急性早幼粒白血病護(hù)理查房

1、-急性早幼粒細(xì)胞白血急性早幼粒細(xì)胞白血病病指導(dǎo)老師:宣元芬講解者:楊麗君2016-8-27實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查概述、病因、臨床表現(xiàn)概述、病因、臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷、措施及效果評價(jià)護(hù)理診斷、措施及效果評價(jià)病史資料病史資料1234123 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)是急性髓細(xì)胞白血病是急性髓細(xì)胞白血病(AML)(AML)的一的一種特殊類型，被種特殊類型，被FABFAB協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病M3M3型。型。 APLAPL除具有一般的除具有一般的AMLAML的臨床表現(xiàn)外，還有下列特征：的臨床表現(xiàn)外，還有下列特征：早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)充滿異常顆粒；常伴

2、有出血傾向，發(fā)生率達(dá)72%94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC；90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t(15；17)(q22；q21)改變；對化療敏感，但早期死亡率高，約有10%20%患者死于出血；維酸能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，砷劑能誘導(dǎo)其凋亡；持續(xù)緩解時(shí)間較長。以往APL的治療效果很差，預(yù)后兇 險(xiǎn)，多因并發(fā) 性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或原發(fā)性纖維蛋白溶解導(dǎo)致嚴(yán)重出血，而早 期死亡。近年來隨著對APL細(xì)胞生物學(xué)的特性認(rèn)識的不斷提療結(jié)果和預(yù) 后得到了很大的改善，早期死亡率明顯下降。 1.11.1 概述概述 l 原發(fā)性APL的病因目前尚未完全清楚，繼發(fā)者常見于應(yīng)用化療和(或)放療的腫瘤患者，也有應(yīng)用烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)

3、酶抑制劑引起APL的報(bào)道。l 繼發(fā)性APL的預(yù)后較好，其對治療的反應(yīng)和長期生存率及原發(fā)者相近，但及化療相關(guān)的AML明顯不同。1.21.2 病因病因 正常骨髓造血功能衰竭相關(guān)的表現(xiàn)， 如貧血、出血、感染； 白血病細(xì)胞的浸潤有關(guān)的表現(xiàn)，如肝脾和淋巴結(jié)腫大、骨痛,綠色瘤等。 除了這些白血病具有的一般白血病表現(xiàn)外，出血傾向是其主要的臨床特點(diǎn)，有10%20%的患者死于早期出血，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生率高，大約60%的患者發(fā)生DIC。1.31.3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.感染是最常見的并發(fā)癥 包括細(xì)菌、病毒、真菌感染。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，感染的部位常見于口腔、肺部、皮膚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥、感染中毒性休

4、克。 2.DIC是APL最重要的并發(fā)癥 發(fā)生率高，大約60%的患者發(fā)生。近年隨著應(yīng)用維甲酸 和砷劑，DIC的發(fā)生已明顯減少3.在應(yīng)用維酸治療過程中會合并高白細(xì)胞癥，口唇及皮膚干燥、頭痛、骨關(guān)節(jié)痛、肝功能受損和血脂增高等。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是維酸綜合征和血栓形成。前者表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、水潴留伴水腫、胸腔或心包積液、高血壓、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少數(shù)腎功能衰竭。常發(fā)生在高白細(xì)胞的患者，發(fā)生率10%25%，是致死原因。合用化療后這種嚴(yán)重并發(fā)癥已降至5%7%。1.31.3 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) - - 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥1. 外周血 典型的血象顯示貧血,白細(xì)胞數(shù)量的變化,并可見幼稚細(xì)胞,血

5、小板減少。2.骨髓像 以異常的顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增生為主30%，多數(shù)50%,且細(xì)胞形態(tài)較一致,原始細(xì)胞以下各階段細(xì)胞較少,細(xì)胞核形態(tài)多不規(guī)則，有內(nèi)外漿,外漿中無顆粒,內(nèi)漿中有大小不均的顆粒。根據(jù)顆粒的大小可為M3a(粗顆粒型)：胞質(zhì)中充滿粗大的嗜苯胺藍(lán)顆粒，且密集融合分布。M3b(細(xì)顆粒型)：胞質(zhì)中嗜苯胺藍(lán)顆粒細(xì)小,而密集分布。3.細(xì)胞免疫學(xué)檢查 蛋白標(biāo)CD33,13(HLA-Dr陰性)。4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 染色體異常,t(15；17)(q22；q21)。 5.出凝血時(shí)間、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原含量、纖溶酶原含量及活性、ATPP(活化部分凝血活酶時(shí)間)、PT(凝血酶原時(shí)間)。 2 2實(shí)驗(yàn)室檢查

