徐葵花---發(fā)熱伴皮疹課件

1、 蚌醫(yī)一附院感染蚌醫(yī)一附院感染(gnrn)病科徐葵花病科徐葵花2022-3-22第一頁，共二十九頁。一般情況一般情況女女，21歲歲，學(xué)生，不良習(xí)慣（節(jié)食及網(wǎng)癮），學(xué)生，不良習(xí)慣（節(jié)食及網(wǎng)癮）主要主要病史病史 主訴：發(fā)熱伴皮疹半月余；主訴：發(fā)熱伴皮疹半月余；皮疹（入我院前）特點(diǎn)：發(fā)熱第皮疹（入我院前）特點(diǎn)：發(fā)熱第2天出疹，紅斑天出疹，紅斑 水皰水皰結(jié)痂伴疼痛、瘙癢結(jié)痂伴疼痛、瘙癢(soyng)，四肢及面部為主；，四肢及面部為主；乏乏 力、納差；力、納差；近期體重減輕，有輸血史；既往體??；近期體重減輕，有輸血史；既往體?。?病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 第二頁，共二十九頁。曾先后在

2、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(yyun)和天津血液病醫(yī)院和天津血液病醫(yī)院(yyun)診治（診治（白血白血 ??？肺部感染，病？肺部感染，Sweet??？水痘？??？水痘？-重癥肺炎，重癥肺炎， MODS，Sweet??？）。?。浚?。病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 2022-3-22第三頁，共二十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查（入我院前）實(shí)驗(yàn)室檢查（入我院前） 1. 天津血液病醫(yī)院（天津血液病醫(yī)院（2016-7-15）骨髓形態(tài)學(xué)檢查：此部位增生）骨髓形態(tài)學(xué)檢查：此部位增生活躍，粒、紅、巨三系發(fā)育異常，原始、幼稚單核細(xì)胞占活躍，粒、紅、巨三系發(fā)育異常，原始、幼稚單核細(xì)胞占10%，不除外，不除外MDS-RAEB

3、-2； 2. 骨髓細(xì)胞化學(xué)染色骨髓細(xì)胞化學(xué)染色(rns)（2016-7-18）：計(jì)數(shù)中、晚幼粒細(xì)胞）：計(jì)數(shù)中、晚幼粒細(xì)胞，可見，可見6%原始及幼稚單核細(xì)胞；原始及幼稚單核細(xì)胞； 3. 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 9.6109/L，Hb 73g/L，PLT 68109/L（因此（因此未做皮膚活檢）；未做皮膚活檢）； 4. 胸部胸部CT（2016-7-15）：兩肺感染性病變，真菌感染？心臟增大）：兩肺感染性病變，真菌感染？心臟增大，兩側(cè)胸腔少量積液，胸壁皮下水腫；，兩側(cè)胸腔少量積液，胸壁皮下水腫；病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 2022-3-22第四頁，共二十九頁。第五頁，共二十九頁。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查（入我院前）實(shí)驗(yàn)室檢查（入我院前） 5.先后予美羅培南、伏立康唑、更昔洛韋先后予美羅培南、伏立康唑、更昔洛韋-萬古萬古(wn ) 霉素、頭孢曲松、甲強(qiáng)龍等治療，高熱不退；霉素、頭孢曲松、甲強(qiáng)龍等治療，高熱不退；6. 胸部胸部CT（2016-7-22）：兩肺感染性病變，真）：兩肺感染性病變，真 菌感染？菌感染？病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 2022-3-22第六頁，共二十九頁。第七頁，共二十九頁。體格檢查（體格檢查（2016-7-23 入我院時(shí)）入我院時(shí)） 神志清楚，精神較差，貧血貌，抱入病房神志清楚，精神較差，貧血貌，抱入病房(bngfng)，查體不，查體不全配合。全

5、配合。 全身皮膚散在皮疹，四肢、面部為主，部分結(jié)痂，口腔全身皮膚散在皮疹，四肢、面部為主，部分結(jié)痂，口腔多發(fā)潰瘍，咽部充血，咽后壁見炎性分泌物及偽膜，多發(fā)潰瘍，咽部充血，咽后壁見炎性分泌物及偽膜，無無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。 心肺（心肺（-），腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動），腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，性濁音陰性，雙下肢無浮腫，NS（-）。）。 病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐2022-3-22第八頁，共二十九頁。 發(fā)熱皮疹待查：發(fā)熱皮疹待查： Sweet綜合征可能；綜合征可能； 血液血液

