大動脈瘤與夾層動脈瘤介入治療進(jìn)展

1、大動脈瘤與夾層動脈瘤介入治療進(jìn)展大動脈瘤和夾層動脈瘤是常見血管疾病，尸檢統(tǒng)計的發(fā)生率為23%。隨著老年人口比例的增加，大動脈瘤的發(fā)生率有增長趨勢。自然病程：有癥狀或（和）持續(xù)膨脹性動脈瘤的5年生存率僅10%15%。大動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)，但有一定數(shù)量的癥狀性大動脈患者因合并重要臟器病變而不能手術(shù)治療。1879：美國Corradi采用非手術(shù)方法-導(dǎo)入鋼絲和電凝方式使動脈瘤腔內(nèi)形成血栓；1915：美國Colt眾傘式自展式鋼絲圏隔絕動 脈瘤；1938：Blakemor和King將電凝技術(shù)首先用于 臨床；1953：人工材料（如滌淪）引入血管外科領(lǐng) 域； - 此后，上述非手術(shù)治療曾一度停滯。此

2、后，上述非手術(shù)治療曾一度停滯。 盡管如此，手術(shù)治療大動脈瘤仍然有一定比例的并發(fā)癥，即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，手術(shù)死亡率高達(dá)2%5%，手術(shù)和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為15%30%。因此，微創(chuàng)技術(shù)在近年被重新引起重視。1986：Balko等首先用鎳鈦合金材料制作的Z型帶膜支架封閉羊的實(shí)驗(yàn)性動脈瘤；1987：Lawrence等用銹鋼材料制作的Z型帶膜支架（滌淪材料覆膜）治療實(shí)驗(yàn)性動脈瘤；1991：Parodit 和Palmaz等首先報道經(jīng)股動脈途徑置入管狀帶膜支架治療腹主動脈瘤在臨床上應(yīng)用成功；1992：Dake等報道了用管狀Z型帶膜支架治療胸主動脈瘤在臨床應(yīng)用成功；1994：Scott和Chuter首

3、先報道了分叉狀帶膜支架治療腹主動脈瘤成功。 1.金屬支架部分：金屬支架部分： 所有用于血管內(nèi)置入的支架均可用于制作帶膜支架的基本結(jié)構(gòu)，其中以Z形、改良Z型(包括螺旋構(gòu)型和微Z型)、網(wǎng)狀、Palmaz、Wallent、Strecker 型等應(yīng)用較多。在制作材料方面，目前常 用材料有不銹鋼和鎳鈦合金，后者由于有獨(dú)特的溫度-記憶效應(yīng)和強(qiáng)磁場下的磁化率很低(無熱效應(yīng)和位移現(xiàn)象，適合術(shù)后MRI復(fù)查)因在，而應(yīng)用有增多趨勢。為了防止支架置入后移位，有的支架 近端還專門設(shè)有鉤狀結(jié)構(gòu)。 主要采用已在臨床應(yīng)用成功的血管移植材料。如滌淪(PETP)和聚四氟乙烯(PTFE)。前者取材容易，價格低廉，但尚在自由軟件缺

4、乏彈性、不能擴(kuò)張，被覆膜較木厚致推送系統(tǒng)較粗、有一定的致血栓性等缺點(diǎn)；PTFE特別是可擴(kuò)展型PTFE，具有生物相容性較好，致血栓性低、可制成較薄的被覆膜及可擴(kuò)展等優(yōu)點(diǎn)。 內(nèi)襯式內(nèi)襯式： 膜結(jié)構(gòu)襯覆于管狀支架的內(nèi) 表面； 外被覆式外被覆式：膜結(jié)構(gòu)被 覆于管狀支架的外面； 夾層式夾層式： 支架的內(nèi)外面均有被覆膜； 開窗式帶膜支架開窗式帶膜支架(在研究中)：可用于主動脈瘤累及重要內(nèi)臟動脈 分支者。 帶膜支架的全長由金屬材料做骨架，分自展式帶膜支架的全長由金屬材料做骨架，分自展式(如如 Wallsent、Z型和鎳鈦合金等型和鎳鈦合金等) 和球囊擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張 式式(palmaz),以前者應(yīng)用較多，后者

