病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)ppt課件

1、LOGO病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)ppt課件提綱提綱病歷的價(jià)值和意義病歷的價(jià)值和意義1病歷書寫管理的法律文件病歷書寫管理的法律文件2病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范3病案書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)病案書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)4我們?yōu)槭裁匆獙懖v？我們?yōu)槭裁匆獙懖v？病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷價(jià)值之一病歷價(jià)值之一（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成，病歷體現(xiàn)思維邏（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成，病歷體現(xiàn)思維邏輯，病歷為教學(xué)科研服務(wù)輯，病歷為教學(xué)科研服務(wù)（四）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)（四）醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 大量有數(shù)據(jù)來源于病案，規(guī)范準(zhǔn)確的填寫有大量有數(shù)據(jù)來源于病案，規(guī)范準(zhǔn)確的填寫有利于各項(xiàng)數(shù)據(jù)的利于各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集準(zhǔn)確收集，尤其是病案首頁的，尤其是病案首頁的填寫填寫病歷

2、價(jià)值之一病歷價(jià)值之一病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)第三者的證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù) 病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)（二）病歷包含病人隱私信息（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù)病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià)病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會(huì)變得越來越重要隱私問題會(huì)變得越來越重要病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)病歷的價(jià)值之二：法律依據(jù)（三）（三）病歷功能的擴(kuò)展病歷功能的擴(kuò)展刑事或民事傷害案件中的證據(jù)刑事或民事傷害案件中的證據(jù)

3、商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病病歷書寫歷書寫涉及的相涉及的相關(guān)關(guān)法律、法法律、法規(guī)規(guī)u 醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)管理管理?xiàng)l條例（例（1994.9.1)1994.9.1)u 中中華華人民共和人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（法（1999.5.11999.5.1）u 最高人民法院最高人民法院關(guān)關(guān)于民事于民事訴訟證訴訟證據(jù)的若干據(jù)的若干規(guī)規(guī)定（定（2002.4.12002.4.1）u 醫(yī)療醫(yī)療事故事故處處理理?xiàng)l條例（例（2002.9.12002.9.1）u 醫(yī)醫(yī)院投院投訴訴管理

4、管理辦辦法（法（試試行）（行）（2009.11.262009.11.26）u 病病歷書寫歷書寫基本基本規(guī)規(guī)范（范（2010.4.12010.4.1）u 中中醫(yī)醫(yī)病病歷書寫歷書寫基本基本規(guī)規(guī)范（范（2010.7.12010.7.1）u 電電子病子病歷歷基本基本規(guī)規(guī)范（范（試試行）（行）（2010.4.12010.4.1）u 中中醫(yī)電醫(yī)電子病子病歷歷基本基本規(guī)規(guī)范（范（試試行）（行）（2010.5.12010.5.1）u 中中華華人民共和人民共和國國侵侵權(quán)責(zé)權(quán)責(zé)任法（任法（2010.7.12010.7.1）u 醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)病病歷歷管理管理規(guī)規(guī)定（定（2013.12.172013.12.17）u

5、 醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量管理量管理辦辦法（法（2016.11.12016.11.1） 單純?yōu)獒t(yī)單純?yōu)獒t(yī)、教教、研研服服務(wù)務(wù)的的時(shí)時(shí)代已代已經(jīng)結(jié)經(jīng)結(jié)束，束，處處理理醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛時(shí)時(shí)的的原始原始證證據(jù)據(jù)作用及作用及醫(yī)療醫(yī)療付付費(fèi)時(shí)費(fèi)時(shí)的的憑據(jù)憑據(jù)作用日作用日顯顯突出。病突出。病歷歷書寫質(zhì)書寫質(zhì)量的要求不只是量的要求不只是醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量量進(jìn)進(jìn)行行內(nèi)內(nèi)部部監(jiān)監(jiān)督管理督管理的需要，更的需要，更關(guān)鍵關(guān)鍵的是病的是病歷質(zhì)歷質(zhì)量量將將面面對(duì)來對(duì)來自廣大患者及社自廣大患者及社會(huì)會(huì)的的挑剔以及法律的挑剔以及法律的約約束。束。衛(wèi)衛(wèi)生部生部門監(jiān)門監(jiān)管管衛(wèi)衛(wèi)生部、省市生部、省市醫(yī)醫(yī)管管醫(yī)醫(yī)政政檢查檢查醫(yī)醫(yī)院

6、院協(xié)會(huì)協(xié)會(huì)各各種種形式形式質(zhì)質(zhì)量量檢查檢查醫(yī)醫(yī)院院協(xié)會(huì)醫(yī)協(xié)會(huì)醫(yī)院院評(píng)審檢查評(píng)審檢查上上級(jí)衛(wèi)級(jí)衛(wèi)生部生部門門各各種質(zhì)種質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控中心控中心檢查檢查 醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控中心控中心檢查檢查 護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控中心控中心檢查檢查 病案病案質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控中心控中心檢查檢查 輸輸血血質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控中心控中心檢查檢查 醫(yī)醫(yī)院感染院感染監(jiān)監(jiān)控中心控中心檢查檢查上上級(jí)醫(yī)級(jí)醫(yī)保部保部門監(jiān)門監(jiān)控控檢查檢查醫(yī)療醫(yī)療物價(jià)物價(jià)監(jiān)監(jiān)管部管部門檢查門檢查醫(yī)醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)監(jiān)醫(yī)風(fēng)監(jiān)管部管部門檢查門檢查涉及病歷書寫質(zhì)量的各級(jí)督導(dǎo)檢查 服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量臨床路徑管理、DRGs管理、總額預(yù)付管理物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保

7、管理情況病案書寫質(zhì)量和管理水平醫(yī)療安全、人身財(cái)產(chǎn)安全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及教育水準(zhǔn)醫(yī)院的信息化建設(shè)及綜合管理水平上上級(jí)級(jí)部部門門督督查時(shí)查時(shí)病病歷歷中涉及中涉及的的內(nèi)內(nèi)容容病病歷書寫規(guī)歷書寫規(guī)范范(2010(2010版版) )u 第一章、第一章、u 第二章、第二章、門門（急）（急）診診病病歷書寫歷書寫及要求及要求u 第三章、住院病第三章、住院病歷書寫內(nèi)歷書寫內(nèi)容及要求容及要求u 第四章、打印病第四章、打印病歷內(nèi)歷內(nèi)容及要求容及要求u 第五章、其他第五章、其他 共五章三十八共五章三十八條條，自，自20102010年年3 3月月1 1日起日起施行施行第一章 基本要求第一第一條條 病病歷歷是指是指醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人

