腰椎穿刺 骨髓穿刺術

1、腰椎、骨髓穿刺術腰椎、骨髓穿刺術南漳縣人民醫(yī)院醫(yī)務科南漳縣人民醫(yī)院醫(yī)務科彭佳林彭佳林腰椎穿刺術腰椎穿刺術目錄目錄1、適應癥2、禁忌癥3、用物準備4、術前準備5、操作步驟6、注意事項1、診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變?；蜃枞约顾璨∽儭?a.測定顱內壓力；測定顱內壓力； b.檢檢CSF測定蛋白、糖、氯化測定蛋白、糖、氯化物及細胞計數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變；物及細胞計數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變；c.確確定有顱內出血；定有顱內出血；d. CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細菌、鏡檢及培養(yǎng)確定有無細菌、霉菌及癌細胞；霉菌及癌細胞；e

2、.了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞；了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞；f.進進行氣腦造影和脊髓造影。行氣腦造影和脊髓造影。 2、治療方面：、治療方面：a.鞘內注射藥物；鞘內注射藥物；b.顱壓高者適量放顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內壓以緩解癥狀，但應慎用。腦脊液可降低顱內壓以緩解癥狀，但應慎用。C.椎椎管內注射生理鹽水治療顱壓過低者。管內注射生理鹽水治療顱壓過低者。一、適應癥顱內占位性病變，尤其后顱窩占位性病變者；腦疝或疑有腦疝者；腰穿局部有感染病灶，或脊柱結核者。二、禁忌癥三、用物準備：常規(guī)消毒治療盤常規(guī)消毒治療盤1套套.內有無菌鑷子內有無菌鑷子1把把(浸泡在消毒液浸泡在消毒液中中)2.5%碘酒、碘酒、70%碘酒

3、、無菌棉簽、敷罐碘酒、無菌棉簽、敷罐1只（內盛只（內盛紗布、棉球）膠布、彎盤紗布、棉球）膠布、彎盤1只、治療巾及橡皮巾各只、治療巾及橡皮巾各1條、條、砂輪、止血鉗、止血帶。砂輪、止血鉗、止血帶。 無菌腰椎穿刺包。內有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、無菌腰椎穿刺包。內有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、5ml注射器、注射器、7號針頭、血管鉗號針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、把、洞巾、紗布、棉球、試管試管2個。個。其它用物。無菌手套、其它用物。無菌手套、2%利多卡因注射液、彎盤、鞘利多卡因注射液、彎盤、鞘內注射藥物、按需要準備培養(yǎng)管內注射藥物、按需要準備培養(yǎng)管12個。個。 四、術前準備p向病人解釋穿刺目

4、的及注意事項，消除緊張、向病人解釋穿刺目的及注意事項，消除緊張、恐懼心理、取得配合并簽署知情同意書。囑排恐懼心理、取得配合并簽署知情同意書。囑排尿。尿。p備齊用物，攜至病人床前，以屏風遮擋備齊用物，攜至病人床前，以屏風遮擋 五、操作步驟步驟步驟1病人側臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，頭病人側臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。穿刺部位一般取穿刺部位一般取34腰椎間隙、兩側髂脊連線腰椎間隙、兩側髂脊連線的脊棘線為第的脊棘線為第3

5、腰椎間隙，并做好標記。腰椎間隙，并做好標記。 步驟步驟3步驟步驟2以穿刺點為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術者戴以穿刺點為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術者戴好無菌手套，檢查包內器械，鋪無菌孔巾。用左好無菌手套，檢查包內器械，鋪無菌孔巾。用左拇指指端摸準擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射拇指指端摸準擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射器，先在穿刺點作一皮丘后侵潤麻醉直達韌帶處。器，先在穿刺點作一皮丘后侵潤麻醉直達韌帶處。五、操作步驟步驟步驟4術者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進針，術者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進針，推進推進46cm（兒童（兒童24cm）深度時，或感到阻力突然消）深度時，

