電子體溫單的書寫要求PPT醫(yī)學(xué)課件

1、電子體溫單的書寫要求電子體溫單的書寫要求活動意義：活動意義： 體溫單作為一項護理文件，是護士每日工作的一項不可體溫單作為一項護理文件，是護士每日工作的一項不可或缺的內(nèi)容，它體現(xiàn)了護理質(zhì)量，是評價醫(yī)院護理工作或缺的內(nèi)容，它體現(xiàn)了護理質(zhì)量，是評價醫(yī)院護理工作和護理管理水平的重要依據(jù)之一。和護理管理水平的重要依據(jù)之一。 體溫單記錄了患者住院期間重要情況，為臨床疾病診療體溫單記錄了患者住院期間重要情況，為臨床疾病診療及護理提供重要依據(jù)。及護理提供重要依據(jù)。 及時、準(zhǔn)確、完整的護理記錄（體溫單為護理記錄里重及時、準(zhǔn)確、完整的護理記錄（體溫單為護理記錄里重要的一項）可有效的維護護士自身的合法權(quán)益。要的一項

2、）可有效的維護護士自身的合法權(quán)益。體溫單的內(nèi)容體溫單的內(nèi)容 一、眉欄：一、眉欄：病人姓名、年齡、科別、床號、入院日期、病人姓名、年齡、科別、床號、入院日期、 住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等項目。住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等項目。 二、二、4042之間：之間：根據(jù)患者的具體情況，用紅筆填根據(jù)患者的具體情況，用紅筆填 寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間、拒測、患者外出等。間、拒測、患者外出等。 三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度 四、底欄四、底欄：大便次數(shù)、入量、出量、尿

3、量、體重、：大便次數(shù)、入量、出量、尿量、體重、高位墜床高位墜床/跌倒、跌倒、ADL評分、身高、過敏史等。評分、身高、過敏史等。體溫單的繪制體溫單的繪制 一、眉欄：用藍(lán)鋼筆填寫一、眉欄：用藍(lán)鋼筆填寫 二、二、4042之間：用紅鋼筆填寫之間：用紅鋼筆填寫 （以上為電子體溫單自動生成）（以上為電子體溫單自動生成） 體溫單的繪制體溫單的繪制三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度 每次測得的體溫、脈率數(shù)值、疼痛評分在相應(yīng)的坐標(biāo)點每次測得的體溫、脈率數(shù)值、疼痛評分在相應(yīng)的坐標(biāo)點上標(biāo)出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。上標(biāo)出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。

4、每次測得的呼吸頻率數(shù)值、血壓、血氧飽和度填入體溫每次測得的呼吸頻率數(shù)值、血壓、血氧飽和度填入體溫單相應(yīng)位置。單相應(yīng)位置。體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制 .體溫從體溫從35至至42，每，每1大格為大格為1，每，每1小格為小格為0.2，在，在37處以紅橫線明顯標(biāo)出，以便辨識。體溫一處以紅橫線明顯標(biāo)出，以便辨識。體溫一律以實際測量所得數(shù)值標(biāo)記，不得將腋溫加上律以實際測量所得數(shù)值標(biāo)記，不得將腋溫加上0.5或?qū)⒒驅(qū)⒏販販p去肛溫減去0.5折算為口溫記錄。折算為口溫記錄。 .所測得體溫用藍(lán)色鋼筆繪制在體溫單上，標(biāo)記為：所測得體溫用藍(lán)色鋼筆繪制在體溫單上，標(biāo)記為： 口腔溫度以口腔溫度以 “”表示。表示。 腋下溫

5、度以腋下溫度以“”表示。表示。 直腸溫度以直腸溫度以“”表示。表示。 耳朵溫度以耳朵溫度以“”表示。表示。 相連兩次體溫用相連兩次體溫用藍(lán)線藍(lán)線相連相連。體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制 .高熱患者做物理降溫后半小時需重測體溫，測得高熱患者做物理降溫后半小時需重測體溫，測得體溫以紅色體溫以紅色“”表示，劃為物理降溫前體溫的同一縱表示，劃為物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用格內(nèi)，并用紅虛線紅虛線與降溫前體溫相連，下次測得體溫仍與降溫前體溫相連，下次測得體溫仍與降溫前體溫相連。與降溫前體溫相連。 .體溫低于體溫低于35時，于時，于35處畫一藍(lán)色處畫一藍(lán)色“”表示，表示，并在藍(lán)點下畫箭頭并在藍(lán)點下畫箭頭“

