靜息能量消耗講座

1、 分解代謝增加分解代謝增加合成代謝降低合成代謝降低免疫功能缺陷免疫功能缺陷 應激應激攝入能量不足攝入能量不足 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 和和 脫機困難脫機困難營養(yǎng)過低營養(yǎng)過低n指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎能量消耗 n缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細胞免疫受抑制n缺乏必需脂肪酸，導致花生四烯酸合成減少，影響免疫調控n 能量不足使IgA、巨噬細胞、補體、抗體和 細胞因子生成下降n 微量元素缺乏（如鋅）導致T和B細胞增生障礙,腸腔內營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細菌移位營養(yǎng)過高營養(yǎng)過高n指每天供給病人的總能量高于靜息能量消耗的1.5倍n嚴重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲非酮癥昏迷、酸中毒、

2、高血脂n大量脂肪沉積于肝，引起肝內淤膽、 肝功損害、淤膽性膽囊炎n消耗更多的氧氣，產生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭n加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全實驗目的實驗目的n1.研究機械通氣的慢性阻塞性肺病(COPD)患者的能量代謝特點n2.比較間接測熱法測定與Harris-Benedict公式預測的靜息能量消耗(REE)的差異n3. 分析低能量的營養(yǎng)支持是否能改善患者蛋白質營養(yǎng)狀況 實驗對象實驗對象n四川大學四川大學 華西醫(yī)院華西醫(yī)院RICU n對象：對象：33名機械通氣名機械通氣COPD患者患者n男性男性20，女性，女性13n平均年齡為平均年齡為74.874.8歲歲(范圍范圍5

3、1 - 90歲歲)入選標準入選標準n慢性阻塞性肺病診斷明確（全球慢性阻慢性阻塞性肺病診斷明確（全球慢性阻塞性肺疾病指南）塞性肺疾病指南）n機械通氣超過機械通氣超過7天天n可耐受全部或部分腸道營養(yǎng)支持可耐受全部或部分腸道營養(yǎng)支持 排除標準排除標準n肺結核、支氣管哮喘、氣胸、糖尿病、肺結核、支氣管哮喘、氣胸、糖尿病、惡性腫瘤、甲亢、嚴重的肝或腎功能障惡性腫瘤、甲亢、嚴重的肝或腎功能障礙，高血壓，神經肌肉疾病礙，高血壓，神經肌肉疾病排除標準排除標準n血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定:初始用藥，初始用藥，調整劑量調整劑量,和取消影響肌肉收縮的和取消影響肌肉收縮的藥物藥物(兒茶酚胺和茶堿兒茶酚胺和茶堿)

4、REE后后2小時內測量小時內測量 n呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定:脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度 35 /分鐘分鐘)，正壓通氣時表現(xiàn)呼吸減，正壓通氣時表現(xiàn)呼吸減弱弱n碳酸氫根變化碳酸氫根變化:輸入輸入碳酸氫碳酸氫鹽鹽,腸、腸、腎腎的丟失的丟失(腹瀉、輸尿管乙狀結腹瀉、輸尿管乙狀結腸吻合術、乙酰唑胺腸吻合術、乙酰唑胺),體外循環(huán)透析體外循環(huán)透析n靜脈輸入碳水化合物：靜脈輸入碳水化合物： 15千卡千卡/公斤公斤d(即即5000毫升毫升5%的葡的葡萄糖萄糖/ d)n在呼吸循環(huán)漏氣在呼吸循環(huán)漏氣(霧化吸入藥物、行一氧化氮或氦氧混合氣和氣霧化吸入藥物、行一氧化氮或氦氧混合氣和氣管氣體吹氣管氣體吹氣),或胸腔引

