臨床藥師門診工作模式20170113

1、臨床藥師門診工作模式探討臨床藥師門診工作模式探討門診服務(wù)模式由數(shù)量向質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)槭裁匆⑺帋熼T診北京地區(qū)門診統(tǒng)計包括以下醫(yī)院：p 北醫(yī)三院p 朝陽醫(yī)院p 協(xié)和醫(yī)院p 北大醫(yī)院p 宣武醫(yī)院p 安貞醫(yī)院p 人民醫(yī)院p 中日友好醫(yī)院p 友誼醫(yī)院p 同仁醫(yī)院p 北京醫(yī)院p 積水潭醫(yī)院p 天壇醫(yī)院醫(yī)療團隊對藥師的需求為什么要建立藥師門診開設(shè)有藥師參與的?？崎T診勢在必行已開展的有藥師參與的?？崎T診的專業(yè)少中國目前?？扑帋熼T診概況已開展的有藥師參與的?？崎T診的醫(yī)院數(shù)量少、時間短各專業(yè)各醫(yī)院無可參考的?？扑帋熼T診規(guī)范服務(wù)模式各具特色，但具體內(nèi)容不夠全面有一定數(shù)量有資質(zhì)的藥師，但經(jīng)驗參差不齊、服務(wù)質(zhì)量不一中國專

2、科藥師門診所存在的問題臨床藥師的藥學專長和作用沒有得到充分發(fā)揮資質(zhì)和收費問題函待解決美國門診藥學實踐發(fā)展的啟示p1952年APhA規(guī)范禁止藥師與患者談?wù)撝委熜Ч疤幏浇M成，1969年廢除p1960s-1970s ：分散于獨立的社區(qū)藥店，藥師照方發(fā)藥p1970s-1980s 萌芽階段：1972年印第安人健康服務(wù)部（IHS）開展藥店從業(yè)人員培訓項目：藥師在慢性病管理方面為患者提供服務(wù)。1974年愛荷華家庭醫(yī)療診所藥師發(fā)表首篇報道p1989年Hepler和Strand提出pharmaceutical care的概念美國門診藥學實踐發(fā)展的啟示p1990年綜合預算調(diào)節(jié)法案：藥師要詢問患者他們是否想要和藥

3、師討論他們的新處方p1990s-2000s在慢病管理和疾病預防中，門診藥師成為醫(yī)療團隊中的重要成員 美國退伍軍人事務(wù)部（VA）發(fā)布指南，專業(yè)臨床藥師在門診為患者提供抗凝或其他慢病治療服務(wù)。1995年起VA內(nèi)允許專業(yè)臨床藥師獨立處方權(quán) 藥師執(zhí)業(yè)不局限于有醫(yī)生的場所，1996年Asheville項目由保險公司和藥師組成，為糖尿病患者及其他慢病患者提供服務(wù) 1994年華盛頓州允許藥師接種疫苗，截至2009年所有州通過 1999年ASHP發(fā)表“藥師在初級醫(yī)療中的作用的聲明”，提高藥師在合作藥物治療管理（CDTM）的作用美國門診藥學實踐發(fā)展的啟示p2000年以后，門診工作范圍包括但不局限于：多疾病不同階

4、段下的綜合藥物管理、MTM、藥物咨詢等，內(nèi)容和范圍不斷深入p獲得非藥師組織支持：2002年，American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine發(fā)表聲明支持醫(yī)生-藥師合作。2012年疾病控制預防中心發(fā)布與藥師合作預防和控制慢性疾病項目指南p2011年BPS進行首次BCACP 考試（Board Certified Ambulatory Care Pharmacist) p 任職資格p 參與臨床治療過程：評估、評價、制定、實施p 記錄文件p 協(xié)作方式和權(quán)限p 專業(yè)發(fā)展和能力維持p 專業(yè)化和職業(yè)道德p 科研和學術(shù)活動p

5、 其他責任藥師價值實現(xiàn)路徑-美國ACCP 2014美國藥師參與門診工作情況Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration-2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37. 門診或初級醫(yī)療診所抗凝腫瘤藥物治療管理服務(wù)糖尿病家庭醫(yī)療心臟病與高血壓血脂控制AIDS疼痛管理有藥師參與的門診中，33.5%的醫(yī)院對藥師