6、實(shí)驗(yàn)室檢查6. 生化及電解質(zhì)檢查、肝腎功檢查。其他輔助檢查：根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征，選擇X線、CT、MRI、B超、心 電圖等。241241床床 趙云英女趙云英女5151歲歲診斷診斷 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病l 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：8.58.5患者因頭暈乏力兩月，突發(fā)口齒不清半天，擬急性早幼粒細(xì)胞白患者因頭暈乏力兩月，突發(fā)口齒不清半天，擬急性早幼粒細(xì)胞白血病可能由急診科收住我科。來時(shí)血病可能由急診科收住我科。來時(shí)T T36.536.5攝氏度攝氏度; P; P8787次次/ /分；分；R R2020次次/ /分；分；BP1BP132/6732/67mmHgmmHg,ADL20,

7、ADL20分，分，Braden17Braden17分，分，Morse35Morse35分，管道滑脫評分，管道滑脫評分分2 2分。精神差，全身大片瘀斑，醫(yī)囑予以病重通知、一級護(hù)理，軟分。精神差，全身大片瘀斑，醫(yī)囑予以病重通知、一級護(hù)理，軟食，病程中患者睡眠差，煩躁不安，食，病程中患者睡眠差，煩躁不安，8.208.20自動出院。自動出院。l 既往史既往史既往有高血壓病史既往有高血壓病史3.13.1 病史資料病史資料 - - 病例病例8.5 8.5 1.1.入院院后完善相關(guān)檢查：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、入院院后完善相關(guān)檢查：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、心肺功能等）心肺功能等） 2. 2.

8、泮托拉唑護(hù)胃，甘露聚糖肽營養(yǎng)支持，氨甲環(huán)酸止血，凝血酶原泮托拉唑護(hù)胃，甘露聚糖肽營養(yǎng)支持，氨甲環(huán)酸止血，凝血酶原復(fù)合物復(fù)合物400iu400iu靜脈滴注。靜脈滴注。 3 3. . 醫(yī)囑予以一級護(hù)理、病重，軟食，心電監(jiān)護(hù)，記醫(yī)囑予以一級護(hù)理、病重，軟食，心電監(jiān)護(hù)，記2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量8.6 8.6 1.1.骨髓口頭報(bào)告示骨髓口頭報(bào)告示M3M3，予以維，予以維A A酸酸20mg+20mg+砷劑砷劑10mg10mg靜脈滴注靜脈滴注qdqd誘誘導(dǎo)分化導(dǎo)分化 , ,伊曲康唑口服伊曲康唑口服10mlbid10mlbid，抗真菌治療，口腔護(hù)理。，抗真菌治療，口腔護(hù)理。 2.2. 行行PICCPICC置

9、管術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后穿刺點(diǎn)有較多滲血置管術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后穿刺點(diǎn)有較多滲血 ，予以，予以加強(qiáng)換藥處理。加強(qiáng)換藥處理。 3. 3.心電圖報(bào)告示心電圖報(bào)告示ST-TST-T異常，竇性心律異常，竇性心律. . 4. 4. 低分子肝素鈉低分子肝素鈉5000iuq12h5000iuq12h皮下注射抗凝治療皮下注射抗凝治療 5. 5.重組人白介素重組人白介素-11 1.5mg-11 1.5mg皮下注射升血小板治療皮下注射升血小板治療 。8.88.8 1.1.患者行柔紅霉素，地塞米松化療?；颊咝腥峒t霉素，地塞米松化療。 2.MRI 2.MRI示腦梗，左眼占位，醫(yī)囑予以甘露醇脫水治療。示腦梗，左眼占位，醫(yī)囑予

