北京大學(xué)人民醫(yī)院學(xué)習(xí)造血干細(xì)胞移植的體會(huì)

1、關(guān)于赴北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的匯報(bào)尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)及各位同事：本人非常榮幸在主任和院領(lǐng)導(dǎo)的支持和安排下，于今年2月底赴北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行為期半年的臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)內(nèi)容為異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)。學(xué)習(xí)過(guò)程中，收獲頗豐，在臨床業(yè)務(wù)、治療理念、科研合作和思維開(kāi)拓方面有了一次極大的提升，所思所感向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)如下。北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所包括實(shí)驗(yàn)室診斷中心及臨床中心，其中臨床中心共有13個(gè)病區(qū)，包括移植倉(cāng)內(nèi)病區(qū)4個(gè)，移植后病區(qū)5個(gè)，化療病區(qū)4個(gè)，共有床位372張。實(shí)驗(yàn)室診斷包括中心形態(tài)室、分子和生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室和移植免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室。目前是世界最大的異基因造血干細(xì)胞移植中心，每年移植病

2、例接近900例，超過(guò)美國(guó)最大的癌癥中心MD.Anderson（年均400例），骨髓移植誕生地美國(guó)Fred.Hutchison癌癥中心（年均350例）等歐美著名骨髓移植中心。一直以來(lái)造血干細(xì)胞移植都僅限于HLA基因相合的同胞（兄弟姐妹）之間進(jìn)行，我國(guó)以“獨(dú)生子女家庭”為社會(huì)主體的現(xiàn)狀使同胞相合供者日漸匱乏；中華骨髓庫(kù)等非血緣供者庫(kù)捐獻(xiàn)成功率僅11%。因此，供者來(lái)源缺乏是HSCT域長(zhǎng)期未解決的重大難題。而北京大學(xué)血液病研究所提出的為解決供體缺乏的單倍體造血干細(xì)胞移植“北京方案”已在世界范圍內(nèi)被廣泛接受。半相合造血干細(xì)胞移植風(fēng)險(xiǎn)大，移植過(guò)程中及移植后1年內(nèi)并發(fā)癥多，在半年的學(xué)習(xí)和臨床工作中，發(fā)現(xiàn)北大

3、人民醫(yī)院之所以能創(chuàng)新性提出“北京方案”，并保證高移植存活率，與其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶?、完備的臨床管理制度、科研思維的培養(yǎng)密不可分。一、極其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓そ尘瘛耙浦矡o(wú)小事”，這是常掛在北大人民醫(yī)院血血研所的各位老師口中的一句話。臨床工作中，患者的每一項(xiàng)異常結(jié)果都會(huì)得到最及時(shí)的處理，每一個(gè)不適主訴都會(huì)得到極大的重視。剛開(kāi)始進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)，我還頗不以為然，覺(jué)得上級(jí)醫(yī)生過(guò)于緊張，稍有病重患者就會(huì)“雞飛狗跳”，但是隨著學(xué)習(xí)的深入，發(fā)現(xiàn)臨床工作中細(xì)節(jié)的處理正是移植高成功率的重要保障。1 .科室管理層的嚴(yán)格要求：血研所每周三上午實(shí)行所長(zhǎng)查房制度，參加人員包括本院移植病區(qū)的醫(yī)生、研究所、進(jìn)修生及實(shí)驗(yàn)診斷中心的老師。形式是先

4、在示教室進(jìn)行幻燈匯報(bào)，本院醫(yī)生發(fā)言討論（類(lèi)似病例討論的形式），然后所長(zhǎng)去床邊看病人，半天時(shí)間的查房病人數(shù)58例左右。黃曉軍所長(zhǎng)是前任中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)主任委員，每天早上7點(diǎn)都會(huì)準(zhǔn)時(shí)到達(dá)辦公室。他對(duì)各級(jí)醫(yī)師要求非常嚴(yán)格，查房時(shí)，他的問(wèn)題常令上級(jí)醫(yī)生們冷汗連連：為什么這個(gè)病人現(xiàn)在才提出討論？偏離治療規(guī)范的原因何在？你對(duì)得起病人千里迢迢來(lái)診嗎？捫心自問(wèn)，如果這個(gè)患者由其他醫(yī)生管理，會(huì)比你更好嗎？現(xiàn)在已經(jīng)討論了下一步方案，你能保證患者順利出院?jiǎn)?？有些?wèn)題初聽(tīng)不免苛刻，但無(wú)形的壓力也令所有醫(yī)生絕不敢對(duì)患者掉以輕心，對(duì)自己的每一個(gè)治療決策都要周詳考慮。2 .上級(jí)醫(yī)生身為表率，極其敬業(yè)：帶組醫(yī)生可能是剛晉