6、或感到阻力突然消失，表明針頭已進入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動流出，失，表明針頭已進入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動流出，此時讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，此時讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，面隨呼吸而波動，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。 步驟步驟5穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改穿刺過程，注

7、意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應立即報告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶變，若病情突變，應立即報告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救。救。 五、操作步驟步驟步驟6需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓頸試驗）。即于測定初壓后壓迫病人一側頸靜脈秒，頸試驗）。即于測定初壓后壓迫病人一側頸靜脈秒，進行觀察判斷。進行觀察判斷。 、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平倍，、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平倍，解除壓迫后，在秒內迅速下降至原來水平，表明蛛解除壓迫后，在秒內迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞。網(wǎng)膜下腔無阻塞。 、若腦脊

8、液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。全阻塞。 、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。 五、操作步驟步驟步驟7接取腦脊液接取腦脊液4ml于無菌試管中送檢。需作細菌培養(yǎng)，應將于無菌試管中送檢。需作細菌培養(yǎng)，應將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內注射

9、時將藥液緩慢注入。注射時將藥液緩慢注入。 術畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆術畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內勿沾濕穿刺處。周內勿沾濕穿刺處。 清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質，將采清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質，將采集標本立即送化驗。集標本立即送化驗。 步驟步驟8步驟步驟9六、注意事項1、穿刺后使病人去枕平臥、穿刺后使病人去枕平臥46小時小時,顱壓高者平臥顱壓高者平臥1224小小時時,繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應。繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應。 2、防止低壓性頭

10、痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時頭痛加重，平臥后緩解，穿刺孔處外漏所引起。病人站立時頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)經(jīng)13天可消失，長者可達天可消失，長者可達710天。一旦發(fā)生，病人應平天。一旦發(fā)生，病人應平臥，多飲用鹽水，或靜脈點滴生理鹽水臥，多飲用鹽水，或靜脈點滴生理鹽水5001000ml，或，或加垂體后葉素，以促進腦脊液的分泌。加垂體后葉素，以促進腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學的突、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導

11、致腦疝形成。然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導致腦疝形成。 六、注意事項4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。腔感染。 5、鞘內注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽、鞘內注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應極緩慢。水衡釋，注射應極緩慢。 6、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應立即停止放液，并向椎管內注入不清、呼吸異常），應立即停止放液，并向椎管內注入生理鹽水（生理鹽水（1012ml），靜泳注射），靜泳注射20%甘露

12、醇甘露醇250ml。 7、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下進行，需有專人輔助進行，需有專人輔助 骨髓穿刺術骨髓穿刺術目錄目錄1、適應癥2、禁忌癥3、用物準備4、術前準備5、操作步驟6、注意事項7、回答問題 各種類型的急、慢性白血病的確診。 協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、脾功能亢進癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移瘤、惡性組織細胞病等。 寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 判斷血液病療效。 骨髓液的細菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。一、適應癥血友病。有出

13、血傾向者慎重操作。血友病。有出血傾向者慎重操作。穿刺部位有感染及皮膚病時不宜做穿刺。穿刺部位有感染及皮膚病時不宜做穿刺。 二、禁忌癥三、用物準備：常規(guī)消毒治療盤常規(guī)消毒治療盤1套。套。 無菌骨髓穿刺包。內有骨髓穿刺針、無菌骨髓穿刺包。內有骨髓穿刺針、5ml和和20ml注射器、注射器、7號針頭、洞巾、紗布、血管號針頭、洞巾、紗布、血管鉗。鉗。 其它用物。無菌手套、其它用物。無菌手套、2%利多卡因、載玻片利多卡因、載玻片68張、推玻片張、推玻片1張，按需要準備細菌培養(yǎng)張，按需要準備細菌培養(yǎng)管及酒精燈、火柴。管及酒精燈、火柴。 四、術前準備p術前向病人詳細說明骨髓穿刺的目的和術前向病人詳細說明骨髓穿