10、以甘露醇脫水治療。3.13.1 病史資料病史資料 - - 病情演變病情演變 病情演變2 8.9 8.9 心臟彩超示左室舒張功能減退，二尖瓣少量反流。心臟彩超示左室舒張功能減退，二尖瓣少量反流。 8.10 8.10 00:55 00:55患者嘔吐明顯，醫(yī)囑予以托患者嘔吐明顯，醫(yī)囑予以托 烷司瓊烷司瓊5mg+0.9%NS100ml5mg+0.9%NS100ml靜脈靜脈滴注后未明顯緩解，再次予以托烷司瓊滴注后未明顯緩解，再次予以托烷司瓊3mg3mg靜脈滴注后緩解。靜脈滴注后緩解。 9:159:15患者煩躁不安，呼吸急促，嘔吐頻繁，血氧急劇下降，遵患者煩躁不安，呼吸急促，嘔吐頻繁，血氧急劇下降，遵醫(yī)囑

11、予以脫水利尿，止吐及激素治療并予以面罩吸氧，血氧波動在醫(yī)囑予以脫水利尿，止吐及激素治療并予以面罩吸氧，血氧波動在76%86%76%86%。 10 10：0000患者小便偶有失控，予以導(dǎo)尿引流出淡黃色小便約患者小便偶有失控，予以導(dǎo)尿引流出淡黃色小便約200ml200ml。 12:00 12:00患者家屬拒絕導(dǎo)尿，予以拔除?；颊呒覍倬芙^導(dǎo)尿，予以拔除。 15:00 15:00醫(yī)囑予以急查醫(yī)囑予以急查CTCT檢查后安返病房檢查后安返病房。 ADL20 ADL20分分 Braden13 Braden13分分 MORSE 35MORSE 35分分 管道管道2 2分分病情演變38.118.11 1. 1.

12、患者心率患者心率110110次次/ /分，遵醫(yī)囑予以生理鹽水分，遵醫(yī)囑予以生理鹽水20ml+20ml+去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷0.2mg0.2mg進(jìn)推后無不適主訴。進(jìn)推后無不適主訴。 2.CT 2.CT結(jié)果右側(cè)顳葉部腦梗，左眼球后占位，腦膜瘤可能結(jié)果右側(cè)顳葉部腦梗，左眼球后占位，腦膜瘤可能 3. 3.兩肺斑片狀模糊陰影，考慮炎癥，分化綜合征待排。兩肺斑片狀模糊陰影，考慮炎癥，分化綜合征待排。8.12遵醫(yī)囑地高辛遵醫(yī)囑地高辛0.125mg0.125mg口服，呋塞米口服，呋塞米20mg+20mg+螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯40mg40mg口服，強(qiáng)心利口服，強(qiáng)心利尿處理。尿處理。8.13 1. 心電圖示竇性心動過

13、速，心電圖示竇性心動過速，T T波異常波異常 2. 17:11患者煩躁不安，心內(nèi)科急會診，遵醫(yī)囑予以生理鹽水患者煩躁不安，心內(nèi)科急會診，遵醫(yī)囑予以生理鹽水48ml+48ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg10mg以以6ml/ h6ml/ h泵入，擴(kuò)張血管。泵入，擴(kuò)張血管。820 04:53 患者神志模糊，呼吸急促，血壓下降，患者神志模糊，呼吸急促，血壓下降，P133 BP102/31mmhg P133 BP102/31mmhg R33c/min,R33c/min,遵醫(yī)囑予以生理鹽水遵醫(yī)囑予以生理鹽水 250ml+250ml+多巴胺多巴胺100mg100mg靜脈滴注，靜脈滴注，病情演變4 6:30患者

14、心率、血氧飽和度下降，患者心率、血氧飽和度下降，P89c/min BP88/42mmhg P89c/min BP88/42mmhg R30c/min SPO280%,R30c/min SPO280%,遵醫(yī)囑予行心肺復(fù)蘇，呼吸氣囊輔助呼吸，腎上遵醫(yī)囑予行心肺復(fù)蘇，呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素腺素1mg1mg進(jìn)推。進(jìn)推。6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%予以心肺復(fù)蘇呼吸予以心肺復(fù)蘇呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg1mg注射。注射。6:426:42

