室性心律失常急診處理辦法

1、室性心律失常急診處理辦法 目錄目錄n室性心律失常概述、病因室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常非持續(xù)性室性心律失常n寬寬QRSQRS心動過速心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/ /心室顫動心室顫動n電風暴電風暴n常見抗室性心律失常藥物常見抗室性心律失常藥物2 目錄目錄n室性心律失常概述、病因室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常n寬QRS心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動n電風暴n常見抗室性心律失常藥物3室性心律失常概述室性心律失常概述室性心律失常的變異度大，可以從良性過程至嚴重后室

2、性心律失常的變異度大，可以從良性過程至嚴重后果包括猝死；可以從無癥狀至嚴重癥狀果包括猝死；可以從無癥狀至嚴重癥狀隨時間變化可產(chǎn)生多種心律失常隨時間變化可產(chǎn)生多種心律失常心律失常既可為唯一異常，也可在器質(zhì)性心臟病基心律失常既可為唯一異常，也可在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)礎(chǔ)上出現(xiàn)治療與預(yù)后取決于心律失常的性質(zhì)及基礎(chǔ)疾病治療與預(yù)后取決于心律失常的性質(zhì)及基礎(chǔ)疾病臨床面臨診斷及治療的困惑臨床面臨診斷及治療的困惑EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 20144室性心律失常病因或誘因室性心律失常病因或誘因各種心臟病：尤其冠心病、心衰

3、各種心臟?。河绕涔谛牟　⑿乃バ呐K神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、酸堿平衡紊亂心臟神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、酸堿平衡紊亂藥物：藥物干擾或破壞心臟正常的電活動藥物：藥物干擾或破壞心臟正常的電活動遺傳性心臟疾?。河捎诨虮磉_異常，改變心肌排列或離子通道特征，如肥厚型心遺傳性心臟疾病：由于基因表達異常，改變心肌排列或離子通道特征，如肥厚型心肌病、肌病、LQTSLQTS、BrugadaBrugada綜合征等綜合征等無明顯基礎(chǔ)疾病無明顯基礎(chǔ)疾病血液動力學優(yōu)先明確診斷優(yōu)先識別血液動力學障礙盡早電復(fù)律臨時起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學狀況“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)

4、系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素 目錄目錄n室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常非持續(xù)性室性心律失常n寬QRS心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動n電風暴n常見抗室性心律失常藥物8n單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室早若無其他潛在器質(zhì)性心臟病或遺傳學心單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室早若無其他潛在器質(zhì)性心臟病或遺傳學心律失常綜合征，應(yīng)視為正常變異，良性病變律失常綜合征，應(yīng)視為正常變異，良性病變n對于有基礎(chǔ)心臟病者，室早可能也不影響預(yù)后對于有基礎(chǔ)心臟病者，室早可能也不影響預(yù)后n患者癥狀與有無基礎(chǔ)心臟病及室早多少無關(guān)患者癥狀與有無基礎(chǔ)心臟病及室早多少

5、無關(guān)n幾項研究顯示頻發(fā)室早與潛在的可逆性心肌病相關(guān)，有經(jīng)導(dǎo)管幾項研究顯示頻發(fā)室早與潛在的可逆性心肌病相關(guān)，有經(jīng)導(dǎo)管消融心功能可恢復(fù)的報道，導(dǎo)致心功能受損的頻發(fā)室早數(shù)量占消融心功能可恢復(fù)的報道，導(dǎo)致心功能受損的頻發(fā)室早數(shù)量占總心跳的總心跳的15-25%15-25%，也有低至，也有低至10%10%n難以預(yù)測哪些患者會出現(xiàn)相關(guān)的心肌病，室早數(shù)量本身變化非常大，重難以預(yù)測哪些患者會出現(xiàn)相關(guān)的心肌病，室早數(shù)量本身變化非常大，重要的是大多數(shù)室早不會誘發(fā)心肌病要的是大多數(shù)室早不會誘發(fā)心肌病非持續(xù)性室性心律失常非持續(xù)性室性心律失常-室早室早1. Circulation 2005;112:10927.2.Hea