8、人員員在在醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)過動(dòng)過程中形成的文字、符程中形成的文字、符號(hào)號(hào) 、圖圖表、影像、切片等表、影像、切片等資資料的料的總總和，包括和，包括門門（急）（急）診診病病 歷歷和住院病和住院病歷歷。第二第二條條 病病歷書寫歷書寫是指是指醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員通通過過問診問診、查查體、體、輔輔助助檢查檢查、診診 斷斷、治、治療療、護(hù)護(hù)理理等等醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)獲動(dòng)獲得有得有關(guān)資關(guān)資料，料，并進(jìn)并進(jìn)行行歸歸 納納、分析、整理形成、分析、整理形成醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)記錄動(dòng)記錄的行的行為為。明確指出病明確指出病歷歷的的概概念念強(qiáng)調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng) 適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員第三第三條條

9、病病歷書寫應(yīng)當(dāng)歷書寫應(yīng)當(dāng)客客觀觀、真實(shí)真實(shí)、準(zhǔn)確、及、準(zhǔn)確、及時(shí)時(shí)、完整、完整、 規(guī)規(guī)范范。第四第四條條 病病歷書寫應(yīng)當(dāng)歷書寫應(yīng)當(dāng)使用使用藍(lán)藍(lán)黑墨水、黑墨水、碳碳素墨水素墨水，需，需復(fù)寫復(fù)寫 的病的病歷資歷資料可以使用料可以使用藍(lán)藍(lán)或黑色油水的或黑色油水的圓圓珠珠筆筆。計(jì)計(jì) 算機(jī)打印的病算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)歷應(yīng)當(dāng)符合病符合病歷歷保存的要求。保存的要求。最為重要的條款醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)院所有需存檔的文書均不允許使用圓珠筆填寫！ 第六第六條條 病病歷書寫應(yīng)規(guī)歷書寫應(yīng)規(guī)范使用范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡文字工整，字跡清清晰，表述準(zhǔn)確，晰，表述準(zhǔn)確，語語句通句通順順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確。點(diǎn)正確。 1

10、、病案必須用中文，按中文文法書寫，體現(xiàn)國家尊嚴(yán)。2、引用沒有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語種必須是外語原文（無論哪國文）。3、外文縮寫字母或縮略語必須通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確，不能造成混淆和錯(cuò)誤。4、凡是用外文書寫的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對(duì)照雙語書寫病歷記錄。 第七第七條條 病病歷書寫過歷書寫過程中出程中出現(xiàn)錯(cuò)現(xiàn)錯(cuò)字字時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)用用雙線劃雙線劃在在錯(cuò)錯(cuò)字字上，保留原上，保留原記錄清記錄清楚、可辨，楚、可辨，并并注明注明修改修改時(shí)間時(shí)間，修改人，修改人簽簽名名。不得采用刮、粘、。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原涂等方法掩蓋或去除原來來的字跡。的字

11、跡。 上上級(jí)醫(yī)務(wù)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員員有有審查審查修改下修改下級(jí)醫(yī)務(wù)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員書寫員書寫的病的病歷歷的的責(zé)責(zé)任任。第八第八條條 病病歷應(yīng)當(dāng)歷應(yīng)當(dāng)按照按照規(guī)規(guī)定的定的內(nèi)內(nèi)容容書寫書寫，并并由相由相應(yīng)醫(yī)務(wù)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員簽員簽名。名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員員、試試用期用期醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員書寫書寫的病的病歷歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本本醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)注注冊冊的的醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員審閱審閱、修改、修改并簽并簽名名。進(jìn)進(jìn)修修醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員由由醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)根據(jù)其根據(jù)其勝勝任本任本專業(yè)專業(yè)工作工作實(shí)際實(shí)際情情況認(rèn)況認(rèn)定后定后書寫書寫病病歷歷。主要涉及主要涉及執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題和法律和法律問題問題。 第九第九條條

12、 病病歷書寫歷書寫一律使用阿拉伯一律使用阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字字書寫書寫日期和日期和時(shí)間時(shí)間，采用，采用2424小小時(shí)時(shí)制制記錄記錄。 1、涉及法律、實(shí)效、習(xí)慣。 3PM=15：00 8AM=8：00 13：10 24：01或0:01月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。簽字順序：患者本人 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理

13、人簽名； 患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或 授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等 中中華華人民共和人民共和國國侵侵權(quán)責(zé)權(quán)責(zé)任法任法第七章第七章醫(yī)療損醫(yī)療損害害責(zé)責(zé)任任 第五十五第五十五條條醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員在在診療診療活活動(dòng)動(dòng)中中應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)向患者向患者說說明病情和明病情和醫(yī)療醫(yī)療措措施。需要施。需要實(shí)實(shí)施手施手術(shù)術(shù)、非常、非常檢查檢查、非常治、非常治療療

14、的，的，醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)員應(yīng)當(dāng)及及時(shí)時(shí)向患者向患者說說明明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代、替代醫(yī)療醫(yī)療方案等情方案等情況況，并并取得其取得其書書面同意面同意; ;不宜向患者不宜向患者說說明的，明的，應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)向患者的近向患者的近親屬說親屬說明，明，并并取得其取得其書書面同意面同意。醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員未未盡盡到前款到前款義務(wù)義務(wù)，造成患者，造成患者損損害的，害的，醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)承擔(dān)賠償責(zé)賠償責(zé)任。任。 第五十六第五十六條條因因搶搶救生命垂危的患者等救生命垂危的患者等緊緊急情急情況況，不能取得患者或，不能取得患者或者其近者其近親屬親屬意意見見的，的，經(jīng)醫(yī)療經(jīng)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授人或者授

15、權(quán)權(quán)的的負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立人批準(zhǔn)，可以立即即實(shí)實(shí)施相施相應(yīng)應(yīng)的的醫(yī)療醫(yī)療措施。措施。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一第十一條條 門門（急）（急）診診病病歷內(nèi)歷內(nèi)容包括容包括門門（急）（急）診診病病歷歷首首頁頁（門門（急）（急）診診手手冊冊封封面）、病面）、病歷記錄歷記錄、化、化驗(yàn)單驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)檢驗(yàn)報(bào)告）、告）、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像影像檢查資檢查資料等。料等。 第十二第十二條條門門（急）（急）診診病病歷歷首首頁內(nèi)頁內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性包括患者姓名、性別別、出生年月日、出生年月日、民族、婚姻民族、婚姻狀況狀況、職業(yè)職業(yè)、工作、工作單單位、住址、位、住址、藥藥物物過過敏史等敏史等項(xiàng)

