醫(yī)學(xué)專題—導(dǎo)管相關(guān)性血流感染課件

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(gnrn)診斷王競軍第一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要(zhyo)內(nèi)容 1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義(dngy) 2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概述 3、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷 4、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原學(xué)特點(diǎn) 5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防治第二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血管(xugun)內(nèi)導(dǎo)管的種類 中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管 有創(chuàng)血壓監(jiān)測導(dǎo)管 PICC 輸液港 普通周圍靜脈留置式套管針 血液凈化治療導(dǎo)管 介入(jir)治療時(shí)植入的各種導(dǎo)管 ECMO第三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中心靜脈導(dǎo)管的臨床(ln chun)用途 1.測量中心靜脈壓(

2、中心靜脈壓，中心靜脈壓) ，用以評(píng)估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計(jì)體液多寡。因?yàn)闇y量中心靜脈壓這項(xiàng)用途，在臺(tái)灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱。 2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)(chxin)在失血量可能較大的手術(shù)，或者是急救時(shí)維持血壓。 3.長期腸外營養(yǎng)，長期抗生素注射，長期止痛藥注射的給予途徑。 4.對(duì)于周邊靜脈(小靜脈)較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導(dǎo)管注入。例如:胺碘酮等。第四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 5.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎 6.腫瘤的化療，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲， 7.為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復(fù)穿刺的痛苦(tngk)。 8.

3、重癥患者建立輸液通路。第五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T38 ）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌(zhnjn)陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血流感染率計(jì)算方法 每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管(dogun)日的導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性感染例數(shù) CRBSI= （感染例數(shù)/總留置中

4、心靜脈導(dǎo)管日數(shù)）1000第七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(gnrn)狀態(tài) 在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷(jngl)CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天。 20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8%，共發(fā)生215萬例。 20世紀(jì)90年代：每年放置各類血管導(dǎo)管115億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬次,院內(nèi)血流感染20萬次,其中40%與各種血管導(dǎo)管相關(guān),尤其與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)。第八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血流感染狀態(tài) 一項(xiàng)薈萃(hucu)分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI

5、的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%。 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細(xì)菌引起者（P0.001）。 凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其他細(xì)菌引起者（P0.001）。第九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染我國CRBSI的監(jiān)測(jin c)情況 我國VAP發(fā)生率是美國的510倍！ CRBSI發(fā)病率不到美國的一半！ 說明CRBSI的監(jiān)測水平需要(xyo)提高，檢測方法需要(xyo)改善！第十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI感染(gnrn)的因素 非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素： 1、皮膚引

6、起的管腔外細(xì)菌的定植； 2、導(dǎo)管尖端引起的血流種植(zhngzh)； 3、連通器或CVC官腔內(nèi)定植； 隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素： 連通器或CVC管腔內(nèi)感染。第十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生(fshng)CRBSI的后果 1、顯著增加醫(yī)院支出(zhch)；增加住院費(fèi)40000。 2、顯著增加住院時(shí)間；美國統(tǒng)計(jì)平均增加724天。 3、顯著增加患者病死率；平均增加34倍 4、嚴(yán)重威脅患者安全。第十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）停止支付部分醫(yī)院(yyun)感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)

7、以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用：1、手術(shù)留下異物；2、空氣栓塞；3、配血不和；4、插管相關(guān)尿路感染；5、褥瘡(rchung)；6、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染；7、手術(shù)部位感染-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎；8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷-骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、擠壓傷、燒傷、其他外源性影響。第十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE評(píng)分）15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)） 三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成

8、率 四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率 五、ICU抗菌藥物(yow)治療前病原學(xué)送檢率第十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率 七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率 八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù) 九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率 十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率 十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 十二(sh r)、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率 十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率 十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率 十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率 第十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CR

9、BSI的發(fā)生(fshng)機(jī)制 1、穿刺部位的皮膚(p f)細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管； 2、導(dǎo)管接口部污染； 3、經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口； 4、輸液污染； 同時(shí)還與下述因素有關(guān)： 1、導(dǎo)管材料； 2、病原菌內(nèi)在特性； 3、細(xì)菌生物膜。第十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的發(fā)生(fshng)機(jī)制 電子顯微鏡研究顯示： 即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具有活力，還能在24小時(shí)內(nèi)形成生物被膜。 導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源(liyun)，沿導(dǎo)

10、管外表面擴(kuò)散至尖端，引起CRBSI。 導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。第十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的病原學(xué) 常見的病原微生物有： 凝固酶陰性葡萄球菌(p to qi jn) G-厭氧桿菌 白色念珠菌第二十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的病原學(xué)致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+細(xì)菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313G-細(xì)菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88第二十一頁，共

11、四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的危險(xiǎn)(wixin)因素1、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長。（通常30天后發(fā)生）2、醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者體內(nèi)。3、導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高。4、插管技術(shù)及置管后的護(hù)理無菌操作不嚴(yán)格。5、患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。6、輸液系統(tǒng)污染。7、穿刺部位污染。8、靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)。9、接受靜脈高營養(yǎng)(yngyng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染。10、單腔導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯低于雙腔管。第二十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第二十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1、確診：具備(jbi)下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)

12、陽性（每導(dǎo)管節(jié)段15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段100CFU），同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）3:1;（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時(shí)(xiosh)；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。第二十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2、臨床診斷：具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能(knng)為感染的來源：（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，且導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，

13、除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)(xiosh)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。第二十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染(gnrn)的來源： （1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等

14、臨床表現(xiàn)且至少有1項(xiàng)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果(ji gu)為皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。第二十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染03060時(shí)間(shjin) (分鐘)體溫體溫(twn)血培養(yǎng)血培養(yǎng)(piyng)采血時(shí)機(jī)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度第二十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染采集采集(cij)血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？答答 案案 第二十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染要采集多少要采集多少(dusho)血液血液?

15、答答 案案 第二十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染采血量(ml)與檢出率的關(guān)系(gun x) Overall血培養(yǎng)血培養(yǎng)(piyng)物每增加一毫升，真性菌血物每增加一毫升，真性菌血癥癥成年人微生物的檢出率增加成年人微生物的檢出率增加3第三十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（三）感染(gnrn)預(yù)防要點(diǎn)第三十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1、置管時(shí) （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。中心靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。 （2）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手，戴無菌手套后，

16、盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。 （3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品(yngpn)和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸患者的麻醉用品(yngpn)應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。第三十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （4）選擇合適的置管穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。 （5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡量大（直徑(zhjng)15CM以上）。 （6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患有傳染性的呼吸道疾病，以及攜帶或感染嚴(yán)重耐藥菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或泛耐藥鮑曼不動(dòng)

17、桿菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不宜進(jìn)行置管操作。第三十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染穿刺操作穿刺操作(cozu)時(shí)采用最大無菌屏障時(shí)采用最大無菌屏障 第三十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2、置管后（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范(gufn)。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔

18、，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。第三十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。 （6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止(tngzh)輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。 （7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。 （8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。第三十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)

19、專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （9）懷疑(huiy)患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。 （10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。 （11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。第三十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理(gunl)要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定(zhdng)并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。 2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。 3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。第三十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染美國