6、rt Rhythm 2007;4:8637.31Europace 2013;15:73541.4. Heart Rhythm 2009;6:15439.5.Heart Rhythm 2011;8:160814.6. Europace 2013;15:73541.7. Heart Rhythm 2012;9:146572n無癥狀或是癥狀輕微的室早（無癥狀或是癥狀輕微的室早（PVCPVC），如果無器質(zhì)性心臟病或遺傳學心律），如果無器質(zhì)性心臟病或遺傳學心律失常，失常，僅需安慰，不需治療僅需安慰，不需治療n癥狀性非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]癥狀性非持續(xù)性室性心律失常可考慮受體阻滯劑受體阻滯劑試驗性治療試

7、驗性治療n無明顯的器質(zhì)性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，無明顯的器質(zhì)性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為作為受體阻滯劑的替代藥物受體阻滯劑的替代藥物n對于給予足量的對于給予足量的受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應(yīng)考慮給予一種狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應(yīng)考慮給予一種抗心律失常藥抗心律失常藥物物以改善心律失常的癥狀以改善心律失常的癥狀非持續(xù)性室性心律失常非持續(xù)性室性心律失常-室早室早EHRA/HRS/APHRS expe

8、rt consensus on ventricular arrhythmias 2014非持續(xù)性室性心律失常非持續(xù)性室性心律失常-非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速(NSVT)(NSVT)NSVTNSVT定義為定義為33次，次，30S100100次次/min/min有或無器質(zhì)性心臟病患者常見有或無器質(zhì)性心臟病患者常見心悸癥狀的患者中心悸癥狀的患者中6%6%有有NSVTNSVT治療基礎(chǔ)心臟病重于治療心律失常本身治療基礎(chǔ)心臟病重于治療心律失常本身治療方式依據(jù)有無器質(zhì)性心臟病及治療方式依據(jù)有無器質(zhì)性心臟病及NSVTNSVT性質(zhì)性質(zhì)1.EurHeart J2004，25：1093-92.Europace 200

9、6,8:746-8373.JACC 2012,60:1993-2004Cardiol Clin 2008,26:367-380，vi5.J Clin Diagn Res 2013,7:480-48311非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速(NSVT)(NSVT)的評估的評估標準評估進一步評估病史（心血管病史、暈厥或暈厥前兆、是否運動相關(guān)？）運動試驗（可以判斷CHD、運動相關(guān)癥狀、QT間期臨界狀態(tài)）家族史（猝死、遺傳性心律失常、CHD、心肌??？）CAG藥物（延長QT、鈉通道阻滯劑、藥物相互作用）心臟MRI（ARVC、HCM、心臟瘢痕、先天異常）體檢（心臟病體征）基因檢測12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Q波、QRS增寬或頓挫

10、、QT延長或縮短、ST、早復(fù)極、epsilon波或前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置）電生理檢測（不明原因持續(xù)心悸、可疑AVB、CHD伴NSVT、中度左心功能不全）超聲實驗室EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 201412非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速推薦意見推薦級別證據(jù)級別 （1）有明顯的器質(zhì)性心臟病合并非持續(xù)性室性心律失常的患者（特別是伴有無法解釋的癥狀，如暈厥、近暈厥、持續(xù)心悸），應(yīng)考慮做電生理學（EPS）檢查IIaC（2）心肌梗死幸存患者或左心室收縮功能下降的患者合并非持續(xù)性室性心律失常，若無禁忌，推薦受體阻滯劑。A（3）癥狀性