16、項(xiàng)目。目。 門診門診手手冊冊封面封面內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性包括患者姓名、性別別、年、年齡齡、工作、工作單單位或住址、位或住址、藥藥物物過過敏史等敏史等項(xiàng)項(xiàng)目。目。第十三第十三條條門門（急）（急）診診病病歷記錄歷記錄分分為為初初診診病病歷記錄歷記錄和和復(fù)診復(fù)診病病歷記錄歷記錄。u初初診診病病歷歷記錄書寫內(nèi)記錄書寫內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)包括就包括就診時(shí)間診時(shí)間、科、科別別、主、主訴訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、病史、既既往史，往史，陽陽性性體征、必要的體征、必要的陰陰性體征和性體征和輔輔助助檢查結(jié)檢查結(jié)果，果，診斷診斷及治及治療療意意見見和和醫(yī)師簽醫(yī)師簽名等。名等。u復(fù)診復(fù)診病病歷歷記錄書寫內(nèi)記錄書寫內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)

17、應(yīng)當(dāng)包括就包括就診時(shí)間診時(shí)間、科、科別別、主、主訴訴、病史、必要的體格、病史、必要的體格檢查檢查和和輔輔助助檢查結(jié)檢查結(jié)果、果、診斷診斷、治、治療處療處理意理意見見和和醫(yī)師簽醫(yī)師簽名等。急名等。急診診病病歷書寫歷書寫就就診時(shí)間應(yīng)診時(shí)間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具體到分具體到分鐘鐘。涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范項(xiàng)目不能少項(xiàng)目不能少第十四第十四條條 門門（急）（急）診診病病歷記錄應(yīng)當(dāng)歷記錄應(yīng)當(dāng)由接由接診醫(yī)師診醫(yī)師在患者就在患者就診診時(shí)時(shí)及及時(shí)時(shí)完成。完成。第十五第十五條條 急急診診留留觀記錄觀記錄是急是急診診患者因病情需要留院患者因病情需要留院觀觀察期察期間間的的記錄記錄，重點(diǎn)，重點(diǎn)記錄觀

18、記錄觀察期察期間間病情病情變變化和化和診療診療措施，措施，記錄簡記錄簡明扼要，明扼要，并并注明患者去向。注明患者去向。搶搶救危重患者救危重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫應(yīng)當(dāng)書寫搶搶救救記錄記錄。 門門（急）（急）診搶診搶救救記錄書寫內(nèi)記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病容及要求按照住院病歷搶歷搶救救記錄書寫內(nèi)記錄書寫內(nèi)容及要求容及要求執(zhí)執(zhí)行行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六第十六條條 住院病住院病歷內(nèi)歷內(nèi)容包括住院病案首容包括住院病案首頁頁、入院、入院記錄記錄、病程、病程記錄記錄、手、手術(shù)術(shù)同意同意書書、麻醉同意麻醉同意書書、輸輸血治血治療療知情知情同意同意書書、特殊、特殊檢查檢查（特殊治（特殊治療療）同意

19、）同意書書、病危（重）通、病危（重）通知知書書、醫(yī)囑單醫(yī)囑單、輔輔助助檢查報(bào)檢查報(bào)告告單單、體、體溫單溫單、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像影像檢檢查資查資料、病理料、病理資資料等。料等。 住院病案住院病案內(nèi)內(nèi)容包括：容包括： 病人身病人身份份信息信息 醫(yī)師醫(yī)師文文書書 護(hù)護(hù)理文理文書書 醫(yī)醫(yī)技文技文書書 告告知知情文知知情文書書 產(chǎn)產(chǎn)科病科病歷應(yīng)歷應(yīng)包括包括嬰兒嬰兒病病歷記錄資歷記錄資料。料。 第十七第十七條條 入院入院記錄記錄是指患者入院后，由是指患者入院后，由經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)師醫(yī)師通通過問過問診診、查查體、體、輔輔助助檢查獲檢查獲得有得有關(guān)資關(guān)資料，料，并對(duì)這并對(duì)這些些資資料料歸納歸納分析分析書書寫寫而成的而成的

20、記錄記錄?？煞??？煞譃闉槿朐喝朐河涗浻涗?、再次或多次入院、再次或多次入院記錄記錄、2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入出院入出院記錄記錄、2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入院死亡入院死亡記錄記錄。 備備注：注：患者入院后患者入院后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)出院或死亡，出院或死亡，書寫書寫2424小小時(shí)時(shí)入出院入出院記錄記錄或入院死亡或入院死亡記記錄錄。 入院入院記錄記錄、再次或多次入院、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后于患者入院后2424小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；完成；2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入出院入出院記錄應(yīng)當(dāng)記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后于患者出院后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完完成，成，2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入院死亡入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)記錄應(yīng)當(dāng)

21、于患者死亡后于患者死亡后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成。 第十八第十八條條入院入院記錄記錄的要求及的要求及內(nèi)內(nèi)容容。（一）患者一般情（一）患者一般情況況包括姓名、性包括姓名、性別別、年、年齡齡、民族、婚姻、民族、婚姻狀況狀況、出生地、出生地、職業(yè)職業(yè)、入院入院時(shí)間時(shí)間、記錄時(shí)間記錄時(shí)間、病史、病史陳陳述者。述者。（二）（二）主主訴訴是指促使患者就是指促使患者就診診的主要癥的主要癥狀狀（或體征）及持（或體征）及持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)現(xiàn)病史病史 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡

22、眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1.發(fā)發(fā)病情病情況況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥主要癥狀狀特點(diǎn)及其特點(diǎn)及其發(fā)發(fā)展展變變化情化情況況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴伴隨隨癥癥狀狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)發(fā)病以病以來診來診治治經(jīng)過經(jīng)過及及結(jié)結(jié)果果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)發(fā)病以病以來來一般情一般情況況：簡要記錄

23、患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。主訴原則應(yīng)在20字以內(nèi)，體現(xiàn)精煉、有有鮮鮮明病明病種種特點(diǎn)，特點(diǎn)，能導(dǎo)致第一診斷能導(dǎo)致第一診斷 （四）（四）既既往史是指患者往史是指患者過過去的健康和疾病情去的健康和疾病情況況。內(nèi)內(nèi)容包括容包括既既往一般健康往一般健康狀況狀況、疾病史、疾病史、傳傳染病史、染病史、預(yù)預(yù)防接防接種種史、手史、手術(shù)術(shù)外外傷傷史、史、輸輸血史、食物或血史、食物或藥藥物物過過敏史敏史等。等。（五）五）個(gè)個(gè)人史，婚育史、月人史，婚育史、月經(jīng)經(jīng)史，家族史史，家族史。 1.個(gè)個(gè)人史人史：記錄

24、出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月婚育史、月經(jīng)經(jīng)史史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（八）輔輔助助檢查檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步初步診斷診斷 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入

