胰島素的臨床應(yīng)用簡介

1、1 糖尿病治療中糖尿病治療中胰島素劑型的選擇及應(yīng)用胰島素劑型的選擇及應(yīng)用2主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案3 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 1、胰島素的結(jié)構(gòu) 1923年年 加加拿大班廷拿大班廷1958年英國年英國桑格桑格4ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCy

2、sGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）諾和銳（門冬胰島素）將胰島素將胰島素B B鏈上鏈上2828位位脯氨酸替換成門脯氨酸替換成門冬氨酸而成冬氨酸而成 5甘精胰島素的結(jié)構(gòu)甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.nA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代nB鏈的鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸端加了兩個(gè)精氨酸n因此稱為因

3、此稱為“甘精胰島素甘精胰島素”真正的真正的24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物6主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案胰島素使用原則胰島素使用原則n飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)n從小劑量開始從小劑量開始n劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化n監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)8 胰島素治療適應(yīng)癥1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病急性并發(fā)癥: :糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。性酸中毒。3

4、3、2 2型糖尿病型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者口服降糖藥療效不好或過敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病4 4、繼發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病胰腺炎胰腺炎胰腺切除胰腺切除庫興綜合征庫興綜合征 肢端肥大癥等肢端肥大癥等 缺缺 急急 慢慢 累累 妊妊 兒兒 繼繼9主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案10 藥用胰島素種類胰島素種類 來源來源 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 豬胰島素豬胰島

5、素 牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 基因重組基因重組人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物 11胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間作用類別作用類別胰島素類型胰島素類型注射注射途徑途徑胰島素作用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h)注射時(shí)間注射時(shí)間起效起效高峰高峰持續(xù)持續(xù) 超短效超短效Aspart皮下皮下注射注射5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短短 效效普通胰島素普通胰島素諾和靈諾和靈R皮下皮下注射注射0.5h2 4h4 8h餐前餐前15min 中中 效效中性魚精蛋中性魚精蛋白鋅胰島素白鋅胰島素(NPH)諾和靈諾和靈N皮下皮下1 h4 10h10 16

6、h睡前睡前 長長 效效魚精蛋白鋅魚精蛋白鋅胰島素胰島素(PZI)皮下皮下6 10h16 18h24 30h睡前睡前 預(yù)混效預(yù)混效諾和靈諾和靈30R諾和靈諾和靈50R諾和銳諾和銳30、諾和銳諾和銳50皮下皮下早餐或晚餐早餐或晚餐前前1530min12主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案13隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來通過胰島素治療來適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件泌，減少低血糖事件達(dá)到

7、血糖控制目標(biāo)并保持達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)中國糖尿病防治指南 2004版Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-123914口服藥失效后胰島素的起始方案口服藥失效后胰島素的起始方案n加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或長效胰島素類似物或長效胰島素類似物15替代治療替代治療 停用或減量口服降糖藥物，改為胰島素替代停用或減量口服降糖藥物，改為胰島素替代: : 兩次早晚餐前諾和銳兩次早晚餐前諾和銳3030或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素 三次注射法三次注射法 R R，R

8、R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或長效或長效 胰島素泵治療胰島素泵治療16胰島素治療初始劑量的確定胰島素治療初始劑量的確定全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 2 2型初始劑量按型初始劑量按0.40.40.5u/Kg0.5u/Kg體重體重多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位開始。單位開始。17胰島素治療一日量分配胰島素治療一日量分配 早餐多早餐多 中餐中中餐中 晚餐中晚餐中 睡前睡前RI 20% RI 15% RI 15% NPH40%RI 20% RI 15% RI 15% NPH40%n胰島素泵（胰島素泵（C

9、SIICSII） 40% 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 18兩次早晚餐前預(yù)混胰島素兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 30R30R19三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R，早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R 20三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+ NR+ N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午

10、下午下午 夜間夜間R R R NPH21三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，長效胰島素類似物，長效胰島素類似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R Glargine22四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH23四次注射法：四次注射法： R+NR+N，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH N