11、非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]受體阻滯劑試驗性治療IIbC （4）無明顯的器質(zhì)性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為受體阻滯劑的替代藥物IIbC非持續(xù)性室性心律失常非持續(xù)性室性心律失常推薦意見推薦級別證據(jù)級別（5）對于給予足量的受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應(yīng)考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常的癥狀（胺碘酮、氟卡尼、美心律、普羅帕酮、索他洛爾)IIbC A-以下情況不推薦使用普羅帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室異位搏動本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏IIIA B-索他洛爾：除有慢性腎臟疾

12、?。–KD)的患者慎用以及基線時/治療時QT間期過度延長（0.50)的患者禁用外，其他情況推薦使用IB C-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的風險較其他抗心律失常藥物低；除非植入功能除顫器，胺碘酮優(yōu)于其他膜活性心律失常藥物IIbC（6）對于伴明顯癥狀或左心室功能下降且無其他明確病因的患者，導(dǎo)管消融治療可能對于非持續(xù)性室性心律失常頻繁發(fā)作（例如;PVC10000/24小時）的癥狀或左心室功能下降有改善IIbB（7）對于心衰患者,除了心衰的最佳藥物治療，胺碘酮、索他洛爾和/或其他受體阻滯劑作為置入除顫器患者的輔助治療可能減少電擊的次數(shù)，也可以抑制不適合的ICD 治療的非持續(xù)性室性心動過速的癥狀I(lǐng)

13、IbBEHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 目錄目錄n室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常n寬寬QRSQRS心動過速心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動n電風暴n常見抗室性心律失常藥物15寬寬QRSQRS波心動過速波心動過速 首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復(fù)律復(fù)律 血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可

14、及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。療措施。通過通過1212導(dǎo)聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離導(dǎo)聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)的證據(jù)寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別診斷波心動過速的鑒別診斷室室房分離房分離心電圖食管心電圖17寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別診斷波心動過速的鑒別診斷胸胸前導(dǎo)聯(lián)前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性波同向性定義：寬定義：寬QRS波心動過速的胸前導(dǎo)聯(lián)主波均為正向或負向時，波心動過速的胸前導(dǎo)聯(lián)主波均為正向或負向時，稱為同向性。稱為同向性。發(fā)生率：約占室速發(fā)生率：約占室速20%18n胸導(dǎo)聯(lián)均為負向同向性：胸導(dǎo)聯(lián)均為負向同向性：

15、VT診斷診斷的特異性和敏感性均為的特異性和敏感性均為100n胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性：胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性： 有部分為有部分為SVT。例如：左后旁路參。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速與的順向性房室折返性心動過速寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別診斷波心動過速的鑒別診斷胸胸前導(dǎo)聯(lián)前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性波同向性19V1和和V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的特異形態(tài)特征波群的特異形態(tài)特征 V1導(dǎo)聯(lián)主波向上時，室速的心電圖特點導(dǎo)聯(lián)主波向上時，室速的心電圖特點V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈單相或雙相波波呈單相或雙相波 94%V6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS波有深波有深S波波 85%前耳較大的兔耳征前耳較大的兔耳征兔耳征V

16、1V6深S波寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別診斷波心動過速的鑒別診斷胸胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)波群形態(tài) 20V1導(dǎo)聯(lián)主波向下時，室速的心電圖特點為導(dǎo)聯(lián)主波向下時，室速的心電圖特點為4 聯(lián)征聯(lián)征V1或或V2導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波增寬波增寬 30ms S波前有頓挫波前有頓挫R-S間期延遲：間期延遲：QRS 波起始至波起始至 “S”的最低點的最低點 60ms V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波波寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別診斷波心動過速的鑒別診斷胸胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)波群形態(tài) 21新的室速鑒別診斷方法新的室速鑒別診斷方法2008年年1月由月由Vereckei等提出等提出，單純應(yīng)用，單純應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬導(dǎo)