5、流可見的氣體或胸腔引流可見的氣體n體內積累中間代謝產物體內積累中間代謝產物(如丙酮酸、乳酸等如丙酮酸、乳酸等),酮癥酸中毒或酒精中酮癥酸中毒或酒精中毒。毒。REE的測量和計算的測量和計算n靜息能量消耗靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指機體處于靜息狀態(tài)，沒有活動時的是指機體處于靜息狀態(tài)，沒有活動時的全天全天24 h能量消耗，也就是指空腹，溫度在能量消耗，也就是指空腹，溫度在2025 ，安靜平臥或靜坐，安靜平臥或靜坐30 min后的能量后的能量代謝，反映全天的能量代謝情況。代謝，反映全天的能量代謝情況。n確定確定REE主要有兩種方法，即計算和測定。主要

6、有兩種方法，即計算和測定。間接測熱法間接測熱法ICn間接測熱法通過分析呼吸中的氣體來計間接測熱法通過分析呼吸中的氣體來計算靜息能量消耗（算靜息能量消耗（REE），是目前應用），是目前應用較廣、準確率高的一種測定能量消耗的較廣、準確率高的一種測定能量消耗的方法，一直以來都作為能量測定的金標方法，一直以來都作為能量測定的金標準準。間接測熱法間接測熱法ICn靜息能量測定的基本原理：靜息能量測定的基本原理：n代謝車由紅外線CO2分析器、氧化鋯氧氣分析器、微型計算機及分析軟件、波形分析器和氣體采樣裝置組成。間接測熱法間接測熱法ICn測量的指標是吸入氣和呼出氣中的測量的指標是吸入氣和呼出氣中的O2和和CO

7、2濃度以及潮氣量，根據(jù)吸入氣和呼濃度以及潮氣量，根據(jù)吸入氣和呼出氣中出氣中O2和和CO2濃度差以及潮氣量，計濃度差以及潮氣量，計算出氧氣消耗量與二氧化碳產生量，并算出氧氣消耗量與二氧化碳產生量，并根據(jù)簡易根據(jù)簡易Weir公式計算公式計算REE。代謝車設置和測量要求代謝車設置和測量要求n代謝車預熱代謝車預熱30分鐘。測量前進行氣體和流量定標。其分鐘。測量前進行氣體和流量定標。其他要求如下他要求如下: na）測量）測量REE前為避免自主活動的影響，要求病人在仰前為避免自主活動的影響，要求病人在仰臥位休息臥位休息(在床上在床上)超過超過30分鐘分鐘nb) 患者間歇性患者間歇性營養(yǎng)營養(yǎng)，需禁食約，需禁

8、食約12小時小時nc)患者接受持續(xù)營養(yǎng)患者接受持續(xù)營養(yǎng),要求營養(yǎng)的成分和比例保持穩(wěn)定要求營養(yǎng)的成分和比例保持穩(wěn)定至少至少12小時。小時。nd) 如果操作過程中出現(xiàn)疼痛，測量推遲如果操作過程中出現(xiàn)疼痛，測量推遲1小時小時 。代謝車設置和測量要求代謝車設置和測量要求ne)避免測量時的常規(guī)護理和其他健康保健活動避免測量時的常規(guī)護理和其他健康保健活動nf)測量時的氧濃度應保持不變測量時的氧濃度應保持不變ng)如果需要更改呼吸機的設置，測量應推遲如果需要更改呼吸機的設置，測量應推遲90分鐘分鐘nh)保證測量準確性的必要條件：每分鐘呼吸率保證測量準確性的必要條件：每分鐘呼吸率低于低于35和脈搏血氧飽和度和

9、脈搏血氧飽和度 90%ni)最重要的需求之一是代謝車系統(tǒng)必須在穩(wěn)定狀最重要的需求之一是代謝車系統(tǒng)必須在穩(wěn)定狀態(tài)以保證可靠的態(tài)以保證可靠的VO2及及VCO2 間接測熱法間接測熱法ICn持續(xù)持續(xù)實驗實驗7天。第天。第1天和第天和第7天的天的REEm是通過是通過IC測量測量得到的，測試時間是得到的，測試時間是8:30am-11am。n計算計算REE、RQ、脂類的能量代謝、脂類的能量代謝(MLip),及碳水化合及碳水化合物的能量代謝物的能量代謝(MCHO)。nREE = 3.941VO2 + 1.106VCO2RQ = VCO2 / VO2 MCHO = 4.12x VO2- 2.91VCO2MLip

