缺血性卒中的診斷策略 (王擁軍)

1、王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國(guó)卒中培訓(xùn)中心卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出

2、血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他

3、其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用

4、其他其他樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺

5、血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ?/p>

6、心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5% 發(fā)病時(shí)間 發(fā)病體位 誘發(fā)因素 時(shí)間概況 頸動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 搏動(dòng)強(qiáng)度 對(duì)稱性 異常搏動(dòng)感 雙側(cè)血壓 合適的聽診器 準(zhǔn)確的體表標(biāo)志 雜音的最強(qiáng)部位 適當(dāng)加壓1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）2.腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）4.

7、其他腦影像檢查5.卒中病因相關(guān)檢查6.危險(xiǎn)因素評(píng)估1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）2.2.2.腦血管檢查（腦血管檢查（腦血管檢查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像檢查（灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他腦影像檢查其他腦影像檢查其他腦影像檢查5.5.5.卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查6.6.6.危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估“Embolic Pattern” on DWI1.1.1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查

8、（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.3.3.灌注影像檢查（灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他腦影像檢查其他腦影像檢查其他腦影像檢查5.5.5.卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查6.6.6.危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估男性，42歲，左肢麻木、無(wú)力入院 1.1.1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.腦血管檢查（腦血管檢查（腦血管檢查（DupplexDupplexDupplex、

9、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）4.4.4.其他腦影像檢查其他腦影像檢查其他腦影像檢查5.5.5.卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查6.6.6.危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估電衰竭閾電衰竭閾值值膜衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦梗死腦缺血腦缺血腦缺血腦缺血CBF正常正常電衰竭電衰竭膜衰竭膜衰竭細(xì)胞細(xì)胞死亡死亡血流血流異常異常50-55 25 20 15 8 ( (ml 100mg min) )腦梗死腦梗死急性腦缺血急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常正常影像學(xué)影像學(xué)血流量血流量腦組織腦組織 MR”灌注“

10、成像 MR動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比成像成像 MR動(dòng)脈動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像自旋標(biāo)記成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像BT-PFI1.1.1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.腦血管檢查（腦血管檢查（腦血管檢查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像檢查（灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.其他腦影像檢查5.5.5.卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查6.6.6.危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估

11、危險(xiǎn)因素評(píng)估ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled1.1.1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.腦血管檢查（腦血管檢查（腦血管檢查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像檢查（灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他腦影像檢查其他腦影像檢查其他腦影像檢查5.卒中病因相關(guān)檢查6.6.6.危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估1.1.1.腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（

12、腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.腦血管檢查（腦血管檢查（腦血管檢查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像檢查（灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他腦影像檢查其他腦影像檢查其他腦影像檢查5.5.5.卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查卒中病因相關(guān)檢查6.危險(xiǎn)因素評(píng)估1. 缺血性卒中的初步診斷2. 急性卒中的病理生理學(xué)3. 卒中的血管損傷的判定4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5. 卒中機(jī)制6. 卒中的嚴(yán)重程度7. 病人因素

13、1. 缺血性卒中的初步診斷2.2.2. 急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)3.3.3. 卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5.5.5. 卒中機(jī)制卒中機(jī)制卒中機(jī)制6.6.6. 卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 卒中-假卒中2. 缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓1.1.1. 缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2. 急性卒中的病理生理學(xué)3.3.3. 卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的

14、血管損傷的判定4.4.4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5.5.5. 卒中機(jī)制卒中機(jī)制卒中機(jī)制6.6.6. 卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度2. 腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度3. 判定血管閉塞的程度1.1.1. 缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2. 急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)3. 卒中的血管損傷的判定4.4.4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5.5.5. 卒中機(jī)制卒中機(jī)制卒中機(jī)制6.6.

15、6. 卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1.血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）2.血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）1.1.1. 缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2. 急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)3.3.3. 卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5.5.5. 卒中機(jī)制卒中機(jī)制卒中機(jī)制6.

16、6.6. 卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1.傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）2.易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)3.其他:高同型半胱氨酸血癥1.1.1. 缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2. 急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)3.3.3. 卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5

17、. 卒中機(jī)制6.6.6. 卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 原位血栓形成2. 栓塞性卒中3. 腔隙性梗死4. 血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死5. 血管痙攣1.1.1. 缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2. 急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)3.3.3. 卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5.5.5. 卒中機(jī)制卒中機(jī)制卒中機(jī)制6. 卒中的嚴(yán)重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 臨床

18、:NIHSS2. 影像:部位/大小1.1.1. 缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2. 急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)急性卒中的病理生理學(xué)3.3.3. 卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5.5.5. 卒中機(jī)制卒中機(jī)制卒中機(jī)制6.6.6. 卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度卒中的嚴(yán)重程度7. 病人因素1. 年齡2. 既往功能狀態(tài)3. 并發(fā)癥4. 伴發(fā)病5. 心理6. 社會(huì)7. 經(jīng)濟(jì)8. 價(jià)值取向1. 缺血性卒中的初步診斷2. 急性卒中的病理生理學(xué)3. 卒中的血管損傷的判定4. 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5. 卒中機(jī)制6. 卒中的嚴(yán)重程度7. 病人因素1. 卒中-假卒中2. 缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓1. 缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度2. 腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度3. 判定血管閉塞的程度1.血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）2.血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