冠脈解剖與CT診斷

1、心臟冠狀動(dòng)脈解剖與心臟冠狀動(dòng)脈解剖與CTCT診斷診斷赤峰市醫(yī)院 戴紀(jì)男定義定義 心臟的心臟的形狀如一倒置形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱(chēng)由來(lái)這就是其名稱(chēng)由來(lái)。左右冠狀動(dòng)脈是升主左右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。動(dòng)脈的第一對(duì)分支。 前面觀前面觀后面觀后面觀左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行和左心耳之間，

2、沿冠狀溝向左前方行35mm后，立即分后，立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，可為一或兩支?？蔀橐换騼芍АＧ笆议g支（前降支）：沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖至心的膈面與右冠前室間支（前降支）：沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。狀動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。沿途發(fā)出：沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布至動(dòng)脈圓錐；動(dòng)脈圓錐支，分布至動(dòng)脈圓錐；(2)左室前支，分布于左室前支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分布于室室間隔支，分布于室

3、間隔前間隔前2/3。 旋支：沿冠狀溝左行，發(fā)出左緣支分布于左室外旋支：沿冠狀溝左行，發(fā)出左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時(shí)發(fā)出較小的分支分布至左房與側(cè)緣；至心后面時(shí)發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。左室。 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過(guò)心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交右冠狀溝行走，繞過(guò)心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后室間支。點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后室間支。 右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)動(dòng)

4、脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支。后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支。 冠狀動(dòng)脈分段冠狀動(dòng)脈分段 根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹(shù)狀根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動(dòng)脈分為結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動(dòng)脈分為1515段。段。冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系 右房、右室右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。：由右冠狀動(dòng)脈供血。 左室左室：其血液供應(yīng)：其血液供應(yīng)50%來(lái)自于左前降支，來(lái)自于左前降支，主要供應(yīng)左室前

5、壁和室間隔，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來(lái)自來(lái)自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈來(lái)自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范，供應(yīng)范圍包括左室下壁圍包括左室下壁(膈面膈面)、后壁和室間隔。、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)這些部位由左旋支供血，但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系 室間隔室間隔：前上：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后降由后降支供血。支供血。 傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，由右冠

6、狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀由右冠狀動(dòng)脈供給，動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn)。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多滯較少見(jiàn)。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。源供血。64排排CT在心臟病變檢查中的應(yīng)用在心臟病變檢查中的應(yīng)用一、冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷一、冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷二、冠脈斑塊的診斷二、冠脈斑塊的診斷三、對(duì)冠脈開(kāi)口變異的診

7、斷三、對(duì)冠脈開(kāi)口變異的診斷四、對(duì)冠脈心肌橋的診斷四、對(duì)冠脈心肌橋的診斷五、對(duì)血管變異的診斷五、對(duì)血管變異的診斷六、對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤以及冠狀動(dòng)脈夾層的診斷六、對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤以及冠狀動(dòng)脈夾層的診斷七、對(duì)心臟腫瘤的診斷七、對(duì)心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷八、其他心臟疾病的診斷 癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病 沒(méi)有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影 暫不愿接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后 冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷 左、右冠狀動(dòng)脈分布的范圍有些差異，根左、右冠狀動(dòng)脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠

8、狀動(dòng)脈后降支的來(lái)源，可分為據(jù)冠狀動(dòng)脈后降支的來(lái)源，可分為3種冠狀種冠狀動(dòng)脈類(lèi)型。來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈者稱(chēng)為動(dòng)脈類(lèi)型。來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈者稱(chēng)為“右右優(yōu)勢(shì)型優(yōu)勢(shì)型”，中國(guó)人約占，中國(guó)人約占65.7%。來(lái)源于回旋。來(lái)源于回旋支者稱(chēng)為左優(yōu)勢(shì)型支者稱(chēng)為左優(yōu)勢(shì)型”，中國(guó)人約占，中國(guó)人約占5.6%。左、右冠狀動(dòng)脈均有后降支者稱(chēng)為左、右冠狀動(dòng)脈均有后降支者稱(chēng)為“中間中間型型”或或“均衡型均衡型”，中國(guó)人約占，中國(guó)人約占28.7%。右冠優(yōu)勢(shì)型右冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型對(duì)對(duì)斑塊的評(píng)估斑塊的評(píng)估 能對(duì)冠狀動(dòng)脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置能對(duì)冠狀動(dòng)脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)也可以對(duì)斑塊的成分進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)