10、 = 1.81 (VO2-VCO2)間接測熱法間接測熱法IC能量代謝測試系統(tǒng)能量代謝測試系統(tǒng)(簡稱代謝車簡稱代謝車)測定測定儀器：儀器：由美國由美國Medical Graphics公司公司ultima PFX(SN：218000305，型號：型號：790705-205)REE的測量和計算的測量和計算n在臨床在臨床,總能量需求往往是估計基于總能量需求往往是估計基于REE預測方程預測方程,其中其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一個。然而方程是最常用的一個。然而,這個方程是這個方程是不準確的估計不準確的估計REE的個人的個人,特別是在機械特別是在機械通氣的重癥病人通氣的重癥

11、病人。Harris-Benedict (H-B) 公式預測法公式預測法nBroca 公式公式n男性：男性：nBWs（標準體質量）（標準體質量）= H(cm)-105n女性：女性：nBWs （標準體質量）（標準體質量）= H(cm)-100Harris-Benedict (H-B) 公式預測法公式預測法nREE (REEH-B)校正系數(shù)乘以校正系數(shù)乘以1.2和和1.5n男男:REE(千卡千卡)= 66.47 + 13.75BW(公斤公斤)+ 5.0 H (cm)- 6.76年齡年齡(y)n女女:REE(千卡千卡)= 655.51 + 9.56W(公斤公斤)+ 1.85 X H (cm)- 4.6

12、8年齡年齡(y)實驗方法實驗方法n病人被隨機分為：病人被隨機分為：n常規(guī)能量常規(guī)能量(En-gen組組)：90%-130%REEmn低能量低能量(En-low組組)：50%-90%REEm 腸內營養(yǎng)支持百分比是: 脂肪20%-30%,碳水化合物 55%-60%,蛋白質12%-18% 如果從腸內營養(yǎng)支持不能滿足能量要求,可使用腸外營支持，但脂肪的比例40%。監(jiān)測指標監(jiān)測指標n營養(yǎng)支持的效果的評價營養(yǎng)支持的效果的評價(D1,D7) 血漿白蛋白血漿白蛋白(Alb) 轉鐵蛋白轉鐵蛋白(Tf) 前白蛋白前白蛋白(PA) 血紅蛋白血紅蛋白(Hb) 總淋巴細胞計數(shù)總淋巴細胞計數(shù)(TLC)監(jiān)測指標監(jiān)測指標n計

13、算計算APACHE評分評分 (D1,D7) 動脈血液動脈血液pH值值 心率心率 呼吸率呼吸率 體溫體溫(T) 平均動脈壓平均動脈壓(MAP) 動脈氧壓力動脈氧壓力(PaO2) 血清血清K + Na + 肌酐肌酐 血細胞比容血細胞比容統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析n數(shù)據(jù)被表示為數(shù)據(jù)被表示為meanSD平均數(shù)平均數(shù)標準標準差差,采用采用SPSS 13.0進行分析。進行分析。n配對配對t檢驗是用來比較的配對樣本檢驗是用來比較的配對樣本,t檢驗檢驗用于比較兩組之間的手段用于比較兩組之間的手段,chisquare測測試是用于比較非配對樣本。試是用于比較非配對樣本。nPearson相關和相關和Spearman秩相關用于

14、秩相關用于相關分析相關分析。REEm和和APACHE II評分評分,MLip,MCHO之間的相關性分析之間的相關性分析REEm和和APACHE II評分評分,MLip,MCHO之間的相關性分析之間的相關性分析n在男性組在男性組,女性組女性組,全組，全組，REEm和和APACHE II評分之間呈極顯著正相關評分之間呈極顯著正相關(p 0.05或或p 0.01)。n在男性組和全組在男性組和全組, REEm與與MLip呈顯著呈顯著正相關正相關(p 0.05)(見表見表5)。實驗結果實驗結果n受試者的一般信息受試者的一般信息n總計總計33例機械通氣例機械通氣COPD患者接受第一次患者接受第一次IC測測