6、(xuy)系統(tǒng)疾病待排；系統(tǒng)疾病待排； 肺部感染。肺部感染。2022-3-22第九頁，共二十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院實(shí)驗(yàn)室檢查（入院(r yun)后，后，2016-7-24） 1. 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC14.57109/L，Hb59g/L，PLT 91109/L； 2. LFT：ALT56U/L，AST75U/L，TBIL18.9mol/L ，ALB29.8g/L，F(xiàn)BS7.99mmol/L； 3. CRP90mg/L，ESR 90mm/h末，末，PCT 49ng/ml； 4. 尿葡萄糖（尿葡萄糖（-），病原六項(xiàng)、），病原六項(xiàng)、T-spot均（均（-）；）； 病例病例(bngl)(bngl):

7、 : 徐徐 2022-3-22第十頁，共二十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch)（入院后）（入院后） 5. 血常規(guī)（血常規(guī)（2016-7-27）：）：WBC 9.36109/L， N 6.37109/L，Hb 75g/L，PLT 98109/L； 6. 血常規(guī)（血常規(guī)（2016-8-4）：）：WBC 21.93109/L， N 18.63109/L，Hb 61g/L，PLT 146109/L； 7. LFT（2016-8-4）：）：ALT 21U/L，AST 21U/L，TBIL 20.6mol/L，ALB 34.4g/L，F(xiàn)BS 7.59mmol/L； CRP 198mg/

8、L，PCT 6.8ng/ml；病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 2022-3-22第十一頁，共二十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch)（入院后）（入院后） 8. c-ANCA（+），），ANA 1:160，ANA譜、抗譜、抗ds-DNA、 血管炎三項(xiàng)、抗心磷脂抗體、抗血管炎三項(xiàng)、抗心磷脂抗體、抗2糖蛋白抗體、糖蛋白抗體、Ig 、C3、C4均陰性，均陰性，G試驗(yàn)、試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均試驗(yàn)均(-); 9. 血、骨髓培養(yǎng)均示無菌生長；血、骨髓培養(yǎng)均示無菌生長； 10. 腹部及盆腔彩超：脾臟偏長，子宮偏小；腹部及盆腔彩超：脾臟偏長，子宮偏??； 11. 咽拭子涂片找真菌（咽拭子

9、涂片找真菌（-），），G試驗(yàn)、試驗(yàn)、GM試驗(yàn)（試驗(yàn)（2016- 8-9）均（）均（-）。）。 12. 肺部肺部CT(2016-8-2)：兩肺感染性病變較前好轉(zhuǎn)。：兩肺感染性病變較前好轉(zhuǎn)。病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 2022-3-22第十二頁，共二十九頁。 我科診治經(jīng)過我科診治經(jīng)過 (2016.7.23-8.9) 1. 完善相關(guān)檢查，予以舒普深、莫西沙星、伏立康完善相關(guān)檢查，予以舒普深、莫西沙星、伏立康 唑（唑（8.1停用）等抗感染治療；停用）等抗感染治療； 2. 并予糖皮質(zhì)激素（地塞米松并予糖皮質(zhì)激素（地塞米松3mg，q12h）應(yīng)用）應(yīng)用(yngyng)； 3. 骨髓活檢示：

10、骨髓活檢示：MDS； 4. 要求轉(zhuǎn)天津血液病醫(yī)院診治（骨髓移植）。要求轉(zhuǎn)天津血液病醫(yī)院診治（骨髓移植）。病例病例(bngl)(bngl): : 徐徐 2022-3-22第十三頁，共二十九頁。 1、Sweet綜合征可能綜合征可能(knng) 2、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生異常綜合征 3、肺部感染、肺部感染2022-3-22第十四頁，共二十九頁。 相關(guān)知識相關(guān)知識(zh shi)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí) 2022-3-22第十五頁，共二十九頁。 1964 年由英國皮膚科醫(yī)生年由英國皮膚科醫(yī)生Robert Sweet 報(bào)道報(bào)道，以以 3050 歲為多歲為多（7周周-88歲），歲），男女比例為男女比例為 1.69:

11、1。 主要以四肢、頸部、面部突然出現(xiàn)疼痛性主要以四肢、頸部、面部突然出現(xiàn)疼痛性隆起的隆起的紅紅 色結(jié)節(jié)或斑塊伴發(fā)熱為臨床特征，組織色結(jié)節(jié)或斑塊伴發(fā)熱為臨床特征，組織(zzh)病理表現(xiàn)為病理表現(xiàn)為 真皮真皮淺層淺層大量中性粒細(xì)胞浸潤。大量中性粒細(xì)胞浸潤。 由于其和風(fēng)濕免疫相關(guān)性疾病的皮疹容易混淆，故由于其和風(fēng)濕免疫相關(guān)性疾病的皮疹容易混淆，故 在臨床中常常造成誤診。在臨床中常常造成誤診。2022-3-22第十六頁，共二十九頁。尚不明確尚不明確：-中性粒細(xì)胞在發(fā)病中起重要作用中性粒細(xì)胞在發(fā)病中起重要作用：真皮皮損處中性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞均增多；-一種膿毒血癥過程一種膿毒血癥過程；-G-CSF增多：增

12、多：白血病細(xì)胞分化為N增多；-細(xì)胞因子的不適當(dāng)分泌：細(xì)胞因子的不適當(dāng)分泌：患者血清中 IL-1、IL-6、IL-8、TNF和IFN- 增高，誘導(dǎo)N趨化，致N增多。- 染色體異常：染色體異常：3q染色體的倒置、置換或缺乏(quf)（改變了乳鐵蛋白基因的表達(dá)-粒細(xì)胞和粒系祖細(xì)胞功能異常）；-可能與抗原抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)：可能與抗原抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)：可能是對細(xì)菌、病毒或腫瘤抗原的一種超敏反應(yīng)，出現(xiàn)ANCA陽性（從皮損、病程、對皮質(zhì)類固醇的治療反應(yīng)分析）。第十七頁，共二十九頁。（1）經(jīng)典性或者特發(fā)性）經(jīng)典性或者特發(fā)性：多與上呼吸道或胃腸道感染、 炎癥性腸病及妊娠有關(guān)；（2

13、）惡性腫瘤或副腫瘤相關(guān)性）惡性腫瘤或副腫瘤相關(guān)性：急性發(fā)作或復(fù)發(fā)與癌癥 的存在相關(guān)；（3）藥物）藥物相關(guān)性：相關(guān)性：最常見于患者接受(jishu)過 G-CSF 治療或用 過一些抗菌藥物者，如米諾環(huán)素、呋喃妥因以及抗 癲癇藥、抗高血壓藥、口服避孕藥等治療。 伴有腫瘤的患者以老年人居多，皮損可發(fā)生在粘膜，復(fù)發(fā)較常見，通常皮損的再現(xiàn)提示惡性腫瘤的復(fù)發(fā)。2022-3-22第十八頁，共二十九頁。1、主要特點(diǎn)：、主要特點(diǎn)：發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多、疼痛的斑塊或結(jié)節(jié)。發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多、疼痛的斑塊或結(jié)節(jié)。2、典型皮損典型皮損：可于發(fā)熱之后或和發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，具有觸痛的紅色或紫紅色丘疹或結(jié)節(jié)，常不對稱分布，好發(fā)

14、于上肢、面部和頸部、皮損表面布滿囊皰或膿皰，有透明水皰樣外觀（稱為假性水皰，系繼發(fā)于真皮上部明顯的水腫），但觸之為實(shí)質(zhì)性的。在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)皮損增大，可融合成不規(guī)則形，境界清楚。3、少數(shù)患者皮損表現(xiàn)為膿皰性皮病少數(shù)患者皮損表現(xiàn)為膿皰性皮?。壕窒抻谑直巢课?bwi)，皮膚組織病理顯示中性粒細(xì)胞浸潤和白細(xì)胞碎裂現(xiàn)象，但無壞死性血管炎。4、皮膚外表現(xiàn)皮膚外表現(xiàn)（50%以上合并血液病者）以上合并血液病者）：可累及支氣管、肺口腔、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、小腸、肝臟、心臟、腎臟及肌肉。第十九頁，共二十九頁。第二十頁，共二十九頁。1、不具有特異性不具有特異性：血沉增快（90%）、外周血白細(xì)胞增多（60%）、中

