抗血小板藥物的安全性及消化道損傷的防治策略

1、抗血小板藥物的安全性及消化道損傷的防治策略2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要心腦血管疾病是我國首位死亡原因心腦血管疾病是我國首位死亡原因08年我國疾病死亡病因疾病死亡率構(gòu)成比（%）50403020100城市農(nóng)村心臟病腦血管病斑塊破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血級聯(lián)激活部分閉塞性動脈血栓形成&UA微小血栓栓塞 & Non-STEMI完全性動脈血栓栓塞& ST EMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹

2、林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林+氯吡格雷（多種危險因素）（確診的血栓性疾病）西洛他唑緩解癥狀薈萃分析薈萃分析1414項隨機對照研究顯示項隨機對照研究顯示: :阿司匹林導(dǎo)致嚴重消化道出血的絕對危險為每年阿司匹林導(dǎo)致嚴重消化道出血的絕對危險為每年0.12%0.12%，并與劑量，并與劑量相關(guān)。相關(guān)。阿司匹林每治療1000例患者：嚴重血管事件減少 嘔血 獲益19 0.2 獲益獲益獲益獲益2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的調(diào)整后

3、相對危險比非非ASAASA的的NSAIDsNSAIDs氯吡格雷氯吡格雷100mg/dASA100mg/dASA5.35.32.82.82.72.7*UGIB：上消化道出血有三種藥物能抑制血小板，它們各有不同的作用機制。 1.1 阿斯匹林 1.2 ADP受體拮抗劑 氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷 1.3 糖蛋白II b/III a受體抑制劑 替羅非班、阿西單抗、依替巴肽膜磷脂A磷脂酶A2花生四烯酸 環(huán)氧合酶cox阿司匹林抑 制前列腺素H2 血小板內(nèi)TAX2合成酶TAX2內(nèi)皮細胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶 PGI2 活化血小板抗血小板和舒張血管 胃粘膜損傷胃粘膜損傷作用于胃黏膜的磷脂層破壞胃粘膜

4、疏水保護屏障，胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放血小板抑制程度為50%.氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替卡格雷替卡格雷分類分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶噻吩并吡噻吩并吡啶啶P2Y12受體抑受體抑制劑制劑可逆性可逆性不可逆不可逆不可逆不可逆可逆可逆激活激活藥物前體，藥物前體，受代謝限制受代謝限制前體，不受前體，不受代謝限制代謝限制活性藥物活性藥物起效時間起效時間24小時小時30min30min作用持續(xù)時作用持續(xù)時間間310天天510天天34天天大手術(shù)前停大手術(shù)前停用時間用時間5天天7天天5天天表表1 P2Y12受體抑制劑受體抑制劑阿司匹林氯吡格雷雙嘧達莫VKA阿司匹林+VKA阿司匹林+氯吡格雷BMJ

5、, 2006. 333: 726.發(fā)生上消化道出血的0R值 潰瘍并發(fā)癥病史 潰瘍?。ǚ浅鲅裕┎∈?消化道出血 雙重抗血小板治療 同時接受抗凝治療需要抗血小板治療評估消化道危險因素檢測幽門螺桿菌，若有感染需治療PPI、胃粘膜保護劑1種以上危險因素：年齡60歲使用皮質(zhì)類固醇消化不良或胃食管反流癥狀PPI、胃粘膜保護劑是是是否規(guī)范消化道高風(fēng)險人群，抗血小板治療流程規(guī)范消化道高風(fēng)險人群，抗血小板治療流程Am J Gastroenterol 2007;102:50751510. 5保護保護風(fēng)險風(fēng)險PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽硝酸鹽和胃粘膜保護劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險分析 阿司匹林阿司匹林100300 mg

6、/d組組Cases:N=372Controls:N=38110. 5保護保護風(fēng)險風(fēng)險PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽所有所有NA-NSAIDs病例病例Cases:N=657Controls:N=511 5.PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物.多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生嚴重出血輕微出血嚴重出血危及生命持續(xù)消化道出血考慮減少藥物種類和劑量繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物中華內(nèi)科雜志2009年7月第48卷第7期2009年抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識推薦：2004年年ACC/AHA指南：指南：對復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險高的患對復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險高的患者無

7、特殊建議者無特殊建議對于阿司匹林胃腸道不能耐受的ACS患者，建議選用氯吡格雷替代治療。 -2007ACC/AHACAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林唯一的直接隨機對照研究事件發(fā)生率事件發(fā)生率（%）主要胃腸道出血因胃腸道出血住院治療的病例氯吡格雷組阿司匹林組0.52%0.72%0.7%1.1%P0.01P=0.012Lancet 1996; 348: 132939N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrsCLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為 013.6%P=0.00190170例服用