胸腔積液X線診斷與定量

1、 胸腔積液胸腔積液 李宇李宇 概概 述述 胸腔積液（胸腔積液（Pleural effusionPleural effusion）是指是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約液體（約0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），），液體液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和

2、吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。動態(tài)平衡狀態(tài)。 概概 述述v過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。中作用有限。v正常人每天胸膜腔胸液交換量約為正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200200mlml液體通過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每液體通過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天天0.50.51 1L L）。）。v任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。少，則出現(xiàn)

3、胸腔積液。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高； 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；壁層胸膜淋巴引流障礙； 胸腔組織損傷。胸腔組織損傷。 液體性質(zhì)：滲出、漏出、血性、液體性質(zhì)：滲出、漏出、血性、膿性。膿性。 滲出液滲出液 漏出液漏出液結(jié)核結(jié)核腫瘤腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞肺栓塞結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全腎功能不全腎功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血癥低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征綜合征

4、 診診 斷斷確定胸腔積液的診斷方法：確定胸腔積液的診斷方法： 1 1、臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（、臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（ 0.50.5L L） 2 2、胸腔積液體征胸腔積液體征 3 3、胸部、胸部X X線線檢查檢查 4、胸部、胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；少量、包裹性積液和腫塊； 5、超聲波檢查（、超聲波檢查（B超）：探查和定位；超）：探查和定位； 6 6、胸穿抽液和胸膜活檢；、胸穿抽液和胸膜活檢； 7 7、胸腔鏡檢查。、胸腔鏡檢查。 診診 斷斷X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：少于少于200ml難以作出診斷；難以作出診斷；200500ml時僅顯示肋膈角變鈍；時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形致密影

5、：積液增多時呈外高內(nèi)低弧形致密影： 第4前肋以下為少量積液； 第4至第2前肋之間為中量積液； 第2前肋以上為大量積液。大量胸腔積液時，整個患側(cè)胸部呈致密度影，縱膈和氣管被推壓向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。 診診 斷斷 診診 斷斷側(cè)臥位側(cè)臥位 診診 斷斷 大大量量胸胸腔腔積積液液水平裂積液正位水平裂積液側(cè)位斜裂積液側(cè)位包裏積液正位包裏積液正位肺底積液胸腔積液 診診 斷斷肺底積液肺底積液 診診 斷斷胸部胸部CTCT 診診 斷斷漏出液和滲出液的確定：漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。兩者的鑒別是胸腔

6、積液診斷的首要條件。一般來說，漏出液應(yīng)尋找全身因素，如一般來說，漏出液應(yīng)尋找全身因素，如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、上心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；而滲出液主要尋找腔靜脈阻塞綜合征；而滲出液主要尋找肺或胸膜的本身病變，如結(jié)核、腫瘤、肺或胸膜的本身病變，如結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、胰腺炎等。肺炎、結(jié)締組織疾病、胰腺炎等。 診診 斷斷漏出液漏出液滲出液滲出液病病 因因心衰、肝硬化、腎病心衰、肝硬化、腎病等等結(jié)核、腫瘤、膠原病結(jié)核、腫瘤、膠原病等等外外 觀觀清晰或透明清晰或透明清晰或渾濁清晰或渾濁凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.01

7、61.016 1.0181.018RivaltaRivalta試驗試驗+ +蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L) 6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù) 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L細(xì)細(xì) 菌菌無無有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/ /血清蛋血清蛋

8、白白 0.50.5 0.50.5 診診 斷斷 良性胸腔積液良性胸腔積液惡性胸腔積液惡性胸腔積液年年 齡齡青少年多見青少年多見中老年多見中老年多見發(fā)發(fā) 熱熱多見且呈規(guī)律性多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則少見且不規(guī)則胸胸 痛痛隨胸水增加而減輕隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPDPPD試驗試驗多（多（+ +）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多為單側(cè)少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快大量或雙側(cè)，多增長快縱隔移位縱隔移位多向健側(cè)多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部胸部CTCT可能有肺結(jié)核灶可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變可能有腫瘤病變 診診 斷斷結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎診斷多

9、在排除其他疾病后作出。診斷多在排除其他疾病后作出。臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察。觀察。約約20%20%患者難以確定病因?；颊唠y以確定病因。 診診 斷斷肺炎旁積液（肺炎旁積液（parapneumonic effusions）急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；線特征；早期（早期（4872小時）為無菌性積液，主要成分小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞（是多形核白細(xì)胞（PMN），），胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水

10、葡萄糖和多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降下降（胸水與血清葡萄糖比值（胸水與血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖，胸水中葡萄糖絕對濃度絕對濃度2.22mmol/L） 診診 斷斷風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、）、類風(fēng)濕性關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（節(jié)炎（RA）。）。胸水呈滲出性特點，但胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高。常不升高。胸水胸水C3、C4、CH50低下。低下。RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40。RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L（35mg%），），甚至甚至 1.10mmol/L（20mg%），），但但SLE含量常含量常正常。正常。RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼瘡細(xì)胞。及狼瘡細(xì)胞。 診診 斷斷腎性胸腔積液腎性胸腔積液漏出液：嚴(yán)重低蛋白血癥（漏出液：嚴(yán)重低蛋白血癥（