起搏器植入常見并發(fā)癥及處理

1、起搏器植入常見并發(fā)癥及處理起搏器植入常見并發(fā)癥及處理 起搏器植入術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥起搏器植入術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥1.導(dǎo)線脫位導(dǎo)線脫位2.氣胸或血氣胸氣胸或血氣胸3.導(dǎo)線引起的心肌穿孔導(dǎo)線引起的心肌穿孔4.心律失常心律失常5.脈沖發(fā)生器囊袋血腫脈沖發(fā)生器囊袋血腫6.疼痛疼痛7.起搏導(dǎo)線誤植入心室起搏導(dǎo)線誤植入心室8.血栓形成血栓形成9.接口松動接口松動10. 導(dǎo)線損傷導(dǎo)線損傷11. 皮膚粘連皮膚粘連12. 皮膚潰破皮膚潰破13. 感染感染14. 殘留的廢棄導(dǎo)線

2、殘留的廢棄導(dǎo)線15. 擺弄綜合征（擺弄綜合征（twiddlers syndrome）起搏器系統(tǒng)起搏器系統(tǒng)導(dǎo)線導(dǎo)線起搏器起搏器程控儀程控儀與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 導(dǎo)線脫位導(dǎo)線脫位 可接受的導(dǎo)線脫位率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可接受的導(dǎo)線脫位率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 國際報道約國際報道約1%。 對于心室導(dǎo)線，因各種原因而需再次復(fù)位的比例應(yīng)低于對于心室導(dǎo)線，因各種原因而需再次復(fù)位的比例應(yīng)低于2%，心房導(dǎo)線應(yīng)低于，心房導(dǎo)線應(yīng)低于3%。 導(dǎo)線脫位分脫位和微脫位，前者有明顯的放射學(xué)特征，導(dǎo)線脫位分脫位和微脫位，前者有明顯的放射學(xué)特征，而后者則不明顯。而后者則不明顯。 導(dǎo)線脫位與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，而與導(dǎo)線的

3、固定方式關(guān)系導(dǎo)線脫位與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，而與導(dǎo)線的固定方式關(guān)系較小，主動固定的脫位率稍低于被動固定，尤其是一些較小，主動固定的脫位率稍低于被動固定，尤其是一些脫位高危人群。脫位高危人群。 心房心房J型導(dǎo)線脫位型導(dǎo)線脫位心房主動固定導(dǎo)線脫位心房主動固定導(dǎo)線脫位與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 氣胸：氣胸： 在在PASE試驗中，氣胸發(fā)生率為試驗中，氣胸發(fā)生率為1.97% 如果發(fā)生氣胸，可在起搏器植入術(shù)中或術(shù)后如果發(fā)生氣胸，可在起搏器植入術(shù)中或術(shù)后48h出現(xiàn)出現(xiàn)以下臨床癥狀：以下臨床癥狀： 鎖骨下穿刺抽到氣體鎖骨下穿刺抽到氣體 不能解釋的低血壓不能解釋的低血壓 胸痛胸痛 呼吸困難呼吸困難與

4、導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 氣胸氣胸 處理方法：處理方法： 如果肺壓縮如果肺壓縮10%，且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)，且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)血氣胸，則應(yīng)考慮行胸腔穿刺血氣胸，則應(yīng)考慮行胸腔穿刺植入新導(dǎo)線時發(fā)生氣胸植入新導(dǎo)線時發(fā)生氣胸起搏導(dǎo)線穿破肺尖起搏導(dǎo)線穿破肺尖鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血氣胸鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血氣胸鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺穿刺鞘穿刺鞘誤入動脈誤入動脈退出穿刺鞘后退出穿刺鞘后15min術(shù)后術(shù)后3h與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 導(dǎo)線引起心肌穿孔導(dǎo)線引起心肌穿孔 在在PASE試驗中，隨機統(tǒng)計試驗中，隨機統(tǒng)計407位患者，發(fā)生心肌穿孔位患者，發(fā)生心

5、肌穿孔4例，占例，占0.98%， 急性心肌穿孔：心包填塞等循環(huán)癥狀。急性心肌穿孔：心包填塞等循環(huán)癥狀。 慢性心肌穿孔：可沒有癥狀，或?qū)е缕鸩撝瞪?。慢性心肌穿孔：可沒有癥狀，或?qū)е缕鸩撝瞪摺?其他征象：起搏圖形呈右束支阻滯、膈肌收縮、心包其他征象：起搏圖形呈右束支阻滯、膈肌收縮、心包摩擦音、心包炎、心包積液和心包填塞。摩擦音、心包炎、心包積液和心包填塞。 穿孔高危人群穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝劑等。，心肌病，老年女性，抗凝劑等。 穿孔高危部位穿孔高危部位：右房游離壁，右室心尖部。：右房游離壁，右室心尖部。與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 導(dǎo)線引起心肌穿孔導(dǎo)線引