6、”，長度不超過長度不超過2小格，并與相連小格，并與相連體溫相連。體溫相連。 體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制 .需密切觀察體溫的患者，其中是體溫單上規(guī)定時需密切觀察體溫的患者，其中是體溫單上規(guī)定時間測得的體溫照常填寫，其他時間測得的體溫記錄在護間測得的體溫照常填寫，其他時間測得的體溫記錄在護理記錄單上。理記錄單上。 .若患者拒絕測量體溫或外出，在若患者拒絕測量體溫或外出，在4042之間之間填填寫寫“拒測拒測”或或“患者外出患者外出”。體溫記錄次數(shù)具體情況一覽：體溫記錄次數(shù)具體情況一覽： 測量時間點測量時間點(提示該測提示該測) 一般病人每日測一般病人每日測1次次 14:00 新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)

7、科）每日兩次新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次,連測連測2天天 06:00，14:00 37.5以上及術(shù)后以上及術(shù)后3天內(nèi)的病人每日天內(nèi)的病人每日3次次 06:00，14:00，18:00 38以上每日以上每日4次次 06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日以上每日6次次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 10歲以下小兒每日歲以下小兒每日2次次 06:00，14:00 10歲以下小兒歲以下小兒38以上每日以上每日6次次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 體溫正常后（小于體溫正常后（小于37.5)再測

8、再測2天天 14:00，18：00 體溫記錄次數(shù)具體情況一覽：體溫記錄次數(shù)具體情況一覽： 連測天數(shù)按連測天數(shù)按24小時整數(shù)倍計算，例如：小時整數(shù)倍計算，例如：24日日6點開始計點開始計3天內(nèi)，時間天內(nèi)，時間為為24日日6點整至點整至27日日6點整，點整，27日日6點至點至24點不計入時間范圍。點不計入時間范圍。 腋溫肛溫測量數(shù)據(jù)實際錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)下測量時間段計算是否該腋溫肛溫測量數(shù)據(jù)實際錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)下測量時間段計算是否該測時，自動按照腋溫測時，自動按照腋溫+0.5、肛溫、肛溫-0.5計算，提示是否該測。計算，提示是否該測。 大便次數(shù)出現(xiàn)紅星代表該病人近三天無大便記錄或者大便總次數(shù)為大便次

9、數(shù)出現(xiàn)紅星代表該病人近三天無大便記錄或者大便總次數(shù)為0。新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次,連測連測2天天 06:00，14:00術(shù)后病人測量體溫每日三次，連測術(shù)后病人測量體溫每日三次，連測3天天 06:00，14:00，18:00 體溫高于體溫高于37.5以上病人測量體溫每日三次，以上病人測量體溫每日三次， 06:00，14:00，18:00，體溫正常后（小于，體溫正常后（小于37.5)測量測量體溫每日二次，連測體溫每日二次，連測2天，天，14:00，18：00 體溫高于體溫高于38.0以上病人測量體溫每日四次，以上病人測量體溫每日四次， 06:00， 10

10、：00，14:00，18:00，體溫正常后（小于，體溫正常后（小于37.5)測量體溫每日二次，連測測量體溫每日二次，連測2天，天，14:00，18：00 體溫高于體溫高于39.0以上病人測量體溫每日六次，以上病人測量體溫每日六次， 02：00，06:00，10：00，14:00，18:00，22：00體體溫正常后（小于溫正常后（小于37.5)測量體溫每日二次，連測測量體溫每日二次，連測2天，天，14:00，18：00 （體溫大于（體溫大于38.5要有降溫記錄）要有降溫記錄） 疼痛評估疼痛評估疼痛評估已列為疼痛評估已列為第第五項生命體征，五項生命體征，需需進行常規(guī)評估監(jiān)測：進行常規(guī)評估監(jiān)測：評估

11、流程見右圖。評估流程見右圖。 血血 壓：壓：1.1.新病人入院需有首測血壓，每周復(fù)測血壓一次，錄入于新病人入院需有首測血壓，每周復(fù)測血壓一次，錄入于1010：0000。2.2.遵醫(yī)囑予測量血壓分別錄入時間為：遵醫(yī)囑予測量血壓分別錄入時間為： Q d: 10:00 Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Bid: 06:00 14:00 Q4h Q4h和和q6h: 02:00q6h: 02:00，06:0006:00，10:0010:00，14:0014:00，18:0018:00，22:0022:003.3.心電監(jiān)護：每個時間欄都要有心電監(jiān)護：每個時間欄都要有SPO2SPO2、

12、P P、R R、BPBP的記錄。的記錄。 大便次數(shù)：大便次數(shù)：每每24h24h記錄一次，時間為前一天記錄一次，時間為前一天14:0014:00至今日至今日14:0014:00 未未 排排 便：便：“0”0” 排排 便：便：“1”1”或或“2”2”或或 大便失禁：大便失禁：“” 造造 口：口：“” 灌灌 腸：腸：“m-n/E”（m 、 n=0 、 1、2、3) 高危墜床高危墜床/跌倒跌倒 ：墜床墜床/ /跌倒危險因子評估表跌倒危險因子評估表危險因子（可多選）危險因子（可多選）分分?jǐn)?shù)數(shù)評估細(xì)則評估細(xì)則評估分值評估分值高危因子高危因子( (符合以下一項就評定為高危病人）符合以下一項就評定為高危病人）