25、院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡 月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期天數(shù)如果寫確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫在左下角。簽名和日期。 入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名：姓名： 職業(yè)：職業(yè)： 性別：性別： 出生地：出生地： 年齡：年齡： 入院時(shí)間：入院時(shí)間： 婚否：婚否： 記錄時(shí)間：記錄時(shí)間： 民族：民族： 病史提供者：病史提供者： 患者確認(rèn)簽名：患者確認(rèn)簽名：主主 訴：訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：既往史：既往史：個(gè)人史：個(gè)人史：月經(jīng)史：月經(jīng)史：生育史：生育史：家族史：家族史： 體格檢查體

26、格檢查專科檢查：?？茩z查：輔助檢查：輔助檢查： 修訂診斷修訂診斷 初步診斷：主要診斷初步診斷：主要診斷： 年月日年月日 補(bǔ)充診斷補(bǔ)充診斷 其他診斷：其他診斷： 年月日年月日 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名：姓名： 職業(yè)：職業(yè)： 性別：性別： 出生地：出生地： 年齡：年齡： 入院時(shí)間：入院時(shí)間： 婚否：婚否： 記錄時(shí)間：記錄時(shí)間： 民族：民族： 病史提供者：病史提供者：主主 訴：訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 前次或前幾次病歷摘要：前次或前幾次病歷摘要： 然后再寫本次住院現(xiàn)病史：然后再寫本次住院現(xiàn)病史：既往史：既往史：個(gè)人史：個(gè)人史：月經(jīng)史：月經(jīng)史

27、：生育史：生育史：家族史：家族史： 體格檢查體格檢查專科檢查：?？茩z查：輔助檢查：輔助檢查： 初步診斷：主要診斷：初步診斷：主要診斷： 其他診斷：其他診斷： 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 第十九第十九條條 再次或多次入院再次或多次入院記錄記錄，是指患者因，是指患者因同一同一種種疾病疾病再次或多次再次或多次住入同一住入同一醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)時(shí)書寫構(gòu)時(shí)書寫的的記錄記錄。要求及。要求及內(nèi)內(nèi)容基本同入院容基本同入院記錄記錄。主。主訴訴是是記錄記錄患者本次入院的主要癥患者本次入院的主要癥狀狀（或體征）及持（或體征）及持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間；現(xiàn)現(xiàn)病史中要求病史中要求首先首先對(duì)對(duì)本次住院前本次住院前歷歷次有次有關(guān)關(guān)住院住院診療

28、經(jīng)過進(jìn)診療經(jīng)過進(jìn)行小行小結(jié)結(jié)，然后再，然后再書寫書寫本次本次入院的入院的現(xiàn)現(xiàn)病史。病史。 第二十第二十條條 患者入院不足患者入院不足2424小小時(shí)時(shí)出院的，可以出院的，可以書寫書寫2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入出院入出院記錄記錄。內(nèi)內(nèi)容包括姓名性容包括姓名性別別年年齡齡職業(yè)職業(yè)入院入院時(shí)間時(shí)間出院出院時(shí)間時(shí)間主主訴訴入院情入院情況況入院入院診斷診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過出院情出院情況況出院出院診斷診斷出院出院醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)師簽醫(yī)師簽名等。名等。 第二十一第二十一條條 患者入院不足患者入院不足2424小小時(shí)時(shí)死亡的，可以死亡的，可以書寫書寫2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)入院入院死亡死亡記錄記錄。內(nèi)內(nèi)容包括姓名性容包括姓名性

29、別別年年齡齡職業(yè)職業(yè)入院入院時(shí)間時(shí)間出院出院時(shí)時(shí)間間主主訴訴入院情入院情況況入院入院診斷診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過（搶搶救救經(jīng)過經(jīng)過） 死亡原因死亡原因死亡死亡診斷診斷醫(yī)師簽醫(yī)師簽名等。名等。 第二十二第二十二條條 病程病程記錄記錄是指是指繼繼入院入院記錄記錄之后，之后，對(duì)對(duì)患者病情和患者病情和診療過診療過程所程所進(jìn)進(jìn)行的行的連續(xù)連續(xù)性性記錄記錄。內(nèi)內(nèi)容包括容包括患者的病情患者的病情變變化情化情況況 重要的重要的輔輔助助檢查結(jié)檢查結(jié)果及果及臨臨床意床意義義 上上級(jí)醫(yī)師查級(jí)醫(yī)師查房意房意見見 會(huì)診會(huì)診意意見見 醫(yī)師醫(yī)師分析分析討論討論意意見見 所采取的所采取的診療診療措施及效果措施及效果 醫(yī)囑醫(yī)囑更改

30、及理由更改及理由 向患者及其近向患者及其近親屬親屬告知的重要事告知的重要事項(xiàng)項(xiàng)等。等。 本本條說條說明病程明病程記錄記錄定定義義和和項(xiàng)項(xiàng)目目病程病程記錄記錄要像上述要求那要像上述要求那樣樣有有內(nèi)內(nèi)涵、有涵、有變變化、有分析、有化、有分析、有檢查檢查、有理由、有根據(jù)、有理由、有根據(jù)、有有討論討論、有、有診斷診斷、有治、有治療療 、有告知、有、有告知、有轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸、有、有結(jié)結(jié)果、有水平果、有水平 。1 1）首次病程）首次病程記錄記錄 ：記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診 斷、診療計(jì)劃等 入院入院8 8小時(shí)內(nèi)完成！小時(shí)內(nèi)完成！2 2）日常病程）日常病程記錄記錄： 對(duì)對(duì)病危患者病?；颊邞?yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情根據(jù)病

31、情變變化化隨時(shí)書寫隨時(shí)書寫病程病程記錄記錄， 每天每天至少至少1 1次次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分具體到分鐘鐘。 對(duì)對(duì)病重患者病重患者，至少至少2 2天天記錄記錄一次病程一次病程記錄記錄。 對(duì)對(duì)病情病情穩(wěn)穩(wěn)定的患者，定的患者，至少至少3 3天天記錄記錄一次病程一次病程記錄記錄。3 3）上）上級(jí)醫(yī)師查級(jí)醫(yī)師查房房記錄記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 完成完成4 4）疑）疑難難病例病例討論記錄討論記錄：入院未得出明確診斷或療效不確切病歷。我院規(guī) 定：至少每科每月有一次疑至少每科每月有一次疑難討論難討論病病歷歷。5 5）交（接）班）交