6、起心肌穿孔 診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)：B超和超和CT。 處理方法：處理方法： 如果患者有輕度癥狀或體征，但不能確定是否有持續(xù)如果患者有輕度癥狀或體征，但不能確定是否有持續(xù)性心肌穿孔，可以嚴(yán)密觀察。性心肌穿孔，可以嚴(yán)密觀察。 若癥狀和體征在若癥狀和體征在24-48h內(nèi)減輕，則不必調(diào)整導(dǎo)線位置內(nèi)減輕，則不必調(diào)整導(dǎo)線位置 如果臨床表現(xiàn)和超聲心動圖都提示心包填塞，則應(yīng)在如果臨床表現(xiàn)和超聲心動圖都提示心包填塞，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)。超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)。 心外科保護(hù)下心外科保護(hù)下 導(dǎo)線再定位導(dǎo)線再定位。 開胸手術(shù)。開胸手術(shù)。Furman, A Practice of Cardiac Pacing,

7、 Futura, 1990 (3rd Ed)Courtesy - Dr. Mark Myers胸部胸部X線診斷穿孔線診斷穿孔心包心包覆蓋心外膜覆蓋心外膜的脂肪層的脂肪層Courtesy H. Rahn October 2004開胸手術(shù)修復(fù)穿孔開胸手術(shù)修復(fù)穿孔與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 心律失常心律失常 通常是一過性的，調(diào)整導(dǎo)線位置即可消失，很少持續(xù)。通常是一過性的，調(diào)整導(dǎo)線位置即可消失，很少持續(xù)。 在植入術(shù)后早期，由于導(dǎo)線在植入術(shù)后早期，由于導(dǎo)線-心肌接觸面的刺激，可能心肌接觸面的刺激，可能出現(xiàn)室性期前收縮，通常與心室起搏圖形相同，植入術(shù)出現(xiàn)室性期前收縮，通常與心室起搏圖形相

8、同，植入術(shù)后后24h內(nèi)消失，極少需要處理。內(nèi)消失，極少需要處理。 對于某些對于某些LBBB患者，導(dǎo)線損傷右束支可引起房室傳導(dǎo)患者，導(dǎo)線損傷右束支可引起房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯。 對于心臟停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的高?；颊?，需要對于心臟停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的高?；颊?，需要考慮事先放置臨時起搏器?？紤]事先放置臨時起搏器。 除顫貼片和臨時起搏器除顫貼片和臨時起搏器與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 脈沖發(fā)生器囊袋血腫：脈沖發(fā)生器囊袋血腫： 5% 最最常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 起搏器植入術(shù)后常見局部淤血，無論面積大小，如果起搏器植入術(shù)后常見局部淤血，無論面積大小，如果不繼續(xù)擴大，可只觀察不繼續(xù)擴大

9、，可只觀察 阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑，是常阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑，是常常忽視的引起血腫的藥物常忽視的引起血腫的藥物 術(shù)中徹底止血，應(yīng)堅持凝血酶原時間接近正常時才做術(shù)中徹底止血，應(yīng)堅持凝血酶原時間接近正常時才做手術(shù)（手術(shù)（INR2.0） 不要試圖抽吸血腫，因為血腫常常是無菌的，即使注不要試圖抽吸血腫，因為血腫常常是無菌的，即使注意無菌技術(shù)，還會增加感染的危險意無菌技術(shù)，還會增加感染的危險 晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位，常常是手術(shù)晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位，常常是手術(shù)所做囊袋不合適引起所做囊袋不合適引起 如果起搏器置入術(shù)中操作仔細(xì)，囊袋合適，則可減少

10、如果起搏器置入術(shù)中操作仔細(xì)，囊袋合適，則可減少此類并發(fā)癥此類并發(fā)癥 與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 疼痛疼痛 一般會逐漸減輕，可對癥一般會逐漸減輕，可對癥處理處理 但應(yīng)與以下情況鑒別：但應(yīng)與以下情況鑒別： 感染感染 起搏器埋置過于表淺起搏器埋置過于表淺 起搏器埋置太靠外側(cè)起搏器埋置太靠外側(cè) 起搏器引起變態(tài)反應(yīng)起搏器引起變態(tài)反應(yīng)出于美觀考慮，起搏器植入太靠近腋窩出于美觀考慮，起搏器植入太靠近腋窩起搏器植入起搏器植入后患者出現(xiàn)后患者出現(xiàn)慢性疼痛和慢性疼痛和上肢活動受上肢活動受限限與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 起搏導(dǎo)線誤入左室？誤入起搏導(dǎo)線誤入左室？誤入CS？重新放置后