13、最近一年曾有跌倒史最近一年曾有跌倒史1 1無（無（0 0分）分）曾有跌倒史（曾有跌倒史（1 1分）分）跌倒經(jīng)歷（每月跌倒經(jīng)歷（每月1 1次）（高危）次）（高危）意識障礙意識障礙 1 1意識正常；深度昏迷（意識正常；深度昏迷（0 0分）分）偶爾或持續(xù)意識障礙（偶爾或持續(xù)意識障礙（1 1分）分）視力障礙視力障礙 1 1無（無（0 0分）分）單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病、復(fù)視（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病、復(fù)視（1 1分）分）雙盲（高危）雙盲（高危）活動障礙（活動能力）活動障礙（活動能力） 1 1無活動功能障礙；或臥床無法自行活動者（無活動功能障礙；或臥床無法自行活動者（

14、0 0分）分）有活動功能障礙；需他人、輔助器協(xié)助（有活動功能障礙；需他人、輔助器協(xié)助（1 1分）分）一側(cè)肢體肌力一側(cè)肢體肌力3 3級、級、4 4級且有下床活動能力（高危）級且有下床活動能力（高危）活動障礙（行為）活動障礙（行為） 1 1正常；或臥床無法自行活動者（正常；或臥床無法自行活動者（0 0分）分）躁動不安、沮喪（躁動不安、沮喪（1 1分）分）躁動不安、沮喪（高危）躁動不安、沮喪（高危）活動障礙（排泄）活動障礙（排泄） 1 1可自行處理；或臥床完全由他人處理（可自行處理；或臥床完全由他人處理（0 0分）分）如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁（如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁（1 1分）

15、分）年齡（年齡（6565歲）歲） 1 16565周歲（周歲（0 0分）分）6565周歲（周歲（1 1分）分）8080周歲（高危）周歲（高危）體能虛弱體能虛弱 3 3步態(tài)穩(wěn)健平衡（步態(tài)穩(wěn)健平衡（0 0分）分）白天過半時間臥床，軀體活動不受限制（白天過半時間臥床，軀體活動不受限制（1 1分）；白天過半時間臥分）；白天過半時間臥床，軀體活動輕度受限制（床，軀體活動輕度受限制（2 2分）；白天過半時間臥床，軀體活動分）；白天過半時間臥床，軀體活動嚴(yán)重受限制（嚴(yán)重受限制（3 3分）；分）； 頭暈、眩暈、體位性低血壓頭暈、眩暈、體位性低血壓 2 2無；或臥床無法自行活動者（無；或臥床無法自行活動者（0 0

16、分）分）頭暈（頭暈（1 1分）；眩暈，頭暈伴眩暈（分）；眩暈，頭暈伴眩暈（2 2分）分）服用影響意識或活動的藥物：散瞳服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑劑、鎮(zhèn)靜安眠劑 、降壓利尿劑、降壓利尿劑 、鎮(zhèn)攣抗癲劑鎮(zhèn)攣抗癲劑 、麻醉止痛劑、麻醉止痛劑 、降糖、降糖藥藥1 1未使用此類藥物；或臥床無法自行活動者（未使用此類藥物；或臥床無法自行活動者（0 0分）分）服用一種及以上此類為藥物（服用一種及以上此類為藥物（1 1分）分）住院中無家人或其他人員陪伴住院中無家人或其他人員陪伴1 1有（有（0 0分）分）無（無（1 1分）分）依從性依從性1 1能聽勸告或需求幫助（能聽勸告或需求幫助（0 0分

17、）分）不聽勸告或不需求幫助（不聽勸告或不需求幫助（1 1分）分）不聽勸告或不需求幫助（高危）不聽勸告或不需求幫助（高危）備注：備注：1 1新病人入院或轉(zhuǎn)入時、住院病人每日進行墜床新病人入院或轉(zhuǎn)入時、住院病人每日進行墜床/ /跌倒危險因子評估，病情變化（意識、活動等改變）時，隨時評估。跌倒危險因子評估，病情變化（意識、活動等改變）時，隨時評估。2 2墜床墜床/ /跌倒危險因子評分跌倒危險因子評分4 4分或單項高危因子需采取相應(yīng)的護理措施（腕帶、床頭做好警示標(biāo)識，分或單項高危因子需采取相應(yīng)的護理措施（腕帶、床頭做好警示標(biāo)識，安排陪人安排陪人2424小時全程陪護，并簽署告知書，落實相應(yīng)的預(yù)防措施并在護理文書中記錄）。小時