14、刺的目的和方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署知情同意書。知情同意書。p備齊用物攜至床旁備齊用物攜至床旁,遮擋屏風。遮擋屏風。 五、操作步驟步驟步驟1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。根據(jù)穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。根據(jù)穿刺部位選擇不同體位。穿刺部位選擇不同體位。 A、髂前上棘。取仰臥位，空刺點為髂前上棘后、髂前上棘。取仰臥位，空刺點為髂前上棘后12cm處。處。 B、髂后上棘。取側臥位或俯臥位，穿刺點在髂后上棘下方、髂后上棘。取側臥位或俯臥位，穿刺點在髂后上棘下方1cm處處 C、胸骨柄，取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉

15、左側，使胸部、胸骨柄，取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉左側，使胸部略高。穿刺點宜取胸骨中線相當于第略高。穿刺點宜取胸骨中線相當于第2助間處。助間處。 D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡量后突，穿刺點宜選第背部盡量后突，穿刺點宜選第1112胸椎或第胸椎或第13腰椎棘突處。腰椎棘突處。 E、脛骨（僅適用于歲以內的患兒）。病人仰臥臺上，由助手固、脛骨（僅適用于歲以內的患兒）。病人仰臥臺上，由助手固定下肢，穿刺點為脛骨結節(jié)平面下約定下肢，穿刺點為脛骨結節(jié)平面下約cm（或脛骨上、中（或脛骨上、中交界處）之前內側面脛骨

16、處。交界處）之前內側面脛骨處。 五、操作步驟步驟步驟2根據(jù)不同穿刺部位，選擇體位暴露局部，鋪好像皮巾和根據(jù)不同穿刺部位，選擇體位暴露局部，鋪好像皮巾和治療巾。待醫(yī)定生選好穿刺點后，協(xié)助常規(guī)皮膚消毒，治療巾。待醫(yī)定生選好穿刺點后，協(xié)助常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套、鋪蓋洞巾，以利多卡因自皮膚至骨膜術者戴無菌手套、鋪蓋洞巾，以利多卡因自皮膚至骨膜行局部浸潤麻醉。行局部浸潤麻醉。 醫(yī)生調節(jié)骨髓穿刺針的固定器，固定于距針尖醫(yī)生調節(jié)骨髓穿刺針的固定器，固定于距針尖1.cm處（胸骨穿刺者，固定于距針類處（胸骨穿刺者，固定于距針類cm處）并扭緊，處）并扭緊，然后持穿刺針與骨面垂直，以旋轉方式用力向前緩慢刺然后

17、持穿刺針與骨面垂直，以旋轉方式用力向前緩慢刺入，當感覺阻力消失，穿刺針已能固定在骨內時，表明入，當感覺阻力消失，穿刺針已能固定在骨內時，表明已進入骨髓腔（如穿刺針不能固定則應再進入少許。）已進入骨髓腔（如穿刺針不能固定則應再進入少許。） 步驟步驟3五、操作步驟步驟步驟4進入骨髓腔后即可拔出針芯，以進入骨髓腔后即可拔出針芯，以ml無菌干燥注射接穿無菌干燥注射接穿刺針座吸取骨髓刺針座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，將取得的骨髓液滴，取下注射器，將取得的骨髓液滴于玻片上，隨即制成均勻薄片，如需做細菌培養(yǎng)，可再取于玻片上，隨即制成均勻薄片，如需做細菌培養(yǎng)，可再取骨髓液骨髓液1.5ml，并應將注射器針座及培養(yǎng)注射器針座及培，并應將注射器針座及培養(yǎng)注射器針座及培養(yǎng)基開啟處通過酒精燈火焰滅菌。養(yǎng)基開啟處通過酒精燈火焰滅菌。 步驟步驟5標本取得后，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，標本取得后，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，局部按壓局部按壓12分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用膠布加壓固定。分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用膠布加壓固定。 步驟步驟6囑病人臥床休息，整理用物，將制成的骨髓片和骨髓培養(yǎng)囑病人臥床休息，整理用物，將制成