6、提供MTM服務(wù)收費付費方式： 57.3%含在醫(yī)生服務(wù)中； 37.6%為設(shè)施費或門診支付分類計費代碼； 27.2%患者自己支付； 21.9%個人第三方保險支付； 15.3%為簽訂Medicare Part D的MTM服務(wù)； 14.0%為醫(yī)療補助計劃（ Medicaid）； 7.9%總體支付項目（ e.g., capitation, care coordination）； 6.5%基于績效美國藥師參與門診收費情況Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospi

7、tal settings: Dispensing and administration-2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37. 國外?？扑帋熼T診的啟示規(guī)范化的臨床藥師服務(wù)系統(tǒng)管理、專人負責，發(fā)揮臨床藥師的藥學專長建立醫(yī)、藥、護和患之間密切而責任明晰的團結(jié)協(xié)作關(guān)系目前我院開展門診形式p 專業(yè)/專業(yè)隨訪門診 p 全復診預約門診p 簡易門診（開藥門診） 老年內(nèi)科與藥劑科聯(lián)合建立減藥門診（籌備中）p 特需門診 藥師參與兒腎特需門診、腎移植特需門診p 多學科疑難病會診p 多學科聯(lián)合門診(MDT門診、一體化門診、一日門診)藥師參與其

8、中五種形式藥師門診創(chuàng)立的時間藥師門診藥師門診工作量工作量工作內(nèi)容工作內(nèi)容腎病一體化門診（一體化門診）周四下午用藥咨詢哮喘、COPD藥師指導門診（一體化門診）周三、五上午5-15例/月吸入劑使用指導，健康宣教房顫隨訪門診（隨訪門診）周一、二、四上午200-250例/月用藥教育、劑量調(diào)整心衰隨訪門診（隨訪門診）周三上午90-100例/月依從性評估、用藥教育、用藥咨詢支架隨訪門診（隨訪門診）周一下午150-170例/月，血小板功能測定3-7例/月用藥咨詢，抗血小板藥物藥效評估淋巴瘤多學科聯(lián)合門診（MDT門診）周一下午1-2例/月治療方案、用藥咨詢漿細胞瘤多學科聯(lián)合門診（MDT門診）周三下午1例/月治

9、療方案、用藥咨詢更年期一日門診（一日門診）周三全天15-30例/月用藥教育、用藥咨詢疼痛醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診（其他形式）周二、三上午3-5例/月用藥咨詢抗感染醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診（其他形式）周四上午15-35例/月用藥指導、用藥咨詢、劑量調(diào)整藥師門診工作形式及內(nèi)容藥師門診服務(wù)患者數(shù)量藥師參與門診疑難病會診2013年11月院內(nèi)發(fā)文門診疑難病會診制度p形式形式：隨機、按需開展，各科室專家同時接診患者，會診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名p疾病特點：疾病特點：病種不限；少見病、疑難?。辉l(fā)病常伴有合并癥、并發(fā)癥p掛號方式：掛號方式：某科室副高及以上醫(yī)師根據(jù)患者病情提出申請，門診部組織其它科室專家參與2015

10、年1月，藥劑科開始參與，100元/學科藥師參與門診疑難病會診2013年11月 - 2016年7月門診疑難病會診運行72例，其中藥師參與2例病例一：糖尿病腎病患者妊娠期安全用藥問題，會診專家：婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師和臨床藥師病例二：妊娠期婦環(huán)女使用環(huán)孢素劑量調(diào)整問題，會診專家：腎內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和臨床藥師藥師參與MDT門診MDT（ Multidisciplinary teamwork ）門診p 形式形式：在固定時間、固定診室，固定專家團隊同時接診患者，就診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名p 疾病特點：疾病特點：針對某病種，討論制定最優(yōu)診治方案p 掛號方式：掛號方式：初診科室推薦患者就診

