電子體溫單的書寫要求PPT醫(yī)學(xué)課件

1、電子體溫單的書寫要求電子體溫單的書寫要求活動(dòng)意義：活動(dòng)意義： 體溫單作為一項(xiàng)護(hù)理文件，是護(hù)士每日工作的一項(xiàng)不可體溫單作為一項(xiàng)護(hù)理文件，是護(hù)士每日工作的一項(xiàng)不可或缺的內(nèi)容，它體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量，是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作或缺的內(nèi)容，它體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量，是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作和護(hù)理管理水平的重要依據(jù)之一。和護(hù)理管理水平的重要依據(jù)之一。 體溫單記錄了患者住院期間重要情況，為臨床疾病診療體溫單記錄了患者住院期間重要情況，為臨床疾病診療及護(hù)理提供重要依據(jù)。及護(hù)理提供重要依據(jù)。 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理記錄（體溫單為護(hù)理記錄里重及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理記錄（體溫單為護(hù)理記錄里重要的一項(xiàng)）可有效的維護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。要的一項(xiàng)

2、）可有效的維護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。體溫單的內(nèi)容體溫單的內(nèi)容 一、眉欄：一、眉欄：病人姓名、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、病人姓名、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、 住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等項(xiàng)目。住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等項(xiàng)目。 二、二、4042之間：之間：根據(jù)患者的具體情況，用紅筆填根據(jù)患者的具體情況，用紅筆填 寫入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)寫入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間、拒測(cè)、患者外出等。間、拒測(cè)、患者外出等。 三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度 四、底欄四、底欄：大便次數(shù)、入量、出量、尿

3、量、體重、：大便次數(shù)、入量、出量、尿量、體重、高位墜床高位墜床/跌倒、跌倒、ADL評(píng)分、身高、過敏史等。評(píng)分、身高、過敏史等。體溫單的繪制體溫單的繪制 一、眉欄：用藍(lán)鋼筆填寫一、眉欄：用藍(lán)鋼筆填寫 二、二、4042之間：用紅鋼筆填寫之間：用紅鋼筆填寫 （以上為電子體溫單自動(dòng)生成）（以上為電子體溫單自動(dòng)生成） 體溫單的繪制體溫單的繪制三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度 每次測(cè)得的體溫、脈率數(shù)值、疼痛評(píng)分在相應(yīng)的坐標(biāo)點(diǎn)每次測(cè)得的體溫、脈率數(shù)值、疼痛評(píng)分在相應(yīng)的坐標(biāo)點(diǎn)上標(biāo)出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。上標(biāo)出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。

4、每次測(cè)得的呼吸頻率數(shù)值、血壓、血氧飽和度填入體溫每次測(cè)得的呼吸頻率數(shù)值、血壓、血氧飽和度填入體溫單相應(yīng)位置。單相應(yīng)位置。體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制 .體溫從體溫從35至至42，每，每1大格為大格為1，每，每1小格為小格為0.2，在，在37處以紅橫線明顯標(biāo)出，以便辨識(shí)。體溫一處以紅橫線明顯標(biāo)出，以便辨識(shí)。體溫一律以實(shí)際測(cè)量所得數(shù)值標(biāo)記，不得將腋溫加上律以實(shí)際測(cè)量所得數(shù)值標(biāo)記，不得將腋溫加上0.5或?qū)⒒驅(qū)⒏販販p去肛溫減去0.5折算為口溫記錄。折算為口溫記錄。 .所測(cè)得體溫用藍(lán)色鋼筆繪制在體溫單上，標(biāo)記為：所測(cè)得體溫用藍(lán)色鋼筆繪制在體溫單上，標(biāo)記為： 口腔溫度以口腔溫度以 “”表示。表示。 腋下溫