17、聯(lián)鑒別寬QRS波群心動過速的方法波群心動過速的方法VERECKEI AVR單導(dǎo)聯(lián)分析法單導(dǎo)聯(lián)分析法22第1步室速 室上速Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法單導(dǎo)聯(lián)分析法23Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法單導(dǎo)聯(lián)分析法第2步室速 室上速24Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法單導(dǎo)聯(lián)分析法第3步室速 室上速25Vi：初始40ms振幅值n第4步Vt：終末40ms振幅值0.4mV0.2mVVi / Vt 1室速室上速Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法單導(dǎo)聯(lián)分析法26前緩后陡是室速前陡后緩是室上速27n室速室速 前緩后陡前緩后陡n室上速室上速 前陡后緩前陡后緩Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法單

18、導(dǎo)聯(lián)分析法28血流動力學穩(wěn)定的寬血流動力學穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過速心動過速診斷不清的整齊的寬診斷不清的整齊的寬QRSQRS心動心動過速，按照室速處理過速，按照室速處理 可以考慮直接同步可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常電復(fù)律，也可用抗心律失常藥藥 藥物首選胺碘酮，藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不建議用利多卡因爾。不建議用利多卡因2010CPR指南 目錄目錄n室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常n寬QRS心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動n電風暴n常見抗室性心律失常藥物30單形性室性心動

19、過速單形性室性心動過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速 有血流動力學障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律有血流動力學障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮、失常藥。首選胺碘酮、阻滯劑、索他洛爾、利多卡因。阻滯劑、索他洛爾、利多卡因。無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速- -特發(fā)室速：特發(fā)室速： 一般血流動力學穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕一般血流動力學穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。米、索他洛爾、胺碘酮。 注意：有基礎(chǔ)心臟病的室速不宜應(yīng)用鈣拮抗劑及普羅帕

20、酮單形性室速之特發(fā)性室速單形性室速之特發(fā)性室速左室特發(fā)性室速（分支型室速）左室特發(fā)性室速（分支型室速）單形性室速不伴器質(zhì)性心臟病的處理單形性室速不伴器質(zhì)性心臟病的處理n無器質(zhì)性心臟病的單形室速，即特發(fā)性室速，較少見無器質(zhì)性心臟病的單形室速，即特發(fā)性室速，較少見n發(fā)作時有特征性心電圖圖形發(fā)作時有特征性心電圖圖形n治療治療特發(fā)性室速類型處理措施右室特發(fā)性室速維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑或利多卡因左室特發(fā)性室速首選維拉帕米，普羅帕酮也可室速終止后射頻消融治療持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動力學改變電轉(zhuǎn)復(fù)單形性室速伴器質(zhì)性心臟病的處理單形性室速伴器質(zhì)性心臟病的處理血液動力學障礙是否同步直流電復(fù)律藥物復(fù)律/電

21、復(fù)律首選胺碘酮藥物復(fù)律次選利多卡因胺碘酮不適用/無效聯(lián)用受體阻滯劑 目錄目錄n室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常n寬QRS心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/ /心室顫動心室顫動n電風暴n常見抗室性心律失常藥物35多形性室速多形性室速多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澏嘈涡允宜俪Ｒ娪谄髻|(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澆煌愋投嘈涡允宜伲瑩尵戎委煷胧┩耆煌煌愋投嘈涡允宜?，搶救治療措施完全不同血流動力學不穩(wěn)定者，可按室顫處理血流動力學不穩(wěn)定者，可按室顫處理多形性室速Q(mào)T間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）QT間期正常多形性室速Q(mào)T間期縮

22、短多形性室速阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因(停用導(dǎo)致QT間期延長的藥物)硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因阻滯劑奎尼丁植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）伴QT延長多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP)QTQT間期延長的多形性室速間期延長的多形性室速(TDP)(TDP)QTQT延長的原因延長的原因先天性先天性QTQT延長綜合征延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性獲得性QTQT延長綜合征延長綜合征 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 部分也與基因表達有關(guān)部分也與基因表達有關(guān)(hERG(hERG基因表達抑制基因表達抑制) )

