腹水的診斷以鑒別診斷(吐血總結(jié))

1、第一部分：腹水的定義第一部分：腹水的定義n正常人體腹腔內(nèi)約有正常人體腹腔內(nèi)約有50ml50ml液體，在腸曲間液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用及腸道蠕動時起潤滑作用n任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體的聚積，任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體的聚積，超過超過 200200ml ml 時稱為腹水時稱為腹水n可視為一種特殊形式的水腫可視為一種特殊形式的水腫其他病變包括其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等綜合征，心臟病，腎病等肝硬化肝硬化腫瘤腫瘤結(jié)核結(jié)核其他其他一、體格檢查：一、體格檢查：n移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，當腹腔內(nèi)游移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測

2、手段，當腹腔內(nèi)游離腹水在離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。以上時，即可查出移動性濁音。n肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為的腹水，亦稱為水坑征（水坑征（puddle sign）。）。 nB型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內(nèi)有型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左左右液體即可探察出。右液體即可探察出。二、原發(fā)病體征二、原發(fā)病體征n肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；張

3、、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；n結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；n右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；肝頸靜脈回流征陽性；n Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。張和肝臟腫大的體征。n 第二部分：腹水的實驗室分類第二部分：腹水的實驗室分類l滲出性、漏出性滲出性

4、、漏出性l外觀：乳糜性、血性、化膿性、漿液性、外觀：乳糜性、血性、化膿性、漿液性、 膽汁性膽汁性1.驅(qū)使血管內(nèi)驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出液體向外濾出的力量是有效的力量是有效流體靜壓；流體靜壓；2.促使液體回促使液體回流至毛細血管流至毛細血管內(nèi)的力量是有內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；效膠體滲透壓；3.淋巴回流淋巴回流分類一：分類一：“滲出液滲出液” 和和 “漏出液漏出液”鑒別要點鑒別要點漏出液漏出液滲出液滲出液原因原因非炎癥所致非炎癥所致(門脈高壓、門脈高壓、心源性心源性)炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激外觀外觀淡黃，漿液性淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等不定，可為血性

5、、膿性、乳糜性等透明度透明度透明或微濁透明或微濁多混濁多混濁比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性陰性陰性陽性陽性蛋白定量蛋白定量 30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量與血糖相近與血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平細胞計數(shù)細胞計數(shù)常常 25g/L 25g/L 0.5， 2.胸腔積液胸腔積液LDH/血清血清LDH0.6， 3.胸腔積液胸腔積液LDH200U/L A、Light標準對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但標準對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標準套用到腹腔積液中，其準確率只有不到如果將這個標準

6、套用到腹腔積液中，其準確率只有不到60%。B、腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進行病因診斷，其準確率僅、腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進行病因診斷，其準確率僅56%76%56%76%。C、腹水總蛋白量鑒別腹水的準確性較低的原因、腹水總蛋白量鑒別腹水的準確性較低的原因 是其易受多種因素的影響：是其易受多種因素的影響：HoefsHoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個互不相關(guān)的變量有關(guān)：研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。血清球蛋白及門脈壓力。 血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Grad

7、ient, SAAG）方法二方法二SAAGSAAG的概念的概念n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAG【校正公式校正公式】n腹水、血清總蛋白比值腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白腹水總蛋白/血清總蛋白血清總蛋白n以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L認為存在門脈壓認為存在門脈壓 梯度梯度 11.1g/L11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好（為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73r=0.73），），準確性可達準確性可達97%97% 1.SAAG的理論基礎的理論基礎n

8、Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應的毛細血管之間靜水壓梯度。清蛋白含量之差可以反映相應的毛細血管之間靜水壓梯度。n按照按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應該相應升高，的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應該相應升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反間接

9、反映門脈壓力。映門脈壓力。nHoefs的研究也驗證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了的研究也驗證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P0.0001）。）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細微的改變。沒有或僅有極其細微的改變。以腹水的以腹水的SAAG分類為鑒別標準的常見疾病分類為鑒別標準的常見疾病高梯度腹水高梯度腹水 低梯度腹水低梯度腹水

