護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、壤塘縣醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分結(jié)果備注1.實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，組成護(hù)理質(zhì)量與平安控制小組并開展工作，對(duì)診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管并評(píng)價(jià)改進(jìn)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、 崗位職責(zé)明確?！綜】1. 科室有護(hù)理管理目標(biāo)。2. 相關(guān)人員知曉護(hù)理管理目標(biāo)。3. 科室人員知曉各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。【B】符合“ C并1. 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2. 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反應(yīng)，有整改 措施?！続】符合“ B并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù) 改進(jìn)。由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員 組成的團(tuán)隊(duì)或小組，并有開

2、展工作的記錄?！綜】1. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)量與平安控制小組負(fù)責(zé)質(zhì)量和平安管理，并有工作記錄。2. 科室能定期至少每季分析影響住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等計(jì)劃/方案執(zhí)行的的因素。3. 對(duì)上崗的護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。4. 相關(guān)人員均知曉本部門各項(xiàng)制度及要求。【B】符合“ C并1. 至少每周一次科綜合查房及病例討論。2. 有對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等管理文件有定期研討修訂及培訓(xùn)記錄。【A】符合“ B并職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定 期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有落實(shí)持 續(xù)改進(jìn)措施的記錄。【C】1. 科室/病區(qū)質(zhì)量工作小組有定期開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)的記錄。2. 相

3、關(guān)人員知曉本科室的質(zhì)量與平安指標(biāo)要求。【B】符合“ C并1. 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，提出科內(nèi)優(yōu)化醫(yī)療效勞流程的措施。2. 科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與平安指標(biāo)，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出改進(jìn)意見?！続】符合“ B并1. 職能部門對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，提出優(yōu)化各個(gè)醫(yī)療效勞流程的 措施，其工作成效有評(píng)價(jià)。2. 病例隨訪，其治愈率、5年生存率咼于同級(jí)醫(yī)院平均值。2.有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的制度、流程，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)并定期分析醫(yī)療平安信息有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組 織，職責(zé)明確，有監(jiān)管【C】1. 有護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的成員組成的護(hù)理質(zhì)

4、量與平安管理小組，并有工作職責(zé)、工作方案 和工作記錄。2. 進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與平安管理培訓(xùn)與教育。3. 對(duì)護(hù)理質(zhì)量與平安管理制度進(jìn)行檢查落實(shí)?！綛】符合“ C并1. 定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量與平安進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2. 能疋期至少每半年分析影響本科至護(hù)理平安的因素?！続】符合“ B，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量與平安持續(xù)改進(jìn)有成效。有護(hù)理不良事件管理制度及 工作流程【C】1. 有護(hù)理不良事件的管理制度與流程。2. 有對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理不良事件管理制度的教育和培訓(xùn)。3. 有便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理不良事件的途徑。4. 護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件管理制度的知曉率100%【B】符合“ C，并對(duì)護(hù)理不良事件有分析、整改及防范措施?！続

5、】符合“ B，并 對(duì)護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)有成效有鼓勵(lì)護(hù)士參加“護(hù)理不良 事件報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告的 鼓勵(lì)機(jī)制【C】1. 有護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的鼓勵(lì)機(jī)制。2. 對(duì)護(hù)理不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“ C，并對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)有分析、整改及防范措施。【A】符合“ B，并建立護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。有護(hù)理不良事件成因分析及 改進(jìn)機(jī)制【C】1護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行平安警示教育。3護(hù)理質(zhì)量與平安小組定期開展活動(dòng)。【B】符合“ C并應(yīng)用護(hù)理不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“ B；并1修訂后

6、的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。3.為患者創(chuàng)造平安、安靜、整潔、舒適的診療環(huán)境病房環(huán)境“四化八字，秩序 良好，用物定位放置，適合 治療和搶救的需要，陪伴和 陪伴床管理標(biāo)準(zhǔn)【C】1. 病房環(huán)境設(shè)置符合要求，環(huán)境“四化八字。2. 物品定位放置，適合治療和搶救的需要。3. 有陪伴探視制度和陪伴床管理規(guī)定，執(zhí)行良好。4. 醫(yī)護(hù)人員和家屬知曉陪伴探視制度?！綛】符合“ C，并對(duì)影響病室環(huán)境的因素有分析，追蹤和改進(jìn)。【A】符合“ B，并 病室環(huán)境持續(xù)改進(jìn)有成效。輔助治療區(qū)域及工作區(qū)域清 潔整齊【C】1. 治療室、檢查室、護(hù)士站、值班室等設(shè)置和布局符合要求。2. 環(huán)境平安、清

7、潔、整齊。【B】符合“ C，并對(duì)影響治療室、檢查室、護(hù)士站、值班室等的因素有分析，追蹤和改進(jìn)。【A】符合“ B，并對(duì)治療室、檢查室、護(hù)士站、值班室等持續(xù)改進(jìn)有成效。平安防護(hù)措施到位【C】1. 有突發(fā)事件停電、火災(zāi)、水災(zāi)、地震等應(yīng)急預(yù)案。2. 有平安培訓(xùn)、應(yīng)急演練記錄。3. 消防設(shè)施完好，消防通道通暢。4. 護(hù)士知曉應(yīng)急事件處理措施。【B】符合“ C，并對(duì)平安防護(hù)問(wèn)題有分析，追蹤和改進(jìn)。【A】 符合“ B，并 平安防護(hù)持續(xù)改進(jìn)有成效。4.科室根據(jù)需要設(shè)定藥品種類和基數(shù)，做好各類藥品的使用和管理藥品管理要求【C】1. 根據(jù)需要設(shè)定病區(qū)藥品種類和基數(shù)急救藥品、高危藥品、麻醉及一類精神藥品等。2. 藥