5、多用于外周假性動以前者應(yīng)用較多，后者多用于外周假性動脈瘤。脈瘤。 這類支架這類支架 按形態(tài)分按形態(tài)分單純管狀單純管狀-用于治療用于治療 胸主動脈瘤；胸主動脈瘤；漸進(jìn)縮細(xì)形漸進(jìn)縮細(xì)形-用于治療髂股動脈移行區(qū)動脈瘤；用于治療髂股動脈移行區(qū)動脈瘤；分叉形分叉形-用于腹主動脈瘤。用于腹主動脈瘤。l推送式：推送式：以Z型支架為代表，置入前將其壓縮于導(dǎo)入鞘內(nèi)，用推送器將支架推至動脈瘤區(qū)，在支架釋放前， 采用固定推送器，回撤導(dǎo)入鞘，使支架釋放出。目前導(dǎo)入鞘多為2027F。l拉線釋放式：拉線釋放式：帶膜支架由特制尼龍線以套環(huán)方式固定于導(dǎo)引導(dǎo)管上，在將支架送至動脈瘤區(qū)后，通過回撤活套式拉線，使支架展開。此型支架

6、所需12-18F導(dǎo)入鞘。l同軸套管式：同軸套管式：帶膜支架被壓縮于一雙層同軸式導(dǎo)管鞘內(nèi)，當(dāng)帶膜支架的導(dǎo)管被送達(dá)動脈瘤區(qū)后，通過回撤外層導(dǎo)管鞘而使支架釋放。導(dǎo)入鞘直徑為1016F。l球囊擴(kuò)張式：球囊擴(kuò)張式：帶膜支架回定在球囊導(dǎo)管上，當(dāng)支架被送達(dá)動脈瘤區(qū)后，通過擴(kuò)張球囊使支架展開。 任何有手術(shù)治療指征的大動脈瘤和夾層動脈瘤，包括(1)癥狀性動脈瘤，如胸主動脈瘤出現(xiàn)和動脈瘤相關(guān)的疼痛和壓迫癥狀；(2)雖然無癥狀，但動脈瘤的直徑已超過鄰近正常血管直徑的2倍，或者胸主動脈瘤的直徑70mm，腹主動脈瘤的直徑50mm；(3)隨訪過程，動脈瘤呈進(jìn)行性增大的趨勢，半年內(nèi)直徑增大超過5mm ;(4)任何原因所致的

7、假性動脈瘤；(5)大動脈的穿透性潰瘍；(6)Stanford B型夾層動脈瘤 目前爭議較大，但一般認(rèn)為以下情況不宜選擇支架置入術(shù)： (1)動脈瘤瘤徑存在不利解剖因素-如動脈瘤瘤徑過短，重度鈣化，瘤徑段屈曲成角，瘤徑區(qū)存在附壁血栓等；(2)動脈瘤腔內(nèi)有新鮮附壁血栓；(3)骼股動脈迂曲、合并有廣泛阻塞性病變和重度鈣化(這種情況可考慮行腹主動脈切開置入支架) qtf；(4)中-青年患者(40歲)，如無特殊情況，一 般不宜首選支架置入術(shù)，因?yàn)檫@一技術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚不明了；(5)合并嚴(yán)重重要臟器疾病、生存期40mm。92%-98%的腹主動脈瘤為動脈粥樣硬化所致，在粥樣硬化過程中，動脈壁的營養(yǎng)血管閉塞使中層

8、彈力纖維發(fā)生變性、斷裂，最終使動脈壁薄弱、發(fā)筆生梭形或囊性擴(kuò)張。導(dǎo)致腹主動脈瘤的其它原因有動脈中層的囊性病變(如Marfan)、感染、梅毒性大動脈炎、創(chuàng)傷、先天因素等，但發(fā)主率低于腹主動脈瘤。大多數(shù)腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈下方，并常延申到腹主動脈分叉，原因在于該段動脈壁的滋養(yǎng)血管較少；僅2%-5%的腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈上方。未經(jīng)外科治療 、直徑60mm的5年生存率為5%-10% ，直徑60mm的5年生存率為50%。動脈瘤壁的附壁血栓周期性脫落造成栓塞亦常 見。另外，巨大動脈瘤可產(chǎn)生鄰近器官壓迫癥狀。 介入技術(shù)在腹主動脈瘤治療方面受到高度重視的原因有該動脈瘤發(fā)生率高、有相當(dāng)比例的癥狀性腹主動脈瘤患者屬外科高風(fēng)險人群，外科治療仍然存在一定比例并發(fā)癥。 支架置入成功率為95%-98%，臨床實(shí)際隔離動脈瘤的成功率為80%-90% ，近、中期療效與外科相似，圍手