10、肝硬化肝硬化 腹膜轉(zhuǎn)移癌腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水“混合性混合性”腹水腹水 腸梗阻或腸梗塞腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 膽汁性腹水膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭暴發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征腎病綜合征Budd-Chiari綜合征綜合征 手術(shù)后的淋巴管漏手術(shù)后的淋巴管漏門靜脈血栓形成門靜脈血栓形成 結(jié)締組織病引起的漿膜炎結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫粘液性水腫 肝小靜脈閉鎖病肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝 1.1.診斷門脈高壓診斷門脈高壓：SAAG11g/lSAAG11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性

11、適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性 94-97% 94-97% ，特異性，特異性91%91%，準確性，準確性92-100%92-100%。 2. 2.診斷腹腔惡性腫瘤診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/lSAAG11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為6293%6293%， 特異性特異性9899%9899%，有效率，有效率9090.2%9090.2%。SAAG=7.8SAAG=7.84.1g/l4.1g/l 3. 3.診斷結(jié)核性腹膜炎診斷結(jié)核性腹膜炎： SAAG11g/lSAAG11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性的敏感性100%100%。 SAAG=4.5

12、SAAG=4.52.2g/l2.2g/lSAAG測定的注意事項測定的注意事項1 1、血清和腹水標本的采集應在同一日，最好在同一時；、血清和腹水標本的采集應在同一日，最好在同一時；2 2、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導致、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導致SAAGSAAG值減??；值減小；3 3、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值4 4、當、當SAAGSAAG在臨界值（在臨界值（11g/L11g/L）左右時，有時需要重復測定確認測定值）左右時，有時需要重復測定確認測定值5 5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分、

13、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分, ,對會造成影響對會造成影響, ,當球蛋白在當球蛋白在30305050/ /范圍內(nèi)范圍內(nèi), ,才能較準確地反映滲透壓梯度及門脈壓力才能較準確地反映滲透壓梯度及門脈壓力, ,如如果血清球蛋白果血清球蛋白305050/ /, ,則需使用經(jīng)球蛋白校正的才能則需使用經(jīng)球蛋白校正的才能可引起正確反映門脈壓力可引起正確反映門脈壓力, ,公式為公式為: :校正的校正的=0.016=0.016 血清球蛋白血清球蛋白( (/ /)+25)+25。認識與體會認識與體會1 1、SAAGSAAG分類方法適應于血清白蛋白濃度在分類方法適應于血清白蛋白濃度在 20g/L 20g/L 的情況

14、，的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2 2、腹水白蛋白濃度大于、腹水白蛋白濃度大于20g/L20g/L時，即使是門靜脈高壓原因的腹水，時，即使是門靜脈高壓原因的腹水，其其SAAGSAAG也可能低于也可能低于11g/L11g/L由于腹水的滲出液漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用由于腹水的滲出液漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來非常有限，而近年來SAAGSAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學者建議滲出液漏出液的分類應予摒棄，而代之以高定，許多學者建議滲出液漏出液的分類應予摒棄，而代之以高

15、低低SAAGSAAG梯度的分類方法梯度的分類方法1,21,2。分類二、外觀分類二、外觀n乳糜性乳糜性n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：惡性腫瘤，病因：惡性腫瘤， 特特別是淋巴瘤、腹部手別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴張先天性淋巴管擴張n乳糜樣乳糜樣n由于膿細胞變性壞死由于膿細胞變性壞死所致所致n病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌1 1、乳糜腹水、乳糜腹水n 乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴液進入腹腔所致。其形成與淋巴系統(tǒng)破壞有液

