經(jīng)皮腎鏡碎石

1、 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)室 龔莉江概概 述述 隨著輸尿管腎鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石從隨著輸尿管腎鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療轉(zhuǎn)向微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療。微傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療轉(zhuǎn)向微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)就是在腰部建立一條從皮創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，膚到腎臟的通道，通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。英文簡(jiǎn)寫(xiě)為英文簡(jiǎn)寫(xiě)為PCNL?？梢允?。可以使90%以上腎結(jié)石可以免以上腎結(jié)石可以免除開(kāi)放性手術(shù)除開(kāi)放性手術(shù) ,北京大學(xué)第一醫(yī)

2、院北京大學(xué)第一醫(yī)院1985年率先在年率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)基本上已經(jīng)淘汰了開(kāi)放手術(shù)取國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)基本上已經(jīng)淘汰了開(kāi)放手術(shù)取石。石。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)適應(yīng)癥癥 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適用適用于：于： 2cm2cm以上的腎結(jié)石、體外碎石無(wú)效以上的腎結(jié)石、體外碎石無(wú)效 或伴有明顯腎積水的或伴有明顯腎積水的2cm2cm以下的腎結(jié)以下的腎結(jié) 石、以及部分輸尿管上段結(jié)石石、以及部分輸尿管上段結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 損傷小、切口小，出血少，手術(shù)效果損傷小、切口小，出血少，手術(shù)效果 肯定，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快?？隙?，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。 器械較貴，技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高，器械較貴，

3、技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高， 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，改開(kāi)放可能。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，改開(kāi)放可能。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比比 較較 傳傳 統(tǒng)統(tǒng)微微 創(chuàng)創(chuàng) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備 器械包、敷料包、手套、器械包、敷料包、手套、1111號(hào)刀片、號(hào)刀片、矯外針、矯外針、0#0#絲線、腦外科貼膜、鏡套、絲線、腦外科貼膜、鏡套、F5F5輸尿管導(dǎo)管、輸尿管導(dǎo)管、7#7#雙雙J J管、腎造瘺管、頭皮管、腎造瘺管、頭皮針、針、F F2020氣囊導(dǎo)尿管、引流袋、胃鏡膠、氣囊導(dǎo)尿管、引流袋、胃鏡膠、3000ML/3000ML/袋等滲鹽水、酒精袋等滲鹽水、酒精常規(guī)器械常規(guī)器械經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備 特殊器特殊

4、器械械1.穿刺器械：穿刺針、穿刺器械：穿刺針、斑馬導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、腎鏡、瑞士腎鏡、瑞士EMSEMS超聲超聲氣壓彈道探針、小氣壓彈道探針、小扳手扳手2.2.輔助器械：取石鉗、輔助器械：取石鉗、灌注管路、輸尿管灌注管路、輸尿管 鏡檢查器械鏡檢查器械1 1套；套；儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備 瑞士瑞士EMSEMS超聲氣壓超聲氣壓 彈道碎石機(jī)彈道碎石機(jī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備B B超、超、電視攝像系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)、冷光源、冷光源、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備壓力灌注泵壓力灌注泵經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)體位墊準(zhǔn)備體位墊準(zhǔn)備1.截石位腳架截石位腳架 2.俯臥位海綿墊俯臥位海綿墊經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟手

5、術(shù)步驟1、先安置截石位，常規(guī)、先安置截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接好攝像頭、消毒鋪巾，連接好攝像頭、纖維導(dǎo)光束。通過(guò)輸尿管鏡纖維導(dǎo)光束。通過(guò)輸尿管鏡在直視下，協(xié)助術(shù)者逆行插在直視下，協(xié)助術(shù)者逆行插入入F5型輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎型輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，并將其固定在尿管上防盂，并將其固定在尿管上防止導(dǎo)管術(shù)中脫落，導(dǎo)管尾端止導(dǎo)管術(shù)中脫落，導(dǎo)管尾端接生理鹽水持續(xù)滴注造成接生理鹽水持續(xù)滴注造成“人工腎盂積水人工腎盂積水”。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟手術(shù)步驟 2、改置為俯臥位（患側(cè)、改置為俯臥位（患側(cè)腰下墊一小枕，使病人腰腰下墊一小枕，使病人腰背部隆起，有利于穿刺），背部隆起，有利于穿刺），胸下及膝下分別放置軟枕