11、重新放置后起搏的起搏的QRS波群為波群為RBBB圖形，說明導(dǎo)線位于左室圖形，說明導(dǎo)線位于左室與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 血栓形成血栓形成 靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感 處理方法：處理方法： 保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素等等 ，華法林口服，華法林口服3-6月。月。 但對于受累嚴(yán)重的血栓形成患者，需要其他的介入但對于受累嚴(yán)重的血栓形成患者，需要其他的介入治療。治療。起搏器植入術(shù)后發(fā)生靜脈血栓起搏器植入術(shù)后發(fā)生靜脈血栓Breuls & Res Pa

12、ce 2006;29:1170上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞 治療前治療前 治療后治療后Chee et al Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:226與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 接口松動接口松動導(dǎo)線沒有導(dǎo)線沒有完全插入完全插入與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線連接故障導(dǎo)線連接故障與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 導(dǎo)線損傷導(dǎo)線損傷 起搏器植入術(shù)中的導(dǎo)線損傷比實際認(rèn)識的更常見起搏器植入術(shù)中的導(dǎo)線損傷比實際認(rèn)識的更常見 導(dǎo)線很容易被剪刀或手術(shù)刀割破，修復(fù)困難，導(dǎo)線很容易被剪刀或手術(shù)刀割破，修復(fù)困難， 導(dǎo)線損傷在起搏器更換時

13、易發(fā)生。導(dǎo)線損傷在起搏器更換時易發(fā)生。 鋼絲也可能損傷導(dǎo)線，即過度用力可使鋼絲打折而鋼絲也可能損傷導(dǎo)線，即過度用力可使鋼絲打折而穿破導(dǎo)體和包裹的絕緣層，如果操作中出現(xiàn)這種情穿破導(dǎo)體和包裹的絕緣層，如果操作中出現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)線棄掉，另換一根。況，應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)線棄掉，另換一根。與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 皮膚粘連和皮膚磨損皮膚粘連和皮膚磨損 脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強烈提示感染脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強烈提示感染 如果皮膚幾乎磨破，應(yīng)當(dāng)緊急處理，一旦潰破則感染難如果皮膚幾乎磨破，應(yīng)當(dāng)緊急處理，一旦潰破則感染難以避免以避免與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 皮膚潰蝕皮膚潰蝕

14、 并不常見并不常見 可見于以下情況：可見于以下情況： 起搏器囊袋無痛性感染起搏器囊袋無痛性感染 手術(shù)時囊袋制作過小手術(shù)時囊袋制作過小 埋置過于表淺，尤其是埋置過于表淺，尤其是兒童和瘦小成年人，這兒童和瘦小成年人，這些人缺乏皮下脂肪組織些人缺乏皮下脂肪組織 埋置過于靠近腋窩側(cè)埋置過于靠近腋窩側(cè) 起搏器置換術(shù)后。起搏器置換術(shù)后。與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 皮膚潰蝕皮膚潰蝕 處理方法：處理方法： 手術(shù)處理囊袋：唯一選擇手術(shù)處理囊袋：唯一選擇 如果與感染有關(guān)，則整個如果與感染有關(guān)，則整個起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線必須取出，另選清和導(dǎo)線必須取出，另選清潔部位重新

15、植入新的起搏潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)系統(tǒng) 若沒有感染，可以對原部若沒有感染，可以對原部位進(jìn)行改造，擴大囊袋，位進(jìn)行改造，擴大囊袋，修復(fù)皮膚使之滿意覆蓋修復(fù)皮膚使之滿意覆蓋與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 感染感染 并發(fā)癥之最！并發(fā)癥之最！ 感染發(fā)生率應(yīng)在感染發(fā)生率應(yīng)在2%以下以下 認(rèn)真注意手術(shù)中每一細(xì)節(jié)認(rèn)真注意手術(shù)中每一細(xì)節(jié)和無菌操作對于避免感染和無菌操作對于避免感染至關(guān)重要至關(guān)重要 多數(shù)研究表明，預(yù)防性使多數(shù)研究表明，預(yù)防性使用和未用抗生素的患者相用和未用抗生素的患者相比，感染發(fā)生率無差別比，感染發(fā)生率無差別 術(shù)中用抗生素溶液沖洗囊術(shù)中用抗生素溶液沖洗囊袋有助于預(yù)防感染袋有助于

16、預(yù)防感染 高危因素高危因素 血腫、更換、血腫、更換、CRT/ICD、年老體弱、小中心。年老體弱、小中心。 與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥 殘留的廢棄導(dǎo)線殘留的廢棄導(dǎo)線 目前，對廢棄且無感染的導(dǎo)線是否拔除仍存有爭議目前，對廢棄且無感染的導(dǎo)線是否拔除仍存有爭議 如已有感染則必須拔除如已有感染則必須拔除 下述情況也應(yīng)考慮拔除導(dǎo)線：下述情況也應(yīng)考慮拔除導(dǎo)線： 如多條導(dǎo)線引起三尖瓣返流如多條導(dǎo)線引起三尖瓣返流 有癥狀的血栓形成有癥狀的血栓形成 妨礙新導(dǎo)線的植入妨礙新導(dǎo)線的植入 干擾干擾ICD導(dǎo)線導(dǎo)線 小兒患者的導(dǎo)線，需要多次更換小兒患者的導(dǎo)線，需要多次更換與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相