16、進入腹腔所致。其形成與淋巴系統(tǒng)破壞有關(guān)。關(guān)。 乳糜池位于第乳糜池位于第1 1、2 2腰椎體水平，也腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動脈和腔靜脈可在腎蒂水平，腹主動脈和腔靜脈背側(cè)近中線的一個擴張、不規(guī)則的背側(cè)近中線的一個擴張、不規(guī)則的囊狀結(jié)構(gòu)中。其接受的淋巴液來自囊狀結(jié)構(gòu)中。其接受的淋巴液來自兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動脈的右后方上通過巴干。在腹主動脈的右后方上通過主動脈裂孔進入胸部成為胸導管。主動脈裂孔進入胸部成為胸導管。70%70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管

17、匯合而成，走形在腸系膜上的動脈匯合而成，走形在腸系膜上的動脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動脈穿附近。在胰腺下緣腸系膜上動脈穿出處的左側(cè)可見腸淋巴管。出處的左側(cè)可見腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。乳糜池可形成乳糜性腹水。n主要見于各種病變累及大淋巴管主要見于各種病變累及大淋巴管 1.原發(fā)性淋巴管疾?。簝和卸嘁姟３Ｒ娏馨拖到y(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴原發(fā)性淋巴管疾?。簝和卸嘁?。常見淋巴系統(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。包括原發(fā)性淋巴管擴張癥、原發(fā)性淋巴性干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。包括原發(fā)性淋巴管擴張癥、

18、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。水腫、淋巴管瘤等。 2.繼發(fā)性淋巴管疾病繼發(fā)性淋巴管疾病 1）損傷性因素：手術(shù)、外傷）損傷性因素：手術(shù)、外傷 2）阻塞性因素：）阻塞性因素： 腔內(nèi)阻塞（絲蟲病、結(jié)核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病等）腔內(nèi)阻塞（絲蟲病、結(jié)核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病等） 腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等）腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等） 3）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、SLE、腹部放療等、腹部放療等 4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、

19、）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導致乳糜微粒的滲出有胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導致乳糜微粒的滲出有關(guān)。）關(guān)。） 惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；為淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水的肝硬化腹水為乳糜性腹水 n實驗室檢查特點：實驗室檢查特點： 1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；為白色沉淀；n2、呈堿性，比重、呈堿性，比重1.012，

20、SAAG較低；較低；n3、乙醚試驗陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹、乙醚試驗陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹染色有脂肪球；染色有脂肪球；n4、腹水中甘油三酯、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的），是血漿的2-8倍，倍，這是診斷的主要指標。這是診斷的主要指標。 n假性乳糜性腹水假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導致是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導致腹水渾濁呈乳糜樣腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重假性乳糜性腹水比重1.01.0， 良性腹水多良性腹水多1.01.0 ( (正常正常CEA15ng/ml)CEA11g/Lg/L 11g/

21、L白細胞及分類白細胞及分類 750/mm750/mm3 3 N 50% 50% 300/mm3 3 N 50% N 75% 75% 15% 20%50% 20%50% 均為陰性均為陰性 腹水細胞計數(shù)腹水細胞計數(shù)nPMN(PMN(多形核白細胞多形核白細胞) )計數(shù)大于計數(shù)大于250/mm250/mm3 3就高度就高度懷疑是懷疑是SBPSBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征n雖然腹水中雖然腹水中PMNPMN計數(shù)大于計數(shù)大于500/mm500/mm3 3對診斷對診斷SBPSBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMNPMN在在250500/mm250

22、500/mm3 3的的SBPSBP患者患者n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3則可排除則可排除SBPSBP自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎n發(fā)生率：發(fā)生率：10-27%10-27%n腹水蛋白濃度低于腹水蛋白濃度低于10g/L10g/L，SBPSBP危險性增加危險性增加n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征n對感染反應差對感染反應差體溫不升體溫不升n脾功能亢進脾功能亢進白細胞不高白細胞不高n腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間n腹水細菌培養(yǎng)腹水細菌培養(yǎng)細菌學細菌學nSBPSBP的致病菌的致病菌4747為大腸桿菌，鏈球為大腸桿菌，鏈球菌屬占菌屬占1919，克雷白菌屬或其它革蘭，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占氏陰性腸菌占2626。厭氧菌一般不引。厭氧菌一般不引起起SBPSBPn血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同