32、（接）班記錄記錄：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。6 6）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科記錄記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)師、接受醫(yī)師書 寫 ，轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。7 7）階階段小段小結(jié)結(jié)：要求患者入院時(shí)間長或超30天均需書寫8 8）搶搶救救記錄記錄：內(nèi)內(nèi)容包括容包括 病情病情變變化情化情況況搶搶救救時(shí)間時(shí)間及措施及措施參參加加搶搶救的救的 醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人人員員姓名及姓名及專業(yè)專業(yè)技技術(shù)職稱術(shù)職稱等。等。 記錄搶記錄搶救救時(shí)間應(yīng)當(dāng)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分具體到分鐘鐘。 9 9）有）有創(chuàng)診療創(chuàng)診療操作操作記錄記錄：內(nèi)內(nèi)容包括操作名容包括操作名稱稱操作操作時(shí)間時(shí)間操作步操作

33、步驟驟結(jié)結(jié) 果及患者一般情果及患者一般情況況記錄過記錄過程是否程是否順順利有無不利有無不 良反良反應(yīng)應(yīng)術(shù)術(shù)后注意事后注意事項(xiàng)項(xiàng)及是否向患者及是否向患者說說明操作明操作 醫(yī)師簽醫(yī)師簽名。名。操作完成后操作完成后即即 刻刻書寫書寫1010）會(huì)診記錄會(huì)診記錄：內(nèi)內(nèi)容包括容包括申申請(qǐng)會(huì)診記錄請(qǐng)會(huì)診記錄和和會(huì)診會(huì)診意意見見記錄記錄。會(huì)診記錄應(yīng)會(huì)診記錄應(yīng)另另 頁書寫頁書寫。常。常規(guī)會(huì)診規(guī)會(huì)診意意見記錄應(yīng)當(dāng)見記錄應(yīng)當(dāng)由由會(huì)診醫(yī)師會(huì)診醫(yī)師在在會(huì)診會(huì)診申申請(qǐng)請(qǐng)發(fā)發(fā) 出后出后4848小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成，急完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在在會(huì)診會(huì)診申申請(qǐng)請(qǐng) 發(fā)發(fā)出后出后1010分分鐘內(nèi)鐘內(nèi)到到時(shí)場時(shí)場。

34、：1111）術(shù)術(shù)前小前小結(jié)結(jié)：內(nèi)內(nèi)容包括容包括 簡簡要病情要病情術(shù)術(shù)前前診斷診斷手手術(shù)術(shù)指征指征擬擬施手施手 術(shù)術(shù)名名稱稱和方式和方式擬擬施麻醉方式注意事施麻醉方式注意事項(xiàng)項(xiàng)，并記錄并記錄手手 術(shù)術(shù)者者術(shù)術(shù)前前查查看患者看患者相相關(guān)關(guān)情情況況等。等。 所有手術(shù)的病歷都要做術(shù)前小結(jié)。所有手術(shù)的病歷都要做術(shù)前小結(jié)。1212）術(shù)前討論記錄：）術(shù)前討論記錄：內(nèi)容包括 術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名及專 業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見及主持人小結(jié)意見討 論日期記錄者的簽名等。 要要 求：求： 1 1、三、四三、四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)必做手必做手術(shù)術(shù)前前討論討論； 2 2、新、新開

35、開展的手展的手術(shù)術(shù)必做必做術(shù)術(shù)前前討論討論； 3 3、致、致殘殘性手性手術(shù)術(shù)必做手必做手術(shù)術(shù)前前討論討論； 4 4、特殊病人必做手、特殊病人必做手術(shù)術(shù)前前討論討論 u1313）麻醉）麻醉術(shù)術(shù)前前訪視記錄訪視記錄：麻醉：麻醉醫(yī)師填寫醫(yī)師填寫，手，手術(shù)術(shù)前前訪視訪視患者患者并填寫并填寫。u1414）麻醉）麻醉記錄記錄：麻醉：麻醉醫(yī)師填寫醫(yī)師填寫，手，手術(shù)結(jié)術(shù)結(jié)束束即刻即刻完成。完成。u1515）手）手術(shù)記錄術(shù)記錄：手：手術(shù)醫(yī)師書寫術(shù)醫(yī)師書寫，手，手術(shù)結(jié)術(shù)結(jié)束后束后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成。完成。u1616）手）手術(shù)術(shù)安全核安全核查記錄查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士

36、三方，在三方，在麻麻 醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前完成完成u1717）手）手術(shù)清術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄記錄：手：手術(shù)結(jié)術(shù)結(jié)束束立即立即完成，完成，手術(shù)者主動(dòng)參與護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)者主動(dòng)參與護(hù)士清點(diǎn)u1818）術(shù)術(shù)后首次病程后首次病程記錄記錄：完成人可以是：完成人可以是術(shù)術(shù)者或者或參與參與手手術(shù)醫(yī)師術(shù)醫(yī)師，手，手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié) 束后束后當(dāng)當(dāng)天及天及時(shí)時(shí)完成。完成。u1919）麻醉）麻醉術(shù)術(shù)后后訪視記錄訪視記錄：全麻、體外循環(huán)全麻、體外循環(huán)或使用或使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)隨訪病人應(yīng)隨訪 到到48小時(shí)小時(shí)。u2020）出院）出院記錄記錄：在患者出院前在患者出院前2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成。

37、包括完成。包括內(nèi)內(nèi)容：容： 入院日期出院日期入院情入院日期出院日期入院情況況入院入院診斷診斷 診療經(jīng)過診療經(jīng)過出院出院診斷診斷出院情出院情況況出院出院醫(yī)囑醫(yī)囑 醫(yī)師簽醫(yī)師簽名等。名等。u2121）死亡）死亡記錄記錄：應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)在患者死亡后在患者死亡后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成，完成，記錄死亡 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。u2222）死亡病例）死亡病例討論記錄討論記錄：死亡：死亡一周一周內(nèi)內(nèi)完成，完成，死亡病人必死亡病人必須討須討 論論，由科主任主持，由科主任主持討論討論。內(nèi)內(nèi)科出院病人重點(diǎn)科出院病人重點(diǎn)記錄記錄 疾病的疾病的診診治治、改、改變變治治療療方案、改方案、改變變改改變變的的藥藥物、物、治治療療效

38、果判定、效果判定、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸情情況況等等診療經(jīng)過診療經(jīng)過；外科出院病人，外科出院病人，還還要重點(diǎn)要重點(diǎn)記錄記錄，麻醉方法、手，麻醉方法、手術(shù)術(shù)方法、吻合方式、效方法、吻合方式、效果判定、功能恢果判定、功能恢復(fù)復(fù)、效果、效果轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸等情等情況況；出院出院帶藥帶藥、特殊、特殊醫(yī)囑醫(yī)囑、出院后注意事、出院后注意事項(xiàng)項(xiàng)；隨診時(shí)間隨診時(shí)間、隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間確定；確定；出院出院診斷診斷是最后確定是最后確定診斷診斷，出院，出院診斷診斷必必須與須與病案首病案首頁頁出院出院診斷診斷一致，一致，出院出院診斷診斷必必須與須與病理病理報(bào)報(bào)告、告、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像、影像、檢驗(yàn)結(jié)檢驗(yàn)結(jié)果等相一致。果等相一致。 23 23）病重