17、關(guān)的并發(fā)癥 擺弄綜合征（擺弄綜合征（twiddlers syndrome） 起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器，可致起搏器起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器，可致起搏器轉(zhuǎn)位、導(dǎo)線扭曲，最終斷裂或脫位轉(zhuǎn)位、導(dǎo)線扭曲，最終斷裂或脫位 脈沖發(fā)生器通常不受損害脈沖發(fā)生器通常不受損害 當(dāng)起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時，常常發(fā)生擺弄綜當(dāng)起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時，常常發(fā)生擺弄綜合征合征Markewitz & Hemmer, Manual of Pacemaker Therapy 胸部胸部X線下顯示擺弄綜合征線下顯示擺弄綜合征Courtesy of Dr. F. Venditti, Lahe

18、y Clinic, MA擺弄綜合征擺弄綜合征重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 起搏電流環(huán)路受損起搏電流環(huán)路受損 導(dǎo)線斷裂導(dǎo)線斷裂 絕緣層破損絕緣層破損 傳出阻滯傳出阻滯 起搏器失奪獲起搏器失奪獲 過度感知過度感知 導(dǎo)線斷裂導(dǎo)線斷裂 發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年 如果發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天：固定螺絲沒有擰緊如果發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天：固定螺絲沒有擰緊 胸部胸部X線可發(fā)現(xiàn)斷裂處，但可能需要多種角度線可發(fā)現(xiàn)斷裂處，但可能需要多種角度 通常與較大應(yīng)力和通常與較大應(yīng)力和/或反復(fù)彎曲的區(qū)域有關(guān)或反復(fù)彎曲的區(qū)域有關(guān) 肋骨肋骨/鎖骨擠壓鎖骨擠壓 縫合部位縫合部位重新出現(xiàn)起搏器植

19、入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 導(dǎo)線斷裂導(dǎo)線斷裂診斷診斷 起搏阻抗非常高起搏阻抗非常高 胸部胸部X線檢查線檢查 處理方法處理方法 程控為單極程控為單極(如如果為雙極導(dǎo)線果為雙極導(dǎo)線) 更換導(dǎo)線更換導(dǎo)線重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 導(dǎo)線斷裂病例導(dǎo)線斷裂病例 雙極導(dǎo)線阻抗雙極導(dǎo)線阻抗1650 心室奪獲閾值心室奪獲閾值6.5V 胸部胸部X線：心室導(dǎo)線：心室導(dǎo)線斷裂線斷裂（肋骨鎖（肋骨鎖骨擠壓）骨擠壓）程控參數(shù)程控參數(shù)模式模式VVI基本頻率基本頻率.60 ppm心室感知靈敏度心室感知靈敏度.2.0 mV心室感知配置心室感

20、知配置雙極雙極 重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 絕緣層破損絕緣層破損 造成電流的回路改變，導(dǎo)致到達(dá)心臟的能量為閾下造成電流的回路改變，導(dǎo)致到達(dá)心臟的能量為閾下刺激刺激 主要出現(xiàn)在雙極同軸導(dǎo)線，發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年主要出現(xiàn)在雙極同軸導(dǎo)線，發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年 通常與以下情況有關(guān)通常與以下情況有關(guān) 縫合套管太緊縫合套管太緊 肋骨肋骨/鎖骨擠壓鎖骨擠壓外絕緣層外絕緣層外線圈外線圈 (陽極陽極)內(nèi)絕緣層內(nèi)絕緣層內(nèi)線圈內(nèi)線圈(陰極陰極 )重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 絕緣層破損絕緣層破損 診斷診斷 導(dǎo)線阻抗顯著下降導(dǎo)線阻抗顯著下降 可能需要激惹動作可能需要激惹動作來揭示該問題來揭示該問題 胸部胸部X線見導(dǎo)線殘缺線見導(dǎo)線殘缺 處理方法處理方法 單極配置（臨時）單極配置（臨時） 更換導(dǎo)線更換導(dǎo)線重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 絕緣層破損絕緣層破損重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀 起搏器失奪獲起搏器失奪獲 原因原因?qū)Ь€脫位導(dǎo)線脫位 導(dǎo)線成熟導(dǎo)線成熟 絕緣層破損絕緣層破損 導(dǎo)體斷裂導(dǎo)體斷裂 穿孔穿孔 代謝代謝/組織