激素測定和婦科內(nèi)分泌

1、激素測定和婦科內(nèi)分泌生 殖 軸下丘腦-垂體-卵巢軸這三級結(jié)構(gòu)形成了一個功能中心，使生殖活動維持正常下丘腦-垂體l下丘腦的一些神經(jīng)元既能分泌激素（神經(jīng)激素），又保持典型神經(jīng)細胞的功能l能分泌肽類激素的神經(jīng)分泌細胞稱為肽能神經(jīng)元l促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH):（焦）谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2促性腺激素 FSH:糖蛋白激素分子量33000 刺激卵泡發(fā)育最主要的激素、促進雌激素的分泌 LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、維持黃體功能，促進雌孕激素的分泌雙氫睪酮雙氫睪酮睪酮睪酮17 雌二醇雌二醇17 羥孕稀醇酮羥孕

2、稀醇酮17 羥孕酮羥孕酮11去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇孕烯醇酮孕烯醇酮孕酮孕酮11去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮醛固酮類固醇生物合成途徑和相關(guān)酶17 羥羥 化化 酶酶21 羥羥化化酶酶11 羥羥化化酶酶5 還還原原酶酶芳芳香香化化酶酶17、20碳鏈裂解酶碳鏈裂解酶膽固醇膽固醇去氫表雄酮去氫表雄酮雌酮雌酮雄稀二酮雄稀二酮兩種細胞兩種促性腺激素膽固醇膽固醇雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雌酮雌酮雌二醇雌二醇芳香化酶芳香化酶卵泡膜細胞顆粒細胞LHFSH雌激素合成的兩種細胞兩種促性腺激素學(xué)說雌激素合成的兩種細胞兩種促性腺激素學(xué)說雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜細胞與顆粒細胞在

3、FSH和LH的共同作用下完成雌激素月經(jīng)周期中基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜的周期變化雌激素的生殖作用l促使子宮肌細胞增生肥大，血液循環(huán)增加，促使維持子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性。l 使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)發(fā)生周期性的增殖、修復(fù)，形成月經(jīng)l 使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀l 卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進卵泡發(fā)育l 輸卵管：促進肌層發(fā)育及上皮分泌，增加輸卵管肌肉的節(jié)律性收縮，有利精子與卵子的運行l(wèi)陰道上皮：使陰道上皮細胞增生角化，粘膜變厚，增加細胞內(nèi)的糖原合成，使陰道維持酸性環(huán)境l促進外生殖器和第二性征的發(fā)育雌激素的非生殖作用雌激素的非生殖作用皮膚皮膚孕激素的生殖作用l促使在雌激

4、素作用下增生的子宮內(nèi)膜進一步增厚，并發(fā)生分泌期的變化 ，有利于孕卵著床在子宮腔的生存和著床。l著床后促進子宮基質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細胞l降低子宮平滑肌興奮性及對催產(chǎn)素的敏感性，防止子宮收縮，保持胚胎生長的環(huán)境l使宮頸粘液減少而變稠，粘蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過。l輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅l陰道上皮：加快陰道上皮細胞脫落l在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素主要促進乳腺腺泡發(fā)育，并在妊娠后為泌乳作用好準備孕激素的非生殖作用l 興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞： 女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低 而在排卵后升高0.5左右，并在黃體期一直維持在此水平上 臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫的雙相變化，作為判定

5、排卵的標志之一l 代謝作用：促進水鈉排泄月經(jīng)l 月經(jīng)周期一般2435天，月經(jīng)期的第1天被稱為月經(jīng)周期的第1天。l 月經(jīng)的發(fā)生標志著子宮內(nèi)膜周期的結(jié)束，但是FSH已經(jīng)于月經(jīng)前的1或2天開始升高。l 月經(jīng)周期的長短主要由卵泡期的長短來決定，因為黃體期是固定的，一般為14天子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化l 子宮內(nèi)膜分基底層和功能層l 基底層不受月經(jīng)周期中的激素的影響l 功能層呈現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期壞死脫落l 共分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期增殖期：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞成增殖狀態(tài)分泌期：黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)月經(jīng)期：雌孕激素水平下降，組織變性壞死剝脫，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形

6、成月經(jīng)血陰道粘膜在月經(jīng)周期中的變化l 月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化l 排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮增厚 底層細胞增生，逐漸演變成中層與表層細胞，使，表層細胞出現(xiàn)角化 細胞內(nèi)富含糖原 糖原經(jīng)陰道乳酸桿菌分解成乳酸l 排卵后表層細胞脫落宮頸粘液在月經(jīng)周期中的變化l 月經(jīng)周期中宮頸粘液的周期性變化l 宮頸腺細胞分泌宮頸粘液月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉斯度差宮頸黏液羊齒結(jié)晶卵原細胞卵母細胞出生青春期絕經(jīng)數(shù)目（百萬卵原細胞的發(fā)生孕周卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目的變化圍絕經(jīng)婦女的激素變化（1）l 雌激素：由于卵

7、巢功能衰退，雌激素分泌減少絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動狀態(tài)整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢而只是在卵泡停止生長發(fā)育時，雌激素水平才下降 絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素l孕酮：絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少，絕經(jīng)后無孕酮分泌圍絕經(jīng)婦女的激素變化（2）l 雄激素：絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降l 促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍可在正常范圍，但FSH/LH仍1.絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH1，絕經(jīng)后2-3年達最高水平，約持續(xù)10年，然后下降圍絕經(jīng)婦女的激素變化（3