6、，胸下及膝下分別放置軟枕，頭下放一頭圈，患側(cè)抬高頭下放一頭圈，患側(cè)抬高3030度，雙手置于頭部?jī)蓚?cè)，度，雙手置于頭部?jī)蓚?cè)，舒適約束舒適約束 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟手術(shù)步驟 3 3、常規(guī)消毒鋪巾，貼上腦常規(guī)消毒鋪巾，貼上腦外科切口保護(hù)膜（收集術(shù)中外科切口保護(hù)膜（收集術(shù)中沖洗液，防止浸濕無(wú)菌單，沖洗液，防止浸濕無(wú)菌單，起到保護(hù)手術(shù)區(qū)不被污染和起到保護(hù)手術(shù)區(qū)不被污染和保護(hù)病人不受灌注液冷刺激保護(hù)病人不受灌注液冷刺激的作用），集液袋尾端接水的作用），集液袋尾端接水桶。連接好攝像頭、纖維導(dǎo)桶。連接好攝像頭、纖維導(dǎo)光束、灌注管、碎石機(jī)手柄光束、灌注管、碎石機(jī)手柄等。等。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步驟手術(shù)步驟 4

7、. 4.定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道 。在腋后線與第十二肋緣交叉點(diǎn)在腋后線與第十二肋緣交叉點(diǎn)或交叉點(diǎn)以下或交叉點(diǎn)以下2 cm2 cm處切開(kāi)皮膚處切開(kāi)皮膚1.0 cm1.0 cm1.5 cm1.5 cm的小切口。在的小切口。在B B型超聲引導(dǎo)下，穿刺腎集合系型超聲引導(dǎo)下，穿刺腎集合系統(tǒng)，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，統(tǒng)，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至并沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至Fr 14Fr 14Fr 16Fr 16。再推入經(jīng)皮腎。再推入經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯鏡鞘，插入鏡芯, ,觀察尋找結(jié)石。觀察尋找結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)步手術(shù)步驟驟 5、體內(nèi)碎石、

8、體內(nèi)碎石 觀察到結(jié)石后，觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，使用超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。詳細(xì)檢查各腎盞，如無(wú)結(jié)石詳細(xì)檢查各腎盞，如無(wú)結(jié)石殘留，順行置入雙殘留，順行置入雙J管，退鏡管，退鏡芯，置入芯，置入F20腎造瘺管并退腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。出鏡鞘，縫合固定。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合 心理護(hù)理心理護(hù)理 由于該手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)由于該手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)此缺乏了解。巡回護(hù)士術(shù)前此缺乏了解。巡回護(hù)士術(shù)前1天應(yīng)訪視患者，天應(yīng)訪視患者，主動(dòng)介紹手術(shù)的相關(guān)步驟及注意事

9、項(xiàng)，同時(shí)讓主動(dòng)介紹手術(shù)的相關(guān)步驟及注意事項(xiàng)，同時(shí)讓患者了解手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，使其增強(qiáng)信患者了解手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，使其增強(qiáng)信心，從而以良好的心態(tài)接受手術(shù)。心，從而以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前術(shù)前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合 體位訓(xùn)練體位訓(xùn)練 患者在手術(shù)過(guò)程中因分別患者在手術(shù)過(guò)程中因分別要采取截石位和俯臥位，特別是俯臥位，要采取截石位和俯臥位，特別是俯臥位，術(shù)后可能因固定體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)肢術(shù)后可能因固定體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)肢體不適。所以在術(shù)前必須向患者說(shuō)明采取體不適。所以在術(shù)前必須向患者說(shuō)明采取該體位的必要性，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)，該體位的必要性，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)，盡