11、，或患者自主預約掛號p 收費：收費：藥師100元/學科藥師參與MDT門診專業(yè)方向?qū)I(yè)方向參加科室參加科室掛號費掛號費（元（元/例）例）地點地點時間時間數(shù)量數(shù)量（例（例/月）月）備注備注淋巴瘤淋巴瘤血液內(nèi)科、病理科、普通外科、血液內(nèi)科、病理科、普通外科、放射治療科、醫(yī)學影像科、核醫(yī)放射治療科、醫(yī)學影像科、核醫(yī)學科、超聲診斷中心、藥劑科學科、超聲診斷中心、藥劑科800特需會診中心特需會診中心周一下午周一下午1-2血 液 科 牽血 液 科 牽頭頭漿細胞瘤漿細胞瘤血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、骨科、藥血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、骨科、藥劑科、電鏡室、影像科劑科、電鏡室、影像科800特需會診中心特需會診中心周三下午周三下

12、午1血 液 科 牽血 液 科 牽頭頭糖尿病足糖尿病足整形燒傷外科、內(nèi)分泌內(nèi)科、介整形燒傷外科、內(nèi)分泌內(nèi)科、介入血管外科入血管外科500整形燒傷外科整形燒傷外科診區(qū)診區(qū)周一上午周一上午整形燒傷整形燒傷科牽頭科牽頭眩暈眩暈耳鼻咽喉耳鼻咽喉-頭頸外科、神經(jīng)內(nèi)科頭頸外科、神經(jīng)內(nèi)科300耳鼻咽喉耳鼻咽喉-頭頸頭頸外科診區(qū)七診外科診區(qū)七診室室周一下午周一下午耳鼻喉科耳鼻喉科牽頭牽頭風濕免疫風濕免疫-影影像聯(lián)合門診像聯(lián)合門診風濕免疫科、醫(yī)學影像科風濕免疫科、醫(yī)學影像科300醫(yī)學影像科會醫(yī)學影像科會診室診室周四下午周四下午風濕免疫風濕免疫科牽頭科牽頭肺部腫瘤診肺部腫瘤診治治呼吸內(nèi)科、胸外科、醫(yī)學影像科、呼吸內(nèi)

13、科、胸外科、醫(yī)學影像科、病理科、放射治療科病理科、放射治療科 800開診準備中開診準備中周三下午周三下午15點點呼吸科牽呼吸科牽頭頭肝門膽管癌肝門膽管癌普通外科、醫(yī)學影像科、介入血普通外科、醫(yī)學影像科、介入血管外科管外科500開診準備中開診準備中周二下午周二下午普外科牽普外科牽頭頭籌備中的籌備中的MDT門診：肺間質(zhì)病、小兒神經(jīng)肌肉病、小兒腎臟聯(lián)合門診門診：肺間質(zhì)病、小兒神經(jīng)肌肉病、小兒腎臟聯(lián)合門診MDT門診出診現(xiàn)場全國首家，創(chuàng)建于全國首家，創(chuàng)建于20122012年年7 7月，藥師于月，藥師于20132013年年3 3月加入月加入一日門診更年期一日綜合管理門診采用多學科合作的團隊式醫(yī)療模式，根據(jù)

14、更年期女性生理特點，進行全身系統(tǒng)性檢查，全面客觀評價更年期狀況，為更年期女性提供多系統(tǒng)、多學科的全面和個體化診療方案。更年期綜合管理門診一日流程更年期綜合管理門診一日流程更年期一日綜合管理門診網(wǎng)絡(luò)遠程管理平臺更年期門診工作指南（規(guī)范）一體化門診一體化門診呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科COPDCOPD門診門診COPD 是以氣流受限不可逆為重要特征的慢性呼吸道疾病, 其發(fā)病率之高, 危害之大, 給患者和社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔和社會負擔在我國, COPD 所造成的疾病負擔遠遠大于西方發(fā)達國家, 這主要與COPD 危險因素的控制情況及我國衛(wèi)生經(jīng)濟負擔分布不均、COPD 防控措施不到位有關(guān)然而慢病管理, 尤其是CO