39、（危重）患者）病重（危重）患者護(hù)護(hù)理理記錄記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名科別病案號(hào)床位號(hào)頁碼記錄日期和時(shí)間出入液量體溫脈搏呼吸血壓等病情觀察護(hù)理措施和效果護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 定義明確、項(xiàng)目清楚。 病重（病危）患者護(hù)理記錄（特護(hù)記錄）放入病案中； 護(hù)理交接班記錄本可不放入病歷中； 特別強(qiáng)調(diào)的是病情變化、治療變化、死亡時(shí)間一定與醫(yī)師一致。 第二十三第二十三條條手手術(shù)術(shù)同意同意書書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)

40、文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽簽署意署意見見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第二十四第二十四條條 麻醉同意麻醉同意書書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者患者簽簽署意署意見并簽見并簽名名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十五第二十五條條 輸輸血治血治療療知情同意知情同意書書 是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

41、知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十六第二十六條條特殊特殊檢查檢查、特殊治、特殊治療療同意同意書書 是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 定定義義明確、明確、項(xiàng)項(xiàng)目目清清楚。楚。 輸輸血指征要掌握好，不血

42、指征要掌握好，不輸輸血的血的盡盡量不量不輸輸血。血。 輸輸血血問題較問題較多，多，并發(fā)并發(fā)癥多，例如：癥多，例如：輸輸血反血反應(yīng)應(yīng)、輸錯(cuò)輸錯(cuò)血型、乙型肝炎、艾滋病血型、乙型肝炎、艾滋病等等。 診斷診斷性操作性操作 治治療療性操作性操作操作分操作分類類 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性操作性操作 預(yù)預(yù)防性操作防性操作 輔輔助性操作助性操作46授授權(quán)權(quán)委托委托書填寫說書填寫說明（一）明（一） 1 1、委托、委托書書基于基于對(duì)對(duì)患者基本的患者基本的知情同意知情同意權(quán)權(quán)而制定，其目的而制定，其目的在于保在于保護(hù)護(hù)患者的合法患者的合法權(quán)權(quán)益，避免益，避免導(dǎo)導(dǎo)致患者不必要的心理、生理致患者不必要的心理、生理負(fù)負(fù)擔(dān)；同擔(dān)；同時(shí)時(shí)

43、也也保保護(hù)醫(yī)師護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的免陷入不必要的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中。中。 2 2、委托、委托書書 適用于患者本人，適用于患者本人，不能或者不愿意不能或者不愿意親親自自簽簽署知署知情同意情同意書書的情的情況況，以及因，以及因保保護(hù)護(hù)性性醫(yī)療醫(yī)療措施措施而而尚尚不宜不宜與與具有完全具有完全民事行民事行為為能力的患者本人能力的患者本人談話談話及及簽簽署知情同意署知情同意書書的情的情況況。 3 3、保、保護(hù)護(hù)性性醫(yī)療醫(yī)療措施的措施的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由準(zhǔn)由醫(yī)療醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)根據(jù)根據(jù)實(shí)際實(shí)際情情況況制定，制定，并結(jié)并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷斷。 4 4、委托書格式系

44、根據(jù)、委托書格式系根據(jù)中華人民共和國民法通則中華人民共和國民法通則有關(guān)條有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。47授授權(quán)權(quán)委托委托書填寫說書填寫說明（二）明（二） 5 5、委托、委托書書要求由委托人（患者或要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人）人）親筆簽親筆簽名、名、被委托人被委托人簽簽名（可名（可為為1 1人或人或2 2人以上），人以上），并并注明二者的注明二者的關(guān)關(guān)系系。 6 6、委托人如、委托人如為為2 2人或者人或者2 2人以上，其中任何人人以上，其中任何人單獨(dú)單獨(dú)或共

45、或共同同簽簽署知情同意署知情同意書書，均，均視為視為有效。有效。如為本人并決定不委托其他人，填寫此欄后不再向下填寫，日期醫(yī)師填寫患者本人書寫已知已知兩字如患者決定委托他人，需繼續(xù)填寫一下項(xiàng)目委托人患者填寫，不能有缺項(xiàng)。所有空格均需填寫完整，不能有缺項(xiàng)，如無信息請(qǐng)劃“” 第二十七第二十七條條 病危（重）通知病危（重）通知書書 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式一式兩份兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。定定義義明確、要求和明確、要求和條條目目清

46、清楚。楚。 病案病案質(zhì)質(zhì)量量檢查檢查是在病是在病歷歷中必中必須須有有備份備份粘粘貼貼。 病案病案記錄記錄中可中可見見到文字到文字記載記載。必要必要時(shí)時(shí)需要病人家需要病人家屬屬確確認(rèn)認(rèn)。 第二十八第二十八條條醫(yī)囑醫(yī)囑是指是指醫(yī)師醫(yī)師在在醫(yī)療醫(yī)療活活動(dòng)動(dòng)中下中下達(dá)達(dá)的的醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)指令指令。醫(yī)囑單醫(yī)囑單分分為為長長期期醫(yī)囑單醫(yī)囑單和和臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單。長長期期醫(yī)囑單內(nèi)醫(yī)囑單內(nèi)容包容包括患者姓名、科括患者姓名、科別別、住院病、住院病歷號(hào)歷號(hào)（或病案（或病案號(hào)號(hào)）、）、頁碼頁碼、起始日、起始日期和期和時(shí)間時(shí)間、長長期期醫(yī)囑內(nèi)醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和容、停止日期和時(shí)間時(shí)間、醫(yī)師簽醫(yī)師簽名、名、執(zhí)執(zhí)行行時(shí)間時(shí)