15、遵醫(yī)囑予以腎上腺素遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg1mg靜脈注射靜脈注射. .6:45 6:45 遵醫(yī)囑予以腎上腺素遵醫(yī)囑予以腎上腺素2mg2mg靜推靜推6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%予以碳酸氫鈉靜脈滴注。予以碳酸氫鈉靜脈滴注。6:556:55患者家屬放棄進(jìn)一步治療要求自動出院。患者家屬放棄進(jìn)一步治療要求自動出院。ADL10ADL10分分 Braden8Braden8分分 Morse 35Morse 35分分 輸血治療 8.6 輸懸新鮮冰凍血漿550ml,懸浮紅細(xì)胞2u 8.7輸新鮮冰凍血漿300ml

16、,機(jī)采血小板1U 8.10 輸新鮮冰凍血漿400ml 8.15輸懸浮紅細(xì)胞1.5u血液檢查結(jié)果 WBC 21.760.97X10*9/L PIT 356X10*9/L HB 5686G/L CRP 12.1367.24UG/L D二聚體20(0-0.5) 纖維蛋白降解產(chǎn)物55.34（0.5） 小三陽 降鈣素原0.155ng/ml BNP626.7pg/ml 護(hù)理問題 8.5P2 緊張：及患者突發(fā)口齒不清，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 I 1.囑患者家屬多陪伴，關(guān)心和安慰患者。 2.耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者說出內(nèi)心感受，予以心理疏導(dǎo)。 O 8.13 患者緊張情緒較前加重，主訴拒絕化療。 O 8.18 患

17、者緊張情緒較前緩解。 8.5P1 組織完整性受損：及血小板減少，白血病細(xì)胞浸潤有關(guān) I 1.觀察患者皮膚出血點(diǎn)的面積、性質(zhì)及消退情況，囑其勿搔抓皮膚 2.常更換注射部位及抽血部位，止血帶勿扎太緊、太久，拔針后，延長按壓時(shí)間。 3.沐浴時(shí)水溫勿過高，勿用力擦洗。 8.20 O :患者皮膚瘀點(diǎn)瘀斑擴(kuò)散，仍然存在。 8.5 P3自理能力缺陷：及白血病引起代謝增高及貧血有關(guān) I 1.合理休息減少耗氧量，加強(qiáng)生活護(hù)理，活動時(shí)有人 陪伴，防止跌倒 2.給氧：改善組織缺氧癥狀 3.加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高熱量、高蛋白，高維生素營養(yǎng)豐富的軟食。 8.20 O 患者生活仍不能自理。 8.6 P5 潛在并發(fā)癥 血栓 I

18、1.密切觀察PICC穿刺肢體周經(jīng)及皮膚顏色、溫度的變化。 2.囑其適當(dāng)抬高肢體，勿劇烈活動，勿受壓，影響靜脈回流。 3.若出現(xiàn)肢體紅腫、疼痛及皮溫增高，遵醫(yī)囑使用抗凝，溶栓藥物，局部予以喜遼妥外涂，加強(qiáng)換藥，預(yù)防血栓性靜脈炎形成。 O:患者住院期間未發(fā)生血栓。 8.6 P4 潛在并發(fā)癥 DIC I 密切觀察生命體征；是否有出血、栓塞和微循環(huán)障礙，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)用肝素等抗凝治療；出血加重，凝血時(shí)間等指標(biāo)明顯延長時(shí)應(yīng)立即停藥觀察4-6小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)用藥物對抗肝素，并視病情決定是否補(bǔ)充血小板及凝血因子 8.20 O:患者住院期間未發(fā)生DIC現(xiàn)象。 8.8 P4有感染的危險(xiǎn) 及正常粒細(xì)胞減少，免疫力低下有關(guān)及化療有關(guān)。 I 1指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。嘔吐或咳嗽后應(yīng)漱口，每日用1:5 000高錳酸鉀液坐浴。出汗后及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔。2加強(qiáng)口腔護(hù)理，飯后漱口。當(dāng)進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)增加口腔護(hù)理的次數(shù)。3. 注意觀察皮膚、粘膜、呼吸道、消化道有無感染的征象。監(jiān)測體溫變化并記錄，若體溫過高給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。對高熱病人遵醫(yī)囑給抗生素、退