10、可能延長(zhǎng)手術(shù)耐受時(shí)間，減少術(shù)后不適。盡可能延長(zhǎng)手術(shù)耐受時(shí)間，減少術(shù)后不適。術(shù)前術(shù)前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合 1.護(hù)士應(yīng)將各儀護(hù)士應(yīng)將各儀器擺放到位，器擺放到位，B超置于健超置于健側(cè)頭部，顯像系統(tǒng)平腰部，側(cè)頭部，顯像系統(tǒng)平腰部，超聲碎石機(jī)、灌注泵、吸超聲碎石機(jī)、灌注泵、吸引器置于患側(cè)，調(diào)試成功引器置于患側(cè)，調(diào)試成功后連接各種導(dǎo)管。后連接各種導(dǎo)管。 術(shù)中術(shù)中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合 2.連接各種導(dǎo)管連接各種導(dǎo)管 超聲手柄、彈道手柄超聲手柄、彈道手柄遞給醫(yī)生用酒精消毒。連接好光纖、攝像頭、遞給醫(yī)生用酒精消毒。連接好光纖、攝像頭、灌注管路。將足踏開(kāi)關(guān)置于術(shù)者腳旁

11、，調(diào)節(jié)灌注管路。將足踏開(kāi)關(guān)置于術(shù)者腳旁，調(diào)節(jié)手術(shù)所需治療參數(shù)，超聲碎石能量為手術(shù)所需治療參數(shù)，超聲碎石能量為80100%，占空比（單位時(shí)間內(nèi)脈沖輸出時(shí)間，占空比（單位時(shí)間內(nèi)脈沖輸出時(shí)間所占比例所占比例)為為80%100%，頻率設(shè)為，頻率設(shè)為812 Hz,同時(shí)保證負(fù)壓吸引和灌洗液通暢。應(yīng)注同時(shí)保證負(fù)壓吸引和灌洗液通暢。應(yīng)注意隨時(shí)觀察及時(shí)更換生理鹽水避免灌注管走意隨時(shí)觀察及時(shí)更換生理鹽水避免灌注管走空，并保持操作視野清晰?？?，并保持操作視野清晰。 術(shù)中術(shù)中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合 3.3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，如有異常隨時(shí)報(bào)告

12、術(shù)者和麻各項(xiàng)生命體征，如有異常隨時(shí)報(bào)告術(shù)者和麻醉醫(yī)師。術(shù)中灌洗液的沖洗是保證手術(shù)視野醉醫(yī)師。術(shù)中灌洗液的沖洗是保證手術(shù)視野清晰的必要條件清晰的必要條件 應(yīng)注意灌洗液的溫度，一應(yīng)注意灌洗液的溫度，一般控制在接近人體正常體溫為宜。術(shù)中應(yīng)減般控制在接近人體正常體溫為宜。術(shù)中應(yīng)減少冷光源、氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)等少冷光源、氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)等所有儀器無(wú)效工作時(shí)間，開(kāi)機(jī)時(shí)能量均遵循所有儀器無(wú)效工作時(shí)間，開(kāi)機(jī)時(shí)能量均遵循從小到大原則，結(jié)束時(shí)調(diào)至最小再關(guān)電源。從小到大原則，結(jié)束時(shí)調(diào)至最小再關(guān)電源。術(shù)中術(shù)中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合 4. 體位多次變化中，巡回護(hù)體位多次變化中，巡

13、回護(hù)士應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循士應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán)環(huán), , 全麻的患者要注意保護(hù)眼睛，全麻的患者要注意保護(hù)眼睛，患者安全及保暖。患者安全及保暖。術(shù)中術(shù)中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 5.術(shù)中要注意鏡面的保術(shù)中要注意鏡面的保護(hù)，防止銳器碰傷鏡面。護(hù)，防止銳器碰傷鏡面。由于腎鏡器械比較長(zhǎng)，由于腎鏡器械比較長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)護(hù)士手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)護(hù)士應(yīng)隨時(shí)提醒術(shù)者，避免應(yīng)隨時(shí)提醒術(shù)者，避免頭部或其他任何未消毒頭部或其他任何未消毒的部分與腎鏡器械接觸，的部分與腎鏡器械接觸，以免污染。以免污染。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)小小 結(jié)結(jié) 因術(shù)中使用的儀器設(shè)備、手術(shù)器械、一次性用因術(shù)中使用的儀器設(shè)備、手術(shù)器械、一次性用品較多，且專(zhuān)科手術(shù)器械精密、價(jià)格昂貴。術(shù)前品較多，且專(zhuān)科手術(shù)器械精密、價(jià)格昂貴。術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，所有用品均應(yīng)根據(jù)