47、間、執(zhí)執(zhí)行行護(hù)護(hù)士士簽簽名。名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括容包括醫(yī)囑時(shí)間醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)醫(yī)囑內(nèi)容、容、醫(yī)師簽醫(yī)師簽名、名、執(zhí)執(zhí)行行時(shí)間時(shí)間、執(zhí)執(zhí)行行護(hù)護(hù)士士簽簽名等。名等。 醫(yī)囑內(nèi)醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、容準(zhǔn)確、清清楚，每楚，每項(xiàng)醫(yī)囑項(xiàng)醫(yī)囑一一個(gè)內(nèi)個(gè)內(nèi)容，注明下容，注明下達(dá)時(shí)間達(dá)時(shí)間，具體到分具體到分鐘鐘。醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改。需要取消不得涂改。需要取消時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)用用紅紅色墨水色墨水標(biāo)標(biāo)注注“ “取消取消” ”字字樣并簽樣并簽名。名。電電子病子病歷歷直接打印。直接打印。計(jì)計(jì)算機(jī)打印算機(jī)打印醫(yī)醫(yī)囑單須囑單須有有責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士和士和經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)師醫(yī)師手工手工簽簽字。字。一般情一般情況況下，下，醫(yī)師

48、醫(yī)師不得下不得下達(dá)達(dá)口口頭醫(yī)囑頭醫(yī)囑。因。因搶搶救急?；颊咝枰戮燃蔽；颊咝枰逻_(dá)達(dá)口口頭醫(yī)囑時(shí)頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)護(hù)士士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。一遍。搶搶救救結(jié)結(jié)束后，束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑格式醫(yī)囑格式51 第二十九第二十九條條輔輔助助檢查報(bào)檢查報(bào)告告單單是指患者住院期是指患者住院期間間所做所做各各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)檢查結(jié)果的果的記錄記錄。內(nèi)內(nèi)容包括患者姓名、性容包括患者姓名、性別別、年年齡齡、住院病、住院病歷號(hào)歷號(hào)（或病案（或病案號(hào)號(hào)）、）、檢查項(xiàng)檢查項(xiàng)目、目、檢查結(jié)檢查結(jié)果、果、報(bào)報(bào)告日期、告日期、報(bào)報(bào)告人告人員簽員簽名或者印章名或者印章等。等。 輔助檢查報(bào)

49、告單必須及時(shí)粘貼到病歷中。輔助檢查報(bào)告單必須及時(shí)粘貼到病歷中。 對(duì)診斷有重要依據(jù)的檢查報(bào)告單絕對(duì)不能丟失、可以查到。對(duì)診斷有重要依據(jù)的檢查報(bào)告單絕對(duì)不能丟失、可以查到。 醫(yī)囑與檢查報(bào)告結(jié)果相符合。醫(yī)囑與檢查報(bào)告結(jié)果相符合。 按一定按一定順順序描序描寫檢查寫檢查（圖圖像）所像）所見見，必要，必要時(shí)時(shí)附附圖說圖說明，正常者可酌情明，正常者可酌情簡簡化。病化。病變變描描寫寫要要詳盡詳盡，以，以說說明明問題問題，如，如實(shí)實(shí)反映情反映情況為況為原原則則。應(yīng)應(yīng)提出明確提出明確診斷診斷的的參參考意考意見見，必要，必要時(shí)時(shí)可行可行討論討論或提出或提出鑒別診斷鑒別診斷及及進(jìn)進(jìn)一步一步檢查檢查的建的建議議。凡。凡

50、復(fù)查復(fù)查病例，病例，應(yīng)應(yīng)注意前后注意前后對(duì)對(duì)比，比，詳盡詳盡描述病描述病變變的的變變化情化情況況。各各種檢查報(bào)種檢查報(bào)告告單單，均，均須經(jīng)須經(jīng)核核對(duì)對(duì)無無誤誤后及后及時(shí)發(fā)時(shí)發(fā)出。一般出。一般來說來說，凡注有，凡注有“ “急急”的的檢檢查查，均，均應(yīng)應(yīng)迅速迅速觀觀察察結(jié)結(jié)果后即作出有果后即作出有關(guān)報(bào)關(guān)報(bào)告！告！52各種檢查申請(qǐng)單填寫說明各種檢查申請(qǐng)單填寫說明u各各種檢查種檢查申申請(qǐng)單請(qǐng)單均由均由經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)師填寫醫(yī)師填寫，特殊情，特殊情況況下可由下可由試試用用醫(yī)師醫(yī)師和和進(jìn)進(jìn)修修醫(yī)師書寫醫(yī)師書寫，應(yīng)應(yīng)有上有上級(jí)醫(yī)師審級(jí)醫(yī)師審核核簽簽名。名。項(xiàng)項(xiàng)目目應(yīng)填應(yīng)填寫寫完整、準(zhǔn)確、不能完整、準(zhǔn)確、不能遺遺漏

51、、字跡要漏、字跡要清清楚。楚。u各各級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師均均應(yīng)應(yīng)熟悉和掌握有熟悉和掌握有關(guān)檢查關(guān)檢查的適的適應(yīng)應(yīng)癥，有的放矢地癥，有的放矢地決決定需要定需要檢查檢查的的項(xiàng)項(xiàng)目。目。u需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡明扼要。需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡明扼要。u臨床診斷指初步診斷。臨床診斷指初步診斷。u申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。53各種檢查申請(qǐng)單填寫說明各種檢查申請(qǐng)單填寫說明u需在床需在床邊邊或急需或急需檢查檢查的患者，的患者，經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)醫(yī)師應(yīng)在申在申請(qǐng)單請(qǐng)單的左上角注明的左上角注明“ “床旁！床旁！” ”或或“ “急！急！” ”并并注明

52、下注明下送送時(shí)間時(shí)間。u檢查報(bào)告單檢查報(bào)告單應(yīng)應(yīng)由由經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)師醫(yī)師按照按照時(shí)間順時(shí)間順序粘序粘貼貼于于報(bào)報(bào)告告單單粘粘貼線貼線，不得，不得丟丟失或缺失或缺項(xiàng)項(xiàng)。54 第三十第三十條條 體體溫單為溫單為表格式，以表格式，以護(hù)護(hù)士士填寫為填寫為主。主。內(nèi)內(nèi)容包括容包括患者姓名、科室、床患者姓名、科室、床號(hào)號(hào)、入院日期、住院病、入院日期、住院病歷號(hào)歷號(hào)（或病案（或病案號(hào)號(hào)）、日期、手）、日期、手術(shù)術(shù)后天后天數(shù)數(shù)、體、體溫溫、脈博、呼吸、血、脈博、呼吸、血壓壓、大便次、大便次數(shù)數(shù)、出入液量、體重、住院周、出入液量、體重、住院周數(shù)數(shù)等。等。 特殊用藥記載：藥物過敏實(shí)驗(yàn)陽特殊用藥記載：藥物過敏實(shí)驗(yàn)陽性性