5、升不久的主治醫(yī)師，也可能是有豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師，每位老師對(duì)細(xì)節(jié)的追求都到達(dá)極致。每天所有的治療組上下午都會(huì)各查房一次，下午的查房詳細(xì)程度不亞于上午，當(dāng)天的異常檢查結(jié)果，需要處理的絕不會(huì)留到第二天。如遇上午出門(mén)診，通常都會(huì)在7點(diǎn)到達(dá)科室，8點(diǎn)前準(zhǔn)時(shí)查房完畢。下午即使看完門(mén)診已經(jīng)19點(diǎn)了，查房也是絕不會(huì)省略的。北大人民醫(yī)院研究所實(shí)行所謂的“患者負(fù)責(zé)到底制度”，即使患者已出院，在院外期間發(fā)生任何需要處理的情況，曾經(jīng)的帶組醫(yī)生都是第一責(zé)任人，因此常?？梢钥吹綆ЫM醫(yī)生主動(dòng)要求加患者家屬微信，并給患者家屬留電話號(hào)碼，對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行快速有效的指導(dǎo)，從而最大的保證了移植相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)處理，減少移植相關(guān)死亡

6、率。這樣的工作習(xí)慣已經(jīng)深入北大人民醫(yī)院血液科所有醫(yī)生的骨髓和血液，因此并不會(huì)聽(tīng)到因?yàn)橛绊憘€(gè)人生活所帶來(lái)的抱怨。另外，上級(jí)對(duì)住院醫(yī)生的執(zhí)行力要求也非常高，當(dāng)天需要加做或急做的檢查、要追的結(jié)果、要請(qǐng)的會(huì)診，必須完成，不接受任何解釋。二、完備的管理制度1 .力保治療方案的規(guī)范和一致性：血研所共有13個(gè)病區(qū)，出院總?cè)藬?shù)占全院的1/8,治療組眾多。為保證治療方案的統(tǒng)一，血研所制定了詳細(xì)的流程，規(guī)定了在各種情形下的檢查及治療方案，并規(guī)定何種情形下需報(bào)告病區(qū)主任決策，何時(shí)需要提請(qǐng)全所討論，而且能夠嚴(yán)格執(zhí)行。這樣不僅避免了各位教授各行其是，對(duì)于住院及進(jìn)修醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也更容易明確下一步的治療方向，更重要的是保證了

7、回顧性分析資料時(shí)，數(shù)據(jù)更加完整準(zhǔn)確及有說(shuō)服力。2 .疑難病例討論、聯(lián)合查房制度（討論中衍生臨床課題、連續(xù)查房）：每周三上午的所長(zhǎng)查房也是疑難病例討論的時(shí)間。主管醫(yī)生會(huì)精心準(zhǔn)備簡(jiǎn)潔的幻燈，患者的檢查數(shù)據(jù)用表格或動(dòng)態(tài)曲線呈現(xiàn)，力求詳細(xì)完整的體現(xiàn)患者的重要檢查結(jié)果；還需要附有最新的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。參加人員包括所有移植部門(mén)的本院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、研究生、形態(tài)室、分子和生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室、移植免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室的人員。血液科與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系緊密，共同的討論常使各部門(mén)人員收益匪淺。在病例討論的過(guò)程中，也是產(chǎn)生科研課題的時(shí)候，對(duì)于沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案的開(kāi)放性問(wèn)題，所長(zhǎng)會(huì)當(dāng)場(chǎng)指定人員進(jìn)行所里既往資料的總結(jié)，同時(shí)初步提出前瞻

8、性對(duì)照研究的設(shè)想。另外，非常值得學(xué)習(xí)的一點(diǎn)，所有的病例都堅(jiān)持連續(xù)查房，也就是對(duì)于上次討論過(guò)的病例，此次也必須拿出來(lái)匯報(bào)，直至出院為止，從而為當(dāng)初治療決策的轉(zhuǎn)歸有了更好的追蹤了解。3 .年輕醫(yī)師培養(yǎng)制度（導(dǎo)師制）：在大多數(shù)醫(yī)院，研究生或博士畢業(yè)分配來(lái)的年輕醫(yī)生，通常完成日常臨床工作即可，有關(guān)業(yè)務(wù)能力及科研能力的提升，基本是“修行靠個(gè)人”。在北大血研所，所里會(huì)為每個(gè)住院醫(yī)生指定導(dǎo)師，通常是病區(qū)主任或少數(shù)具有較強(qiáng)科研能力的教授，加入課題組繼續(xù)完成新的課題。導(dǎo)師對(duì)已經(jīng)留校的住院醫(yī)生通常要求更為嚴(yán)格，住院醫(yī)生不僅需要完成繁重的臨床工作，還需要整理、上報(bào)各種臨床數(shù)據(jù)，每個(gè)月就自己承擔(dān)的課題也需要定期匯報(bào)，