8、品按種類、性質(zhì)及儲(chǔ)存要求分類放置，冋一藥品按失效期由近到遠(yuǎn)的順序排列擺放， 整潔有序，標(biāo)簽清楚。3. 近效期藥品貼警示標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。4. 疋期檢查藥品質(zhì)里，做到二無(wú)。5. 護(hù)士知曉管理要求，并遵循?！綛】符合C并對(duì)藥品管理有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改進(jìn)措施。【A】符合B并對(duì)藥品管理持續(xù)改進(jìn)有成效。藥品管理【C】1.有毒麻藥品、高危藥品、急救藥品、貴重藥品等管理制度，相關(guān)藥品做到“五專專人、專柜雙鎖、專用處方、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、四疋疋種類、疋位放置、疋量保管、定期消毒、二無(wú)無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效、二及時(shí)及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充、一專專人管理。2. 每班交接，帳物相符，動(dòng)態(tài)記錄并簽名。3. 剩余藥

9、量按要求進(jìn)行處理登記。4. 護(hù)士知曉管理要求，并遵循。【B】符合C,并對(duì)藥品管理有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改進(jìn)措施。【A】符合B,并對(duì)藥品管理持續(xù)改進(jìn)有成效。5.有保障常用儀器設(shè)備和搶救物品使用的制度，做好各類儀器、設(shè)備和物品的使用和管理常用儀器、設(shè)備和搶救物品 管理要求【C】1. 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2. 護(hù)士熟練使用常用儀器、設(shè)備和搶救物品，能排除一般故障。3. 護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！続】符合“ C并1. 對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。2. 定期檢查、維護(hù)保養(yǎng)，有記錄?！続】“ B并1. 落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效

10、。2. 意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。儀器設(shè)備管理【C】1. 各種儀器、設(shè)備急救設(shè)備器材、貴重設(shè)備器材等做到專人管理，定期清點(diǎn)、檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位置、使用維修、清潔消毒等情況，處于備用狀態(tài)，并記錄在冊(cè)。2. 儀器、設(shè)備，交接清楚，做到不喪失，不損壞，耗材用后及時(shí)補(bǔ)充。3搶救物品、器械不準(zhǔn)任意挪用或外借；貴重物品須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出；借出物品， 必須履行登記手續(xù)。【B】符合“ C并1. 對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。2. 定期檢查、維護(hù)保養(yǎng)，有記錄?！続】符合“ B并1. 落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2. 意外情況的處理及措施，全部符合處理

11、預(yù)案的要求。6.按照?護(hù)士條例?實(shí)施護(hù)理管理，做好職業(yè)防護(hù)、崗位管理、分級(jí)管理、績(jī)效分配和合理排班按照?護(hù)士條例?的規(guī)定， 實(shí)施護(hù)理管理【C】1. 對(duì)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，護(hù)士依法執(zhí)業(yè)。2. 有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合C,并不定期進(jìn)行檢查，無(wú)無(wú)證護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)?！続】符合B,并對(duì)存在冋題改進(jìn)有成效。實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理落實(shí)崗位責(zé)任制【B】1. 有護(hù)理崗位管理標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2. 實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。3. 護(hù)士知曉上述內(nèi)容并履仃職責(zé)?！綛】符合“ C并1. 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理崗位管理及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2. 對(duì)科

12、室護(hù)理崗位管理、分級(jí)管理護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的自查、評(píng)價(jià)、分析、反應(yīng)，有整 改措施?！続】符合“ B并對(duì)護(hù)理崗位管理、分級(jí)管理、各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào) 配，落實(shí)責(zé)任制【C】1. 有人力資源調(diào)配的實(shí)施方案、有人力資源調(diào)配人員儲(chǔ)藏。2. 排班表達(dá)責(zé)任制、能級(jí)對(duì)應(yīng)，為患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理?！綛】符合“ C并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，實(shí)施彈性人力資源調(diào)配【A】符合“ B并人力資源能調(diào)配能滿足患者需求效果良好。建立基于護(hù)理工作里、質(zhì)里、 患者滿意度、護(hù)理難度及技 術(shù)要求的績(jī)效考核方案【C】1. 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)

13、理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2. 績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見?！綛】符合“ C，并1. 績(jī)效考核方案方便護(hù)士查詢，知曉率?80%2. 績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“ B，并績(jī)效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。7.有護(hù)理人貝培訓(xùn)和考核制度，做好護(hù)士培訓(xùn)和考核工作，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強(qiáng)化“根底理論、 根本知識(shí)、根本技能培訓(xùn) 與考核?！綜】“三基培訓(xùn)及考核制度。一基 培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)方案。3. 有護(hù)士在職繼續(xù)教育方案。4. 有專人負(fù)責(zé)實(shí)施?！綛】符合“ C，并落實(shí)培訓(xùn)及考核方案，在崗人員參加“三基培訓(xùn)覆蓋率?95%【A】符合“ B，并“三基考核合格率? 95%2.繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)。7.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求， 培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1. 按照?專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱?等要求，有科室?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。2. 根據(jù)科室需