23、獲得性獲得性QTQT間期延長綜合征的原因間期延長綜合征的原因心源性心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常）心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫，心肌炎，低體溫代謝性代謝性 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥低鉀血癥, , 低鎂血癥低鎂血癥, , 低鈣血低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損腦血管意外，腦炎，蜘蛛

24、膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥源性藥源性QT間期延長綜合征間期延長綜合征n獲得性獲得性QTQT間期延長綜合征的原因間期延長綜合征的原因抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮 溴芐胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾l Israpidine 尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利n藥源性QT間期延長綜合征 獲得性獲得性QTQT間

25、期延長綜合征的原因間期延長綜合征的原因利尿藥吲達帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛n減少或避免誘發(fā)因素n避免應(yīng)用延長QT間期的藥物n糾正電解質(zhì)紊亂n-受體阻滯劑可作為首選藥物，利多卡因及口服美西律可能有效n急性期處理

26、后考慮ICD多形性室速之多形性室速之尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療的治療糾正導(dǎo)致糾正導(dǎo)致QTQT間期延長的誘因間期延長的誘因硫酸鎂硫酸鎂：發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)補鉀補鉀：血鉀要求：血鉀要求4.5mmol/L4.5mmol/L以上以上臨時起搏臨時起搏: :并發(fā)心動過緩或有長間歇并發(fā)心動過緩或有長間歇應(yīng)用提高心室率的藥物應(yīng)用提高心室率的藥物 獲得性QT間期延長 先天性QT間期延長正常正常QTQT間期多形性室速的特點間期多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性

27、心衰等沒有沒有QTQT延長，沒有間歇依賴現(xiàn)象特征延長，沒有間歇依賴現(xiàn)象特征患者多存在竇速患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速扭轉(zhuǎn)性室速？多形室速？扭轉(zhuǎn)性室速？多形室速？無QT延長,無間歇依賴現(xiàn)象 正常正常QTQT間期多形室速間期多形室速遠較遠較QTQT間期延長的多形性室速多見，常見于器間期延長的多形性室速多見，常見于器質(zhì)性心臟病或合并缺血、心衰，低氧血癥的患質(zhì)性心臟病或合并缺血、心衰，低氧血癥的患者者 病因和誘因的糾正病因和誘因的糾正 可應(yīng)用可應(yīng)用受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因 多形性室速伴短多形性室速伴短QTQT間期間期

28、n 短短QTQT綜合征綜合征一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險的綜合征QTcQTc間期（間期（QTcQTc300ms300ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性高而尖，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫治療急性發(fā)作時用電復(fù)律，奎尼丁治療有效長期治療考慮ICD多形室速伴短聯(lián)律間期多形室速伴短聯(lián)律間期n臨床癥狀：通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280 ms300ms。QT間期正常。發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室性心動過速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?，或自行終止n治療：急性發(fā)作時可行電復(fù)律血液動力學穩(wěn)定者為終止發(fā)作可首選

29、維拉帕米靜注長期治療建議植入ICD多形室速多形室速之之BRUGADABRUGADA綜合征綜合征BrugadaBrugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：n右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J J點上移，點上移，J J波形成，波形成，STST段成穹窿型改變、段成穹窿型改變、STST段馬段馬鞍形抬高，鞍形抬高，QTQT間期正常間期正常，以上心電圖改變并不一定同時具備。鈉通道阻滯劑，以上心電圖改變并不一定同時具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀惡化或揭示可致癥狀惡化或揭示BrugadaBrugada綜合征綜合征n主要表

30、現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生治療治療n急性發(fā)作時用電復(fù)律急性發(fā)作時用電復(fù)律n反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用 異丙腎上腺素減少發(fā)作異丙腎上腺素減少發(fā)作n長期治療考慮長期治療考慮ICDICD多形室速多形室速之兒茶酚胺敏感性多形室速之兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速n指無器質(zhì)性心臟病患者由運動誘發(fā)的多形性室性心動過速指無器質(zhì)性心臟病患者由運動誘發(fā)的多形性室性心動過速癥狀：癥狀：n典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、運動或情緒激動典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、