9、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)需要發(fā)表一定水平的文章。另外，在某些病區(qū)，還堅(jiān)持住院醫(yī)生每日小講課制度，由病區(qū)住院醫(yī)師輪流，在早交班后利用10分鐘的時(shí)間，采用直接口述的方式，無(wú)需制作幻燈，主要是針對(duì)臨床中每天遇到的某個(gè)具體問(wèn)題的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，反應(yīng)非常及時(shí)。如：某個(gè)患者咋大便培養(yǎng)出鼠傷寒桿菌、或出現(xiàn)了一例感染性休克病人搶救，今天就會(huì)進(jìn)行鼠傷寒桿菌相關(guān)知識(shí)或感染性休克診治指南的介紹。日積月累，對(duì)住院醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)的提高幫助很大。4 .上傳下達(dá)請(qǐng)示制度：下級(jí)醫(yī)生由住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任，由于經(jīng)驗(yàn)參差不齊，而且移植患者病情變化快，大多數(shù)情況需要及時(shí)匯報(bào)上級(jí)。每一個(gè)治療組、每一個(gè)病區(qū)、所有的住院進(jìn)修醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師都建立了相應(yīng)的

10、微信工作群，用于交流不同的工作內(nèi)容。每天患者的檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、肝腎功能、各種其他化驗(yàn)，都由住院醫(yī)師詳細(xì)的抄寫(xiě)在一覽表中，異常的結(jié)果用紅筆標(biāo)出，并標(biāo)記T或，符號(hào)，表示與前一次檢查的動(dòng)態(tài)變化；上下午分兩次拍照，盡快發(fā)給上級(jí)醫(yī)生，從而保證所有異常結(jié)果得到最快的、無(wú)遺漏的處理。在非工作時(shí)間，為了保證對(duì)每一個(gè)患者的治療決策盡可能準(zhǔn)確，每晚11點(diǎn)前，患者的情況值班醫(yī)生處理后，還需上報(bào)給管床的上級(jí)醫(yī)生，進(jìn)一步請(qǐng)示。每晚六點(diǎn)，所有病區(qū)的白班醫(yī)生、夜班醫(yī)生、二值匯集，進(jìn)行詳細(xì)的交接班，二值對(duì)交班內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并在交班結(jié)束后到各病區(qū)巡視危重患者。血研所二線值班老師認(rèn)真負(fù)責(zé)和一絲不茍的態(tài)度，常常令我驚嘆。

11、5 .危重患者醫(yī)護(hù)溝通制度：每周二、五，在早上交班后，上級(jí)醫(yī)生會(huì)輪流對(duì)各自治療組的危重患者，就診斷、危重原因、當(dāng)前治療、值班醫(yī)生及護(hù)理需關(guān)注的事項(xiàng)進(jìn)行介紹，首先可以保證住院及值班醫(yī)生對(duì)病區(qū)里的所有危重患者有詳細(xì)的了解，其次從醫(yī)生的角度向護(hù)理人員解釋病情，提出護(hù)理要求，從而盡可能保證醫(yī)療安全。6 .小講課制度：臨床小講課是教學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)重要任務(wù)，血研所每周兩次，每周一的“午間道”和每周三下午的病例匯報(bào)。講課都會(huì)得到很認(rèn)真的執(zhí)行，時(shí)間為一小時(shí)，周一備有午餐，邊吃邊聽(tīng)，從不取消，而且準(zhǔn)備很充分，引用很多文獻(xiàn)，很少走形式。這是我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的地方，我們完成任務(wù)式的小講課需要改善。三、科研思維的鍛煉及課題

12、的產(chǎn)生大多數(shù)臨床醫(yī)生，包括我自己，常常覺(jué)得沒(méi)有科研條件和時(shí)間，而且平常見(jiàn)的都是被研究透了的普通疾病，因此沒(méi)什么可研究的，論文沒(méi)什么內(nèi)容可寫(xiě)。北大血研所則常常會(huì)在日常工作中展示，什么是臨床科研？概括的說(shuō)，就是提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、展示過(guò)程、說(shuō)明道理，科研與臨床實(shí)際上是密不可分的。在血研所，病例討論時(shí)，也常常是科研思維碰撞、見(jiàn)證科研課題產(chǎn)生的時(shí)候。例如，對(duì)于移植后并發(fā)重癥病毒性肺炎的患者，呼吸科或ICU的醫(yī)生傾向于大劑量（1g/d）的甲強(qiáng)龍沖擊，而血液科醫(yī)生認(rèn)為患者因服用免疫抑制劑處于免疫低下?tīng)顟B(tài)、甲強(qiáng)龍使用劑量較小。在病例討論中，有ICU治療成功后轉(zhuǎn)回血液科的患者，在發(fā)現(xiàn)兩個(gè)科室用藥習(xí)慣不同后，疑