5、度以腋下溫度以“”表示。表示。 直腸溫度以直腸溫度以“”表示。表示。 耳朵溫度以耳朵溫度以“”表示。表示。 相連兩次體溫用相連兩次體溫用藍(lán)線藍(lán)線相連相連。體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制 .高熱患者做物理降溫后半小時(shí)需重測(cè)體溫，測(cè)得高熱患者做物理降溫后半小時(shí)需重測(cè)體溫，測(cè)得體溫以紅色體溫以紅色“”表示，劃為物理降溫前體溫的同一縱表示，劃為物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用格內(nèi)，并用紅虛線紅虛線與降溫前體溫相連，下次測(cè)得體溫仍與降溫前體溫相連，下次測(cè)得體溫仍與降溫前體溫相連。與降溫前體溫相連。 .體溫低于體溫低于35時(shí)，于時(shí)，于35處畫一藍(lán)色處畫一藍(lán)色“”表示，表示，并在藍(lán)點(diǎn)下畫箭頭并在藍(lán)點(diǎn)下畫箭頭“

6、”，長度不超過長度不超過2小格，并與相連小格，并與相連體溫相連。體溫相連。 體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制 .需密切觀察體溫的患者，其中是體溫單上規(guī)定時(shí)需密切觀察體溫的患者，其中是體溫單上規(guī)定時(shí)間測(cè)得的體溫照常填寫，其他時(shí)間測(cè)得的體溫記錄在護(hù)間測(cè)得的體溫照常填寫，其他時(shí)間測(cè)得的體溫記錄在護(hù)理記錄單上。理記錄單上。 .若患者拒絕測(cè)量體溫或外出，在若患者拒絕測(cè)量體溫或外出，在4042之間之間填填寫寫“拒測(cè)拒測(cè)”或或“患者外出患者外出”。體溫記錄次數(shù)具體情況一覽：體溫記錄次數(shù)具體情況一覽： 測(cè)量時(shí)間點(diǎn)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)(提示該測(cè)提示該測(cè)) 一般病人每日測(cè)一般病人每日測(cè)1次次 14:00 新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)

7、科）每日兩次新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次,連測(cè)連測(cè)2天天 06:00，14:00 37.5以上及術(shù)后以上及術(shù)后3天內(nèi)的病人每日天內(nèi)的病人每日3次次 06:00，14:00，18:00 38以上每日以上每日4次次 06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日以上每日6次次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 10歲以下小兒每日歲以下小兒每日2次次 06:00，14:00 10歲以下小兒歲以下小兒38以上每日以上每日6次次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 體溫正常后（小于體溫正常后（小于37.5)再測(cè)

8、再測(cè)2天天 14:00，18：00 體溫記錄次數(shù)具體情況一覽：體溫記錄次數(shù)具體情況一覽： 連測(cè)天數(shù)按連測(cè)天數(shù)按24小時(shí)整數(shù)倍計(jì)算，例如：小時(shí)整數(shù)倍計(jì)算，例如：24日日6點(diǎn)開始計(jì)點(diǎn)開始計(jì)3天內(nèi)，時(shí)間天內(nèi)，時(shí)間為為24日日6點(diǎn)整至點(diǎn)整至27日日6點(diǎn)整，點(diǎn)整，27日日6點(diǎn)至點(diǎn)至24點(diǎn)不計(jì)入時(shí)間范圍。點(diǎn)不計(jì)入時(shí)間范圍。 腋溫肛溫測(cè)量數(shù)據(jù)實(shí)際錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)下測(cè)量時(shí)間段計(jì)算是否該腋溫肛溫測(cè)量數(shù)據(jù)實(shí)際錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)下測(cè)量時(shí)間段計(jì)算是否該測(cè)時(shí)，自動(dòng)按照腋溫測(cè)時(shí)，自動(dòng)按照腋溫+0.5、肛溫、肛溫-0.5計(jì)算，提示是否該測(cè)。計(jì)算，提示是否該測(cè)。 大便次數(shù)出現(xiàn)紅星代表該病人近三天無大便記錄或者大便總次數(shù)為大便次