9、也可以對(duì)斑塊的成分進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估： 對(duì)于判斷斑塊破裂的危險(xiǎn)性很有價(jià)值對(duì)于判斷斑塊破裂的危險(xiǎn)性很有價(jià)值軟斑塊平均軟斑塊平均CTCT值值20HU20HU纖維斑塊平均纖維斑塊平均CTCT值值84HU84HU鈣化斑塊平均鈣化斑塊平均CTCT值值130HU130HU冠狀動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)演變冠狀動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)演變期：動(dòng)脈粥樣硬化前期：?jiǎn)魏思?xì)胞黏附在期：動(dòng)脈粥樣硬化前期：?jiǎn)魏思?xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移。內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移。期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）浸潤(rùn)，一小脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）浸潤(rùn)，一小部分為富含脂質(zhì)的平滑

10、肌細(xì)胞侵及。部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞侵及。期：細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌期：細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細(xì)胞的數(shù)量已增加。細(xì)胞的數(shù)量已增加。期：細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌期：細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌細(xì)胞在脂核外面形成包膜。細(xì)胞在脂核外面形成包膜。穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 冠狀動(dòng)脈斑塊的分類(lèi)冠狀動(dòng)脈斑塊的分類(lèi)不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。脂核所占斑塊體積超過(guò)脂核所占斑塊體積超過(guò)40，伴大量的巨噬細(xì)胞，伴大量的巨噬細(xì)胞，斑塊內(nèi)無(wú)

11、膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)，斑塊內(nèi)無(wú)膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突向管腔。向管腔。對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊的部位、范圍冠狀動(dòng)脈斑塊的部位、范圍冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況。狹窄程度、重塑情況。冠脈軟斑塊冠脈軟斑塊軟斑塊軟斑塊冠脈混合密度斑塊冠脈混合密度斑塊軟斑塊包繞小鈣化灶軟斑塊包繞小鈣化灶右冠混合密度斑塊右冠混合密度斑塊冠脈硬斑塊冠脈硬斑塊冠脈開(kāi)口變異的診斷冠脈開(kāi)口變異的診斷左冠起

12、源于右冠狀竇左冠起源于右冠狀竇右冠開(kāi)口于竇外右冠開(kāi)口于竇外回旋支缺如回旋支缺如并行并行LM（LAD及及LCX分別起源于左冠竇）分別起源于左冠竇）對(duì)冠脈血管迂曲的診斷對(duì)冠脈血管迂曲的診斷對(duì)壁冠狀動(dòng)脈（肌橋）的診斷對(duì)壁冠狀動(dòng)脈（肌橋）的診斷心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈冠脈主支絕大部分走行于心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋。心肌橋下面的血管稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈。前降支明顯狹窄的肌橋前降支明顯狹窄的肌橋?qū)跔顒?dòng)脈支架的評(píng)估對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估 無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的通暢程度通暢程度 無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的

13、無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的形態(tài)或變形程度形態(tài)或變形程度對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估支架術(shù)后斷裂支架術(shù)后斷裂支架內(nèi)狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過(guò)度增管內(nèi)膜局限性過(guò)度增生伴狹窄生伴狹窄支架內(nèi)狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過(guò)血管內(nèi)膜彌漫性過(guò)度增生伴狹窄度增生伴狹窄對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的評(píng)估對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的評(píng)估 心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或用人造廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或用人造血管，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一血管，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，使血液繞過(guò)梗阻部分端與升主動(dòng)脈吻合，使血液繞過(guò)梗阻