泌尿系統(tǒng)疾病尿路感染

1、泌尿系統(tǒng)疾病尿路感染一、尿路感染、腎盂腎炎（Pyelonephritis)、膀胱炎（Cystitis ) 間的關(guān)系n上尿路感染：腎盂腎炎n下尿路感染：膀胱炎和尿道炎二、尿路感染的常見病原微生物 1.最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染2.銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染3.多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染4.球菌：糞鏈、葡萄球菌三 、發(fā)病機制 （一）尿路感染的途徑有哪些？ 1.上行性 腎盂腎炎可能與輸 尿管返流有關(guān) 致病菌多為腸道菌 2.血行性 原先已有嚴重

2、尿路梗阻或機體免疫能力極差者 多為金葡菌、大腸桿菌3.淋巴道4.直接發(fā)病機制（二）機體的抗病能力n尿路通暢時尿液的沖洗，自潔n前列腺液殺菌n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細胞殺菌n尿液高滲，低酸發(fā)病機制（三）易感因素 1.性別差異 2.尿路梗阻：較正常高12倍 3.抵抗力降低 4.醫(yī)源性 發(fā)病機制n（四）細菌致病力： 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力四、尿路感染有哪些病理改變 n膀胱：粘膜充血，潮紅，點狀出血，潰瘍n腎盂腎炎：充血，水腫，粘膜下膿腫n腎小管：上皮細胞水腫，出血，壞死脫落，白細胞浸潤五、急性腎盂腎炎的并發(fā)癥1.腎乳頭壞死 腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗

3、阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等2.腎周圍膿腫 劇烈腰痛 糖尿病、尿路結(jié)石多見六、尿路感染臨床表現(xiàn)1.膀胱炎：n占60%n尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubic tenderness等 n白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上尿路感染臨床表現(xiàn)2.急性腎盂腎炎 acute pyelonephritisn全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等n泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛n尿液變化：渾濁，膿尿、血尿n少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿n

4、腎濃縮功能可下降尿路感染臨床表現(xiàn)3.無癥狀細菌尿n隱匿尿感n60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%七、尿路感染的輔助檢查1.尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC5/HP 2.尿培養(yǎng)：正規(guī)中段尿 抗菌前或停藥七天 尿液在膀胱停留6h 消毒尿道口 避免消毒液混入尿中 取中段尿 1h內(nèi)接種定量10萬/ml；必要時高滲營養(yǎng)尿路感染的輔助檢查3.血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細胞，N核左移。ESR4.B超：了解梗阻，有無結(jié)石5.腎小管功能：濃縮稀釋，尿低分子蛋白尿路感染的輔助檢查6.IVP(Intravenous Pyelography)指征： 反復發(fā)作尿路感染 可疑復雜的尿感

5、可疑腎盂腎炎 常規(guī)治療無效八、尿路感染的診斷程序（一）尿感標準 1.有意義的菌尿結(jié)合臨床癥狀 中段尿培養(yǎng)細菌10萬/ml 膀胱滅菌尿培養(yǎng)有菌 尿沉渣鏡檢細菌20個/HP 2.有細菌無癥狀：兩次尿培養(yǎng)為同種菌 3.有癥狀無細菌：尿沉渣白細胞大于5。結(jié)合癥狀。尿路感染的診斷程序（二）上尿路感染還是下尿路感染上尿路下尿路體溫38度以上低于38度腰痛有無尿路壓痛上、中、下側(cè)腹膀胱區(qū)膀胱滅菌尿培養(yǎng)陽性陰性白細胞管型有無B超光點增粗、分離陰性尿滲透壓降低正常尿培養(yǎng)變形或綠膿桿菌其他菌種三天抗菌療法較差較佳2-MG升高正常NAG酶升高降低九、鑒別診斷1.尿路結(jié)核 明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性 明顯尿路刺激癥抗菌治療

6、無效 血清結(jié)核菌抗體陽性 IVP可見蟲蝕樣改變 注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)鑒別診斷2.尿道綜合癥疾病發(fā)生尿菌尿路刺激癥白細胞支原體感染性尿綜75% 陰性有有有非感染性尿綜 25%陰性有無陰性細菌性尿感陽性有有陰性十、治療原則n可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等n膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可n腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥治療原則 療效評判標準 1.見效：尿菌、白細胞陰性 2.治愈：停藥1周1月尿菌，白細胞均陰性 3.無效：持續(xù)菌尿，反復發(fā)作十一、尿

7、路感染治療方案(一）、急性膀胱炎 最常見 1.初診用藥 單劑療法 3天療法。 療程完后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。 男性、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法 治療方案2.復診時處理 停藥7天后復診 (1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng) 如為陰性，最好1月再復診。 如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎 (2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī) 有細菌尿、白細胞尿癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療 無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP 無細菌尿，有白細胞尿感染性尿道綜合征 無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適非感染性尿道綜合癥治療方案（二）急性腎盂腎炎 1.輕型急性腎盂腎炎：以

8、局部癥狀為主，口服抗菌14天，用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改 2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱38.5、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程 治療方案3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻治療方案（三）再發(fā)性尿路感染的處理概念：再發(fā)性尿感：治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，再次出現(xiàn)真性菌尿，包括復發(fā)與再感染1.抑菌療法：小劑量長療程使用抗菌素。每晚睡前服一次。呋喃妥因0.1g氧氟沙星0.1g2.加大藥量，延長療程：6周，按藥敏試驗結(jié)果用藥治療方案（四）妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物（五）男性尿路感染 50