8、）l 催乳激素：絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低l 促性腺激素釋放激素：絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡21診 斷 疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血（為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)）。同時符合下列2項中的一項： 高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲表現(xiàn)為PCO。確診PCOS：診斷疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病 需排除疾病 高雄激素疾病：遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和柯興氏綜合征等；月經(jīng)異常疾病：低促性腺激素低性腺激

9、素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥等；1.引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。卵巢多囊樣改變 polycystic ovary PCO 一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm9mm的卵泡數(shù)12個 卵巢體積10cm3 卵巢體積按0.5長徑(cm)橫徑(cm)前后徑(cm)超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述高雄激素血癥男性男性女性女性多毛女性多毛女性總睪酮總睪酮78與與SHBG結(jié)合結(jié)合80與與SHBG結(jié)合結(jié)合79與與SHBG結(jié)合結(jié)合19與與白蛋白結(jié)合白蛋白結(jié)合19與白蛋白結(jié)合與白蛋白結(jié)合19與白蛋白結(jié)合與白蛋白結(jié)合游離睪酮游離睪酮312高雄激素 緩解臨床癥狀 滿足生育要求 維護身體健康 提

10、高生活質(zhì)量 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào)高雄癥狀高雄癥狀肥胖和胰島素抵抗肥胖和胰島素抵抗不育不育 治療原則l PCOS病因未明, 難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個體化的對癥治療；l 向患者介紹遠期并發(fā)癥，需長期治療；l PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變信心、毅力、恒心調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生l適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。l對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。l主要方法 周期性孕激素治療 低劑量短效口服避孕藥緩解高雄激素癥狀l 有中重度痤瘡或性毛過多,要求治療的患者可到皮膚科

11、就診, 采取相關(guān)的局部治療或物理治療l 也可在婦產(chǎn)科進行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥提高胰島素敏感性 l調(diào)整生活方式，減體脂治療l二甲雙胍l 排除其他的健康和生育問題l 強調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重 l 枸椽酸氯米酚（CC）l 促性腺激素或手術(shù)治療l 輔助生殖技術(shù) 促進生育體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟l 減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達到5%；l 肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；l 克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善

12、卵巢反應(yīng)和排卵；l 臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；IVF治療PCOS的臨床指標評估 三線治療l 在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進行IVF的觀點存在爭議；l IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施l 因為可控的胚胎移植數(shù)目，IVF是一個合理選擇;l 合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議；l 現(xiàn)有文獻表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)正常月經(jīng)的必要條件暢通的生殖道有功能的子宮（內(nèi)膜）雌激素作用于子宮內(nèi)膜增殖期孕激素作用于增殖期內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化雌孕激素的撤退產(chǎn)生激素周期性變化的條件激素的協(xié)調(diào)排卵人

13、工周期正常月經(jīng)周期需要閉經(jīng)診斷順序 取血檢查生殖激素水平 孕激素試驗 來月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無排卵、PCOS或高泌乳素血癥等 不來月經(jīng) 大劑量雌激素孕激素試驗 不來月經(jīng)：生殖道原因：畸形、宮腔粘連 來月經(jīng) 生殖激素測定結(jié)果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中樞性孕激素試驗（+） 說明問題 體內(nèi)有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢綜合征 高泌乳素血癥 絕經(jīng)或卵巢早衰前期 其他一過性HPO軸功能紊亂孕激素試驗（）雌孕激素試驗（） 說明問題生殖道異常 可能疾病先天性無子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖后天性子宮內(nèi)膜破壞孕激素試驗（）雌孕激素

14、試驗（） 說明問題體內(nèi)沒有雌激素生殖道正常 可能疾病卵巢性（FSH和LH高，E2低） 卵巢早衰 絕經(jīng)中樞性閉經(jīng)（ FSH和LH正?；虻停珽2低） 下丘腦垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng)閉經(jīng)的原因和激素變化卵巢卵巢FSH和和LH雌激素雌激素孕激素孕激素生殖道因素正常功能，有卵泡發(fā)育及排卵正常正常正常卵巢因素卵巢無功能，無卵泡發(fā)育及排卵升高無無垂體下丘腦因素卵巢有功能，無卵泡發(fā)育及排卵降低或正常無無其他因素精神因素、高泌乳素、PCOS基本正常正常低閉經(jīng)的診斷部位部位孕激素孕激素試驗試驗雌孕激素雌孕激素實驗實驗FSH和和LH雌激素雌激素孕激素孕激素生殖道無撤血無撤血正常正常正常卵巢無撤血有撤血高缺乏缺乏垂體下丘腦無撤血有撤血不高（正常或低） 缺乏缺乏其他因素有撤血不做正常有缺乏先部位后疾病完成試驗再看激素化驗閉經(jīng)的治療部位部位缺什么？缺什么？來月經(jīng)來月經(jīng)生育生育生殖道都不缺手術(shù)，內(nèi)膜修復(fù)手術(shù)，內(nèi)膜修復(fù)卵巢缺E和PE+P周期借卵IVF-ET下丘腦垂體缺E和P，但卵巢正常E+P周期Gn促排卵精神因素缺PP自然或CCPCOS缺P，但T高P，OCCC，Gn高泌乳素血癥缺P或E和P溴隱亭溴隱亭過渡期缺PP勸退先明確缺乏什么激素缺什么補什么婦科內(nèi)分泌第一層：神秘莫測看不懂，不知道，不能解釋，無法與疾病聯(lián)系第二層：激素萬能激素說明