9、數(shù)出現(xiàn)紅星代表該病人近三天無大便記錄或者大便總次數(shù)為0。新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次,連測(cè)連測(cè)2天天 06:00，14:00術(shù)后病人測(cè)量體溫每日三次，連測(cè)術(shù)后病人測(cè)量體溫每日三次，連測(cè)3天天 06:00，14:00，18:00 體溫高于體溫高于37.5以上病人測(cè)量體溫每日三次，以上病人測(cè)量體溫每日三次， 06:00，14:00，18:00，體溫正常后（小于，體溫正常后（小于37.5)測(cè)量測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)體溫每日二次，連測(cè)2天，天，14:00，18：00 體溫高于體溫高于38.0以上病人測(cè)量體溫每日四次，以上病人測(cè)量體溫每日四次， 06:00， 10

10、：00，14:00，18:00，體溫正常后（小于，體溫正常后（小于37.5)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)2天，天，14:00，18：00 體溫高于體溫高于39.0以上病人測(cè)量體溫每日六次，以上病人測(cè)量體溫每日六次， 02：00，06:00，10：00，14:00，18:00，22：00體體溫正常后（小于溫正常后（小于37.5)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)2天，天，14:00，18：00 （體溫大于（體溫大于38.5要有降溫記錄）要有降溫記錄） 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估已列為疼痛評(píng)估已列為第第五項(xiàng)生命體征，五項(xiàng)生命體征，需需進(jìn)行常規(guī)評(píng)估監(jiān)測(cè)：進(jìn)行常規(guī)評(píng)估監(jiān)測(cè)：評(píng)估

11、流程見右圖。評(píng)估流程見右圖。 血血 壓：壓：1.1.新病人入院需有首測(cè)血壓，每周復(fù)測(cè)血壓一次，錄入于新病人入院需有首測(cè)血壓，每周復(fù)測(cè)血壓一次，錄入于1010：0000。2.2.遵醫(yī)囑予測(cè)量血壓分別錄入時(shí)間為：遵醫(yī)囑予測(cè)量血壓分別錄入時(shí)間為： Q d: 10:00 Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Bid: 06:00 14:00 Q4h Q4h和和q6h: 02:00q6h: 02:00，06:0006:00，10:0010:00，14:0014:00，18:0018:00，22:0022:003.3.心電監(jiān)護(hù)：每個(gè)時(shí)間欄都要有心電監(jiān)護(hù)：每個(gè)時(shí)間欄都要有SPO2SPO2、

12、P P、R R、BPBP的記錄。的記錄。 大便次數(shù)：大便次數(shù)：每每24h24h記錄一次，時(shí)間為前一天記錄一次，時(shí)間為前一天14:0014:00至今日至今日14:0014:00 未未 排排 便：便：“0”0” 排排 便：便：“1”1”或或“2”2”或或 大便失禁：大便失禁：“” 造造 口：口：“” 灌灌 腸：腸：“m-n/E”（m 、 n=0 、 1、2、3) 高危墜床高危墜床/跌倒跌倒 ：墜床墜床/ /跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表危險(xiǎn)因子（可多選）危險(xiǎn)因子（可多選）分分?jǐn)?shù)數(shù)評(píng)估細(xì)則評(píng)估細(xì)則評(píng)估分值評(píng)估分值高危因子高危因子( (符合以下一項(xiàng)就評(píng)定為高危病人）符合以下一項(xiàng)就評(píng)定為高危病人）

13、最近一年曾有跌倒史最近一年曾有跌倒史1 1無（無（0 0分）分）曾有跌倒史（曾有跌倒史（1 1分）分）跌倒經(jīng)歷（每月跌倒經(jīng)歷（每月1 1次）（高危）次）（高危）意識(shí)障礙意識(shí)障礙 1 1意識(shí)正常；深度昏迷（意識(shí)正常；深度昏迷（0 0分）分）偶爾或持續(xù)意識(shí)障礙（偶爾或持續(xù)意識(shí)障礙（1 1分）分）視力障礙視力障礙 1 1無（無（0 0分）分）單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病、復(fù)視（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病、復(fù)視（1 1分）分）雙盲（高危）雙盲（高危）活動(dòng)障礙（活動(dòng)能力）活動(dòng)障礙（活動(dòng)能力） 1 1無活動(dòng)功能障礙；或臥床無法自行活動(dòng)者（無活動(dòng)功能障礙；或臥床無法自行活動(dòng)者（