15、量量,只有只有27例例(12男男 15女女)完成了完成了7天的營養(yǎng)支天的營養(yǎng)支持和接受第二次持和接受第二次IC測量測量(在研究期間在研究期間1男男2女死女死亡，亡，3男退出了機械通氣男退出了機械通氣)n取得了取得了60(272 + 1 + 2 + 3)組組REEmn在在27例患者中例患者中,11例給予例給予En-gen治療和治療和16 En-low治療。治療。比較比較REEm 與與REEH-B及其校正值及其校正值比較比較REEm 與與REEH-B及其校正值及其校正值n在全組、男性組和女性組在全組、男性組和女性組(p 0.01)，REEm顯著高于顯著高于REEH-B組組,REEH-B1.2組。組

16、。nREEm和和REEH-B1.5沒有顯著差異的。沒有顯著差異的。n只有在女性組只有在女性組REEm明顯低于明顯低于REEH-B1.5 組，組，(p 0.05)之間沒有顯著之間沒有顯著差異差異 (見表見表4)。COPD患者在機械通氣的營養(yǎng)支持的效果患者在機械通氣的營養(yǎng)支持的效果n1.營養(yǎng)支持前后通過配對營養(yǎng)支持前后通過配對t檢驗對檢驗對REEm進行比較：沒有顯著差異的進行比較：沒有顯著差異的 （見表（見表6） COPD患者在機械通氣的營養(yǎng)支持的效果患者在機械通氣的營養(yǎng)支持的效果n2.在在En-gen組和組和En-low組的組的Hb、TLC、Alb、Tf、和、和PA值在治療前后沒有顯著差異。值在

17、治療前后沒有顯著差異。n3.在在En-gen和和En-low組，治療后組，治療后TLC顯著增顯著增加加 。n4.在在En-low組營養(yǎng)支持治療后，組營養(yǎng)支持治療后，Tf和和PA后顯后顯著增加著增加 ，而在，而在En-gen組組Tf和和PA沒有顯著變化沒有顯著變化。n5.在兩組中的在兩組中的Alb沒有顯著變化沒有顯著變化 (見表見表7)。 在計算在計算COPD患者機械通氣的能源需求時患者機械通氣的能源需求時IC和和H-B的應用的應用 nREEm大約是大約是45.0%(49.1%的男性的男性,36.8%的女性的女性)高于高于REEH-B,表明機械通氣的表明機械通氣的COPD患者在高代謝狀態(tài)患者在高

18、代謝狀態(tài)n只有只有6例患者的例患者的REEH-B的準確性是在的準確性是在REEm10%nREEH-B1.2仍明顯低于在這些病人的仍明顯低于在這些病人的REEmn在男性組在男性組REEH-B1.5和女性組和女性組REEH-B X 1.4接近接近REEm nREEH-B1.5(標準體重標準體重)的男性的男性,和和REEH-B1.4(標準體重標準體重)的女性用來估的女性用來估計機械通氣的計機械通氣的COPD患者的能量要求是患者的能量要求是恰當?shù)摹Ｇ‘數(shù)?。COPD患者機械通氣能量代謝的特點及影患者機械通氣能量代謝的特點及影響因素響因素n這項研究中這項研究中,我們只選擇了評分系統(tǒng)的我們只選擇了評分系統(tǒng)的APS與與REEm的關系進行研究的關系進行研究nREEm與急性生理評分有顯著的線性相與急性生理評分有顯著的線性相關性關性n當用當用H-B方程預測這些患者的方程預測這些患者的REE 時，時，據(jù)于據(jù)于APS的校正系數(shù)可能更