11、PH24胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度： 每次調(diào)整每次調(diào)整224 4u u，全日調(diào)整，全日調(diào)整 1010u un增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與睡前增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與睡前的關(guān)系；增加餐前劑量時(shí)應(yīng)考慮餐的關(guān)系；增加餐前劑量時(shí)應(yīng)考慮餐前與餐后前與餐后2 2小時(shí)的關(guān)系。小時(shí)的關(guān)系。n除非全日血糖控制均很差，一般不除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量n一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過宜超過4040u u25胰島素給藥方法胰島素給藥方法l皮下注射皮下注射l靜脈輸注靜脈輸注l胰島素泵輸注胰島素泵輸注26什么

12、是胰島素泵什么是胰島素泵n人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至1313分鐘就分泌一次胰島分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。的生理依據(jù)。n胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如大小如BBBB機(jī)的胰島素輸機(jī)的胰島素輸注裝置，可以注裝置，可以2424小時(shí)佩小時(shí)佩戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。者腹部皮下。胰島素泵技術(shù)的發(fā)展 80年代中期年代中期 ：體積較大，操作復(fù)雜：體積較大，操作復(fù)雜90年代后期年代后期 ：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀(jì)：世紀(jì)： 智能

13、化，和血糖探頭結(jié)合智能化，和血糖探頭結(jié)合 28胰島素泵（Insulin Pump） 持續(xù)皮下胰島素輸注（持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）n胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。患者體內(nèi)輸入微量胰島素。n胰島素泵兩種輸注方式胰島素泵兩種輸注方式n基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)n控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素n餐前負(fù)荷量餐前負(fù)荷量 ( Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量正常胰腺正常胰腺n 正常狀態(tài)下，胰

14、腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。變化而增減。血漿血漿胰島素胰島素（ U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小時(shí)小時(shí)Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.30胰島素泵的基本原理n模擬胰島模擬胰島細(xì)胞生理功能，細(xì)胞生理功能，2424小時(shí)連續(xù)小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。和餐前量。n基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量：

15、持續(xù)微量輸注，模擬人體正常：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。夜間、空腹及餐前血糖。n大劑量大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。人體用餐后胰島素的快速分泌。31治療的胰島素泵基本原理治療的胰島素泵基本原理n基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要效胰島素滿足代謝需要n大劑量大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素所需的胰島素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基

16、礎(chǔ)率量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)增加基礎(chǔ)率，克服率，克服黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象32CSIICSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)400 800 1200 1600 2000 2400Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1: MDIDay 2: MDIDay 3: CSIIA.Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und B.Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126 監(jiān)測從監(jiān)測從MDIMDI轉(zhuǎn)成轉(zhuǎn)成CSIICSII過程中共過程中共7272小時(shí)

17、的血糖圖小時(shí)的血糖圖33 胰島素泵給藥特點(diǎn)胰島素的輸注與胰島素的需求相配和胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素通過餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式34胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為4.64.6段段76%76%的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象 90%90%的患者在運(yùn)動(dòng)

18、中基礎(chǔ)率的需求減少的患者在運(yùn)動(dòng)中基礎(chǔ)率的需求減少* * ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 200235禁食狀態(tài)下胰島素的應(yīng)用禁食狀態(tài)下胰島素的應(yīng)用n胰島素泵胰島素泵n長效胰島素類似物長效胰島素類似物n輸液泵持續(xù)胰島素輸注輸液泵持續(xù)胰島素輸注n持續(xù)胰島素靜點(diǎn)持續(xù)胰島素靜點(diǎn)36肝功能異常時(shí)降糖藥物的選擇肝功能異常時(shí)降糖藥物的選擇nOHA對(duì)肝臟的毒性對(duì)肝臟的毒性n肝功異常時(shí)對(duì)肝功異常時(shí)對(duì)OHA代謝的影響代謝的影響37對(duì)肝臟有毒性作用的對(duì)肝臟有毒性作用的OHAOHAn促泌劑：有毒性作用，與劑量相關(guān)，少見。促泌劑：有毒性作用，與劑量相關(guān)，少見。nA葡萄糖苷酶抑制劑：少見。葡萄糖苷酶抑制劑：少見。n噻唑烷二酮類：在噻唑烷二酮類：在2-DM對(duì)比試驗(yàn)中對(duì)比試驗(yàn)中ALT升高升高發(fā)生率大于正常發(fā)生率大于正常3倍，少見。倍，