53、第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一第三十一條條 打印病打印病歷歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相由相應(yīng)醫(yī)務(wù)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員員手手寫簽寫簽名名。 第三十二第三十二條條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)統(tǒng)一一紙張紙張、字體、字、字體、字號(hào)號(hào)及排版格式及排版格式。打印字跡打印字跡應(yīng)清應(yīng)清楚易楚易認(rèn)認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三第三十三條條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成已完成錄錄入打印入打印并簽并簽名的病名的病歷歷不得修改。不得修改。鏈接：鏈接：u 關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知關(guān)于

54、印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201020號(hào)號(hào) 衛(wèi)生部衛(wèi)生部 中央編辦中央編辦 國家發(fā)展改革委國家發(fā)展改革委 財(cái)政部財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部人力資源社會(huì)保障部 （十一）加強(qiáng)公立醫(yī)院管理（十一）加強(qiáng)公立醫(yī)院管理 提高醫(yī)院信息化水平。以提高醫(yī)院信息化水平。以醫(yī)院管理醫(yī)院管理和和電子病歷電子病歷為重點(diǎn)為重點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)水平。推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)水平。構(gòu)建便捷、高效的醫(yī)院信息平臺(tái)構(gòu)建便捷、高效的醫(yī)院信息平臺(tái)。 二一年二月十一日二一年二月十一日 第五章 其 他 第三十七第三十七條條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八第三十八條

55、條本規(guī)范自20102010年年3 3月月1 1日日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）同時(shí)廢止。病病歷書寫質(zhì)歷書寫質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 時(shí)時(shí)限要求限要求u入院入院記錄記錄：入院后：入院后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)出入院出入院記錄記錄：出院：出院2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)u2424小小時(shí)時(shí)入院死亡入院死亡記錄記錄：患者死亡后：患者死亡后2424小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)u首次病程首次病程記錄記錄：入院后：入院后8 8小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成上完成上級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師首次首次查查房房記錄記錄u入院后入院后4848小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)上上級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師日常日常查查房房記錄記錄

56、：視視病情病情診療診療情情況況而定而定u危重患者病程危重患者病程記錄記錄：每天至少一次：每天至少一次u病情病情穩(wěn)穩(wěn)定患病程定患病程記錄記錄：至少：至少3 3天天一次一次病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求u術(shù)術(shù)后首次病程后首次病程記錄記錄：術(shù)術(shù)后后及及時(shí)時(shí)完成完成u搶搶救救記錄記錄：搶搶救救結(jié)結(jié)束后束后6h6h內(nèi)內(nèi)完成完成u出院出院記錄記錄：出院前：出院前24h24h內(nèi)內(nèi)完成完成u死亡死亡記錄記錄：死亡后：死亡后24h24h內(nèi)內(nèi)完成完成u死亡死亡討論記錄討論記錄：死亡后：死亡后七天七天內(nèi)內(nèi)u階階段小段小結(jié)結(jié)：3030天一次，上天一次，上報(bào)報(bào)超超3030天住院患者天住院患者報(bào)報(bào)表表u手手術(shù)記錄術(shù)

57、記錄：術(shù)術(shù)后后24h24h內(nèi)內(nèi)完成完成病病歷質(zhì)歷質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)單項(xiàng)單項(xiàng)否否決決（一）（一）丙級(jí)病歷丙級(jí)病歷1 1、缺入院、缺入院記錄記錄或入院或入院記錄記錄未在未在2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成2 2、缺首次病程、缺首次病程記錄記錄或未在或未在8 8小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成3 3、缺手、缺手術(shù)術(shù)前小前小結(jié)結(jié)4 4、缺、缺術(shù)術(shù)前前討論討論5 5、缺、缺“ “急急診搶診搶救手救手術(shù)記錄術(shù)記錄” ”6 6、缺手、缺手術(shù)記錄術(shù)記錄或未在或未在術(shù)術(shù)后后2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成。完成。7 7、缺麻醉、缺麻醉記錄記錄但或麻醉但或麻醉記錄記錄8 8、手、手術(shù)術(shù)、麻醉、麻醉、輸輸血及特殊血及特殊檢查檢查治治療療無患者

58、或代理人無患者或代理人簽簽名的知名的知情同意情同意書書9 9、書寫書寫有有嚴(yán)嚴(yán)重涂改及重涂改及偽偽造行造行為為 乙級(jí)病歷乙級(jí)病歷1 1、缺出院（死亡）、缺出院（死亡）記錄記錄或未在患者出院（死亡）或未在患者出院（死亡）2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成2 2、缺死亡病、缺死亡病歷討論記錄歷討論記錄3 3、缺上、缺上級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師首次首次查查房房記錄記錄或未在入院或未在入院4848小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)完成完成4 4、缺有、缺有創(chuàng)創(chuàng)操作操作記錄記錄未未記錄記錄或未在操作或未在操作結(jié)結(jié)束后即刻束后即刻書寫書寫。5 5、非手、非手術(shù)術(shù)者者書寫書寫手手術(shù)記錄術(shù)記錄6 6、非患者、非患者簽簽名授名授權(quán)權(quán)委托委托書書7 7

59、、非授、非授權(quán)權(quán)委托人代理委托人代理簽簽署知情同意署知情同意書書8 8、嚴(yán)嚴(yán)重拷重拷貝貝或系拷或系拷貝貝行行為導(dǎo)為導(dǎo)致致嚴(yán)嚴(yán)重重錯(cuò)誤錯(cuò)誤。病病歷質(zhì)歷質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)單項(xiàng)單項(xiàng)否否決決（二）（二）u病案管理質(zhì)量控制：病案管理質(zhì)量控制：病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量控制，比如病案回收率，疾病分類編碼的正確率量控制，比如病案回收率，疾病分類編碼的正確率等等u病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制：病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制：書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)控，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末式到內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)控，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。質(zhì)量監(jiān)控。以環(huán)節(jié)質(zhì)

60、量監(jiān)控為重點(diǎn)。病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)u 出出院病院病歷質(zhì)歷質(zhì)控控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為為100100分分u 甲甲級(jí)級(jí)病病歷歷9090分；分；u 乙乙級(jí)級(jí)病病歷歷 7575分分, 90, 90分；分；u 丙丙級(jí)級(jí)病病歷歷7575分；分；u一一份份病病歷歷中存在三中存在三個(gè)個(gè)乙乙級(jí)級(jí)病病歷條歷條款款應(yīng)評(píng)應(yīng)評(píng)定定為為丙丙級(jí)級(jí)病病歷歷； 甲甲級(jí)級(jí)、乙、乙級(jí)級(jí)病病歷為歷為合格病合格病歷歷, , 丙丙級(jí)級(jí)病病歷為歷為不合格病不合格病歷歷。病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷書寫引發(fā)的法律問題1 1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例案例1 1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程：泌尿外科張大夫?yàn)?/p>