15、PD的慢病管理, 在中國才剛剛起步, 尚處于探索階段呼吸門診藥學服務(wù)內(nèi)容u審核處方u講解藥物治療方案u吸入裝置的用法指導u患者教育 呼吸內(nèi)科門診 對COPD本質(zhì)的認識 COPD治療藥物相關(guān)知識 日常生活注意事項 COPD的日常監(jiān)測呼吸門診流程哮喘和COPD門診工作指南（規(guī)范）隨訪門診隨訪門診多學科合作的抗凝多學科合作的抗凝/ /房顫門診房顫門診臨床藥師房顫門診工作職責臨床藥師房顫門診工作職責抗凝門診工作指南（規(guī)范）抗凝門診工作指南（規(guī)范）抗凝門診流程抗凝門診流程手冊樣本手冊樣本患者教育手冊患者教育手冊房顫患者門診隨訪房顫患者門診隨訪內(nèi)容內(nèi)容u初次隨訪患者收集出院診斷證明書中的信息詢問患者出院以

16、來的病情進展及用藥情況進展查看實驗室檢查化驗單及臨床檢查結(jié)果華法林劑量調(diào)整或維持合并用藥的劑量調(diào)整或維持約定下一次隨訪日期，開具下一次隨訪需要的檢查及化驗單u非初次隨訪患者詢問患者上次隨訪后的病情進展和用藥情況進展查看上次隨訪開具的化驗單及臨床檢查結(jié)果華法林劑量調(diào)整或維持，或停藥合并用藥的劑量調(diào)整或維持約定下一次隨訪日期，開具笑一次隨訪需要的檢查及化驗單藥師參與簡易門診（籌備中）與老年內(nèi)科聯(lián)合建立減藥門診 p 特點 合并疾病種類多 聯(lián)合用藥種類多 p 亮點：老年醫(yī)學與臨床藥學的結(jié)合 p 重點 多重用藥的獲益與風險評價 老年患者藥動學與藥效學改變 基于基因多態(tài)性的個體化用藥服務(wù)效果評估p臨床結(jié)局

17、（治療效果、安全性）p人文結(jié)局（患者滿意度、醫(yī)護滿意度）p經(jīng)濟結(jié)局（治療費用）服務(wù)效果評估專業(yè)專業(yè)發(fā)表文章發(fā)表文章體系建設(shè)周穎,謝曉慧,路敏,王天晟,梁雁,田碩涵,楊婷,崔一民,史錄文,李喜西. 北京大學第一醫(yī)院慢病藥學管理體系建設(shè)初探J. 中國醫(yī)院. 2014(10)更年期楊婷,路敏,周穎,崔一民. 藥師干預2型糖尿病管理的系統(tǒng)評價J. 中國藥房. 2013(46)路敏,崔一民,白文佩. 慢病管理的藥學服務(wù)模式探討J. 中國新藥雜志. 2014(02)路敏,周穎,程小俠,胡哲文,王寶京,蘇世萍,崔一民,白文佩. 女性更年期患者的用藥特征與藥學管理J. 中國藥房. 2014(10)路敏,周穎,

18、金鴻雁,胡哲文,王寶京,杜穎,劉詩芳,林秀峰,崔一民. 更年期門診團隊協(xié)作服務(wù)的藥學實踐. 臨床藥物治療雜志.2016抗凝都麗萍,梅丹,向倩,周穎,崔一民. 對抗凝患者的規(guī)范化藥學監(jiān)護模式探討J. 中國臨床藥理學雜志. 2014(03)王梓凝,向倩,周穎,崔一民. 抗凝專業(yè)臨床藥師工作模式及臨床實踐J. 臨床藥物治療雜志. 2015(02)蔣捷,謝秋芬,向倩,王梓凝,霍東波,曹利佳,周雙,周穎,崔一民. 藥師干預對華法林抗凝患者治療認知度的影響研究J. 中國臨床藥理學雜志. 2015(13)謝秋芬,向倩,王梓凝,胡琨,周雙,陳舒晴,何云霞,周穎,趙俠,崔一民. 我院抗凝藥師主導的基因個體化治療等584例會診病歷回顧性分析. 中國臨床藥理學雜志. 2016ZHOU Shuang，SHENG Xiao-yan，XIANG Qian，WANG Zi-ning，ZHOU Ying，CUI Yi-min. Comparing the effectiveness of pharmacist-managed warfarin anticoagulation with other models: a systematic revi