1顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤80以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。引

7、起顱內(nèi)壓增高的引起顱內(nèi)壓增高的疾病疾病 2 2顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染： 腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、腦結(jié)核瘤等。引起顱內(nèi)壓增高的引起顱內(nèi)壓增高的疾病疾病 3 3腦血管疾?。耗X血管疾病： 腦出血、動(dòng)靜脈畸形等。引起顱內(nèi)壓增高的引起顱內(nèi)壓增高的疾病疾病 4 45、腦寄生蟲病腦寄生蟲病： 腦囊蟲病。6、顱腦先天性疾病顱腦先天性疾?。合忍煨阅X積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。7、良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。8、腦缺氧腦缺氧: 心跳驟停、呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫。其他引起其他引起顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)壓增高的疾病疾病1、頭痛頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。

8、2、嘔吐嘔吐：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3、視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫：是重要的客觀體征。u以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征三主征” 。 顱內(nèi)壓增高的臨床顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 1 1正常視乳頭視乳頭水腫4、意識(shí)障礙及生命體癥變化 嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。5、其他癥狀 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。 小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。顱內(nèi)壓增高的臨床顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 2 2u 詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 癥狀和體征： 顱高壓癥狀，癲癇等 神經(jīng)系

9、統(tǒng)定位體征，12對(duì)顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺功能的檢查，反射等顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的診斷的診斷 1 1u 輔助檢查 腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高客觀體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予進(jìn)行應(yīng)免予進(jìn)行。 頭顱攝片： 腦血管造影： 無創(chuàng)成像檢查：CT、MRI顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的診斷的診斷 2 2處理原則 使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)，減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行病因治療。顱內(nèi)壓增高的處理原則顱內(nèi)壓增高的處理原則 （一）一般處理： 觀察生命體征變化：血壓、呼吸、脈搏、體溫及神志、瞳孔 保持呼吸道通暢 注意水電解質(zhì)平衡 給氧 保持大便通暢（二）去除病因： 腫

10、瘤等病灶切除 分流術(shù)； 顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 1 1（三）降顱壓治療： 高滲利尿劑應(yīng)用原則 意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥 有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射。 口服藥：氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、速尿等。 靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。（四）激素應(yīng)用：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 2 2（五）冬眠低溫 ： 降低代謝，減少氧耗 常用亞低溫（2835）（六）腦脊液外引流：顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 3 3（七）巴比妥治療：降低代謝，減少氧耗（八) 輔助過度換氣： CO2 ，腦血流（九）抗生素治療：（十）癥狀治療

11、：止痛、抗癲癇、鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 4 4 整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔： 小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球； 小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓腦疝的解剖學(xué)腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)基礎(chǔ) 中腦在小腦幕切跡中通過，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂小腦幕切跡小腦幕切跡解剖解剖 枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對(duì)枕骨大孔區(qū)解剖枕骨大孔區(qū)解剖 當(dāng)

12、顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織, 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中, 從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝腦疝”。腦疝形成的腦疝形成的原因原因 移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血。 同時(shí)同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動(dòng)脈受壓可致枕葉皮層壞死。 還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。 小腦小腦幕切跡疝幕切跡疝形成形成的病理的病理受壓結(jié)構(gòu)受壓結(jié)構(gòu)正常功能正常功能受壓癥狀受壓癥狀中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒

13、意識(shí)障礙動(dòng)眼神經(jīng)同側(cè)瞳孔收縮同側(cè)瞳孔散大大腦腳對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體偏癱顱內(nèi)壓增高的癥狀：三主征顱內(nèi)壓增高的癥狀：三主征意識(shí)改變：腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累意識(shí)改變：腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累瞳孔改變瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙生命體征紊亂生命體征紊亂小腦小腦幕切跡疝的臨床幕切跡疝的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)受壓結(jié)構(gòu)受壓結(jié)構(gòu)正常功能正常功能受壓癥狀受壓癥狀枕大孔區(qū)感覺神經(jīng)末梢枕大孔區(qū)感覺枕下疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直腦干生命中樞調(diào)節(jié)呼吸、心跳呼吸驟停與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早生命體征變化出現(xiàn)較早瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚枕骨大

14、孔疝的臨床枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，劇烈的頭痛、頻繁的嘔吐。顱內(nèi)壓增高，劇烈的頭痛、頻繁的嘔吐。出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。意識(shí)意識(shí)和和瞳孔改變瞳孔改變出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較晚，而呼吸驟停發(fā)生較早。，而呼吸驟停發(fā)生較早。 迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以及時(shí)緩解病情。常用藥物為20甘露醇125250ml快速靜滴。 盡早明確病變性質(zhì)及部位，及時(shí)去除病因。 病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇某些姑息手術(shù)以緩解增高的顱內(nèi)壓。 腦積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù) 小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù) 枕骨大孔疝可行枕肌下減壓術(shù)腦疝的腦疝的處理處理本