13、問(wèn)就提出了。對(duì)于這種沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案的開(kāi)放性問(wèn)題，在討論的過(guò)程中，所長(zhǎng)就會(huì)當(dāng)場(chǎng)指定人員進(jìn)行所里既往資料的總結(jié)，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室老師的意見(jiàn)，初步提出繼續(xù)進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究的設(shè)想。我曾在一篇文章里讀到，研究者必備的要素之一是自信，缺乏自信是臨床醫(yī)生開(kāi)展科研和撰寫(xiě)論文的頭號(hào)敵人，這一點(diǎn)在我進(jìn)修學(xué)習(xí)的過(guò)程中有了深刻的體會(huì)。北大血研所從不盲從國(guó)外的研究結(jié)果，在他們眼里，血研所是全國(guó)最好的移植中心，與國(guó)外的移植水平相比也分毫不差。血研所針對(duì)國(guó)內(nèi)缺乏相合供者的特殊情況，提出自成一體的北京方案，提出“人人有供者”，在供者的選擇順序、預(yù)處理方案、移植后排異的預(yù)防方面，均總結(jié)自己的數(shù)據(jù)，根據(jù)自己的研究數(shù)據(jù)，不斷完善方案

14、，并對(duì)傳統(tǒng)移植方案提出挑戰(zhàn)。雖然我們是地區(qū)級(jí)醫(yī)院，但是姿態(tài)決定一切，如果一個(gè)人始終認(rèn)為自己不行，那么其發(fā)展也將極其有限。缺乏自信不是謙虛，而是愚昧。當(dāng)然，僅有自信是不夠的，廣泛而扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)源于持之以恒的學(xué)習(xí)，是我們開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研的基石。四、對(duì)我院造血干細(xì)胞移植技術(shù)發(fā)展的設(shè)想1 .造血干細(xì)胞移植DRGsS準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)高，屬于值得重點(diǎn)發(fā)展的高難度技術(shù)根據(jù)佛山市DRGs分組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，異體骨髓/造血干細(xì)胞移植基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)占總分組點(diǎn)數(shù)值為2464.55（以現(xiàn)在白佛山市DRGsS準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分析），占總分組點(diǎn)數(shù)第二。新的醫(yī)保賠付辦法使移植擺脫了嚴(yán)重虧損的狀況，也體現(xiàn)了移植在血液科的高水平技術(shù)價(jià)值。2 .競(jìng)爭(zhēng)激烈，推

15、廣應(yīng)用新的半相合移植技術(shù)在以往，我院是佛山地區(qū)唯一開(kāi)展造血干細(xì)胞移植技術(shù)的醫(yī)療中心。而隨著順德第一人民醫(yī)院和南海區(qū)人民醫(yī)院搬遷新病區(qū)，血液科床位均有擴(kuò)張。今年6月，順德第一人民醫(yī)開(kāi)展造血干細(xì)胞移植，目前已完成6例移植手術(shù)，南海區(qū)人民醫(yī)院也擬近期開(kāi)展。周?chē)t(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，也敦促我們盡可能的挽留病人，提高移植水平。其中我此次學(xué)習(xí)的半相合移植技術(shù)，正是解決移植供者匱乏、擴(kuò)大移植患者適應(yīng)癥的重要方法。3 .規(guī)范干細(xì)胞移植技術(shù)的管理是當(dāng)務(wù)之急造血干細(xì)胞移植技術(shù)屬于15個(gè)“限制臨床應(yīng)用”的醫(yī)療技術(shù)之一，根據(jù)造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范（2017年版），開(kāi)展造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)的科室需要具備多項(xiàng)條件，包括百級(jí)層

16、流病房床位數(shù)、經(jīng)過(guò)造血干細(xì)胞移植技術(shù)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、存活率、嚴(yán)重移植相關(guān)并發(fā)癥比例等，并要求數(shù)據(jù)真實(shí)完整上報(bào)。以往，我科由于每年移植數(shù)量有限（每年10余例），沒(méi)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)移植技術(shù)，缺乏詳細(xì)的移植流程。此次學(xué)習(xí)過(guò)程中，我收集了北大人民醫(yī)院在整個(gè)移植過(guò)程中的各種宣教資料、知情同意書(shū)模板、錄像、各種并發(fā)癥的具體處理方案、移植后隨訪等相關(guān)資料，并撰寫(xiě)了結(jié)合我科實(shí)際的移植工作手冊(cè)，目前陳焯文主任正在審閱中。希望對(duì)提高移植過(guò)程的每一個(gè)步驟的規(guī)范性有幫助，而細(xì)節(jié)的規(guī)范正是提高移植存活率的重要保證。半年的進(jìn)修學(xué)習(xí)，雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但學(xué)到了很多新技術(shù)和新方法，使自己在造血干細(xì)胞移植的常規(guī)診療技術(shù)得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步