14、0 0分）分）有活動(dòng)功能障礙；需他人、輔助器協(xié)助（有活動(dòng)功能障礙；需他人、輔助器協(xié)助（1 1分）分）一側(cè)肢體肌力一側(cè)肢體肌力3 3級(jí)、級(jí)、4 4級(jí)且有下床活動(dòng)能力（高危）級(jí)且有下床活動(dòng)能力（高危）活動(dòng)障礙（行為）活動(dòng)障礙（行為） 1 1正常；或臥床無法自行活動(dòng)者（正常；或臥床無法自行活動(dòng)者（0 0分）分）躁動(dòng)不安、沮喪（躁動(dòng)不安、沮喪（1 1分）分）躁動(dòng)不安、沮喪（高危）躁動(dòng)不安、沮喪（高危）活動(dòng)障礙（排泄）活動(dòng)障礙（排泄） 1 1可自行處理；或臥床完全由他人處理（可自行處理；或臥床完全由他人處理（0 0分）分）如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁（如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁（1 1分）

15、分）年齡（年齡（6565歲）歲） 1 16565周歲（周歲（0 0分）分）6565周歲（周歲（1 1分）分）8080周歲（高危）周歲（高危）體能虛弱體能虛弱 3 3步態(tài)穩(wěn)健平衡（步態(tài)穩(wěn)健平衡（0 0分）分）白天過半時(shí)間臥床，軀體活動(dòng)不受限制（白天過半時(shí)間臥床，軀體活動(dòng)不受限制（1 1分）；白天過半時(shí)間臥分）；白天過半時(shí)間臥床，軀體活動(dòng)輕度受限制（床，軀體活動(dòng)輕度受限制（2 2分）；白天過半時(shí)間臥床，軀體活動(dòng)分）；白天過半時(shí)間臥床，軀體活動(dòng)嚴(yán)重受限制（嚴(yán)重受限制（3 3分）；分）； 頭暈、眩暈、體位性低血壓頭暈、眩暈、體位性低血壓 2 2無；或臥床無法自行活動(dòng)者（無；或臥床無法自行活動(dòng)者（0 0

16、分）分）頭暈（頭暈（1 1分）；眩暈，頭暈伴眩暈（分）；眩暈，頭暈伴眩暈（2 2分）分）服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑劑、鎮(zhèn)靜安眠劑 、降壓利尿劑、降壓利尿劑 、鎮(zhèn)攣抗癲劑鎮(zhèn)攣抗癲劑 、麻醉止痛劑、麻醉止痛劑 、降糖、降糖藥藥1 1未使用此類藥物；或臥床無法自行活動(dòng)者（未使用此類藥物；或臥床無法自行活動(dòng)者（0 0分）分）服用一種及以上此類為藥物（服用一種及以上此類為藥物（1 1分）分）住院中無家人或其他人員陪伴住院中無家人或其他人員陪伴1 1有（有（0 0分）分）無（無（1 1分）分）依從性依從性1 1能聽勸告或需求幫助（能聽勸告或需求幫助（0 0分

17、）分）不聽勸告或不需求幫助（不聽勸告或不需求幫助（1 1分）分）不聽勸告或不需求幫助（高危）不聽勸告或不需求幫助（高危）備注：備注：1 1新病人入院或轉(zhuǎn)入時(shí)、住院病人每日進(jìn)行墜床新病人入院或轉(zhuǎn)入時(shí)、住院病人每日進(jìn)行墜床/ /跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估，病情變化（意識(shí)、活動(dòng)等改變）時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估，病情變化（意識(shí)、活動(dòng)等改變）時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。2 2墜床墜床/ /跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分4 4分或單項(xiàng)高危因子需采取相應(yīng)的護(hù)理措施（腕帶、床頭做好警示標(biāo)識(shí)，分或單項(xiàng)高危因子需采取相應(yīng)的護(hù)理措施（腕帶、床頭做好警示標(biāo)識(shí)，安排陪人安排陪人2424小時(shí)全程陪護(hù)，并簽署告知書，落實(shí)相應(yīng)的預(yù)防措施并在護(hù)理文書中記錄）。小時(shí)