31、運動或情緒激動時出現(xiàn)多形性室性心動過速。時出現(xiàn)多形性室性心動過速。治療：治療：n首選首選-受體阻滯劑受體阻滯劑n植入植入ICDICD是預(yù)防是預(yù)防 心源性猝死的有效方法心源性猝死的有效方法心室顫動心室顫動/ /無脈性室性心動過速無脈性室性心動過速根據(jù)最新心肺復(fù)蘇指南進行搶救根據(jù)最新心肺復(fù)蘇指南進行搶救盡早電除顫盡早電除顫 CPRCPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥胺碘酮胺碘酮( (首選），利多卡因，硫酸鎂的應(yīng)用首選），利多卡因，硫酸鎂的應(yīng)用復(fù)蘇后處理復(fù)蘇后處理心室顫動心室顫動/ /無脈性室性心動過速：無脈性室性心動過速：胺碘酮應(yīng)用方法胺碘酮應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(

32、VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持 目錄目錄n室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常n寬QRS心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動n電風暴電風暴n常見抗室性心律失常藥物55室速室速/ /室顫風暴室顫風暴 24h24h內(nèi)自發(fā)的內(nèi)自發(fā)的VT/VT/室顫室顫2 2次，并需要緊急治療的臨床癥候次，并需要緊急治療的臨床癥候群群 糾正誘因、加強病因治療糾正誘因、加強病因治療 在室速風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學在室速風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力

33、學障礙的室顫障礙的室顫/ /室速發(fā)作進行電復(fù)律室速發(fā)作進行電復(fù)律 抗心律失常藥與抗心律失常藥與受體阻滯劑聯(lián)合受體阻滯劑聯(lián)合抗心律失常藥物聯(lián)合治療抗心律失常藥物聯(lián)合治療 目錄目錄n室性心律失常概述、病因n非持續(xù)性室性心律失常n寬QRS心動過速n持續(xù)單形性室性心動過速n持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動n電風暴n常見抗室性心律失常藥物常見抗室性心律失常藥物57胺碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用胺碘酮在持續(xù)性室速中的應(yīng)用胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南采用負荷劑量采用負荷劑量+ +靜脈滴注維持靜脈滴注維持 靜脈負荷：靜脈負荷：150mg150mg，用，用5%5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，1010

34、分鐘注入。分鐘注入。10-1510-15分鐘分鐘后可重復(fù)后可重復(fù) 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min1 mg/min，維持，維持6 6小時；隨后以小時；隨后以0.5mg/min 0.5mg/min 維持維持1818小時小時 第一個第一個2424小時內(nèi)用藥一般為小時內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg，最高不超過，最高不超過2000 mg2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮一般需要靜脈胺碘酮一般需要3-43-4天，病情需要可以延長天，病情需要可以延長胺碘酮在室性心律失常應(yīng)用問

35、題胺碘酮在室性心律失常應(yīng)用問題終止室速需靜脈推注，終止室速需靜脈推注，10-15min10-15min可重復(fù)，必要時電復(fù)律可重復(fù)，必要時電復(fù)律，避免室速持續(xù)存在，避免室速持續(xù)存在不拘泥于公式化用藥，劑量調(diào)整依賴心律失?？刂魄闆r不拘泥于公式化用藥，劑量調(diào)整依賴心律失?？刂魄闆r療效與體內(nèi)總累積量相關(guān)療效與體內(nèi)總累積量相關(guān)靜脈胺碘酮需關(guān)注肝功、血壓、心率、靜脈炎靜脈胺碘酮需關(guān)注肝功、血壓、心率、靜脈炎 阻滯劑室性心律失常的治療阻滯劑室性心律失常的治療n總體上除總體上除阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預(yù)防猝死主要治療方法律失常和預(yù)防猝死主要治療方法n無論是否合并心衰的各種心臟病，無論是否合并心衰的各種心臟病，阻滯劑