15、性粒細(xì)胞增多（70%）和核左移（50%），尤其在合并惡性腫瘤者，可出現(xiàn)貧血、中性粒細(xì)胞正常(zhngchng)或減少和血小板減少。2、組織病理學(xué)特征：組織病理學(xué)特征：真皮淺層密集的中性粒細(xì)胞浸潤，為彌漫性浸潤或血管周圍浸潤，并常見核塵。在深的結(jié)節(jié)性皮損中，中性粒細(xì)胞浸潤可達(dá)皮下組織，真皮乳頭水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，小血管輕度擴(kuò)張。在髓樣白血病相關(guān)的Sweet 綜合征中，皮損可見有白血病細(xì)胞的浸潤。2022-3-22第二十一頁，共二十九頁。2個(gè)個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）、特征性皮膚損害：突然發(fā)作的觸痛性紅色斑塊或紫色結(jié)節(jié)，伴有水皰、膿皰或大皰；（2）、真皮內(nèi)明顯的中性粒細(xì)胞浸潤(jnrn)，而無白

16、細(xì)胞破碎性血管炎。中國(zhn u)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，第14卷第21期，2004年11月第二十二頁，共二十九頁。次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（至少（至少2個(gè)）個(gè)）：（1）、發(fā)病前有非特異性呼吸道或胃腸道感染，疫苗接種史，或伴有：a. 炎癥性疾病，例如慢性自身免疫病、感染；b. 血液增生性疾病或惡性實(shí)體腫瘤；c. 妊娠；（2）、伴有周期性全身不適和發(fā)熱（T38）；（3）、發(fā)作期實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR20mm/h；CRP升高；外周血涂片中嗜中性分葉核和桿狀核白細(xì)胞 70%; 白細(xì)胞增多 8.0109/L（4 項(xiàng)中有 3 項(xiàng)）；（4）、糖皮質(zhì)激素治療有效(yuxio)，抗菌治療無效。2022-3-22第二十三頁，共二十

17、九頁。符合以下符合以下 5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： （1）突發(fā)的疼痛性紅色斑塊或結(jié)節(jié)；（2）組織病理學(xué)上真皮密集的中性粒細(xì)胞浸潤，而無白細(xì)胞碎裂性血管炎的證據(jù)；（3）發(fā)熱超過 38；（4）發(fā)病與用藥明顯相關(guān)，藥物再次應(yīng)用與病情(bngqng)復(fù)發(fā)在時(shí)間上相關(guān)；（5）停用有關(guān)藥物或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后皮損很快消退。藥物藥物(yow)誘發(fā)的誘發(fā)的 Sweet 綜合征綜合征2022-3-22第二十四頁，共二十九頁。（1）、感染性疾病：、感染性疾?。杭?xì)菌、真菌和水痘、皰疹病毒感染等）；（2）、自身免疫?。?、自身免疫病：血管炎病理示血管纖維蛋白樣壞死物沉積炎癥細(xì)胞浸潤管壁等）；（3）、結(jié)節(jié)紅斑：結(jié)節(jié)紅斑：兩者發(fā)生

18、部位不一樣，Sweet 綜合征皮損很少單一累及雙腿，需皮膚結(jié)節(jié)活檢證實(shí)。（4）、藥疹、藥疹(yozhn)：用藥史及皮膚活檢（常有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤）能鑒別。2022-3-22第二十五頁，共二十九頁。1、治療原則：在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素。2、首選的治療是糖皮質(zhì)激素首選的治療是糖皮質(zhì)激素：潑尼松初始劑量為 1mg/kg/d，隨后在 46 周內(nèi)減至10mg/qd維持，必要(byo)時(shí)沖擊治療。一般在治療后臨床癥狀能迅速改善，但療程一般不少于1年；3、一線藥物：碘化鉀（抑制遲發(fā)超敏反應(yīng)、抑制中性粒細(xì)胞趨化性）300mg/次，口服，每天 3 次；秋水仙堿0.5mg po tid；4、二線藥物：非甾體抗炎藥如吲哚美辛、萘普生、舒林酸；氨苯砜，硫唑嘌呤，苯丁酸氨芥，環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，阿維 A 酯，干擾素，環(huán)孢素等。第二十六頁，共二十九頁。1、本病發(fā)病機(jī)制不明，可能與腫瘤、自身免疫病、感染、妊娠、藥物等有關(guān)；2、主要特點(diǎn)：發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多、疼痛的斑塊或結(jié)節(jié)，組織病理表現(xiàn)為真皮淺層大量中性粒細(xì)胞浸潤；3、約1020的Sweet綜合征患者(hunzh)合并潛在的惡性疾病，其中85為血液病，最常見的為急性髓細(xì)胞性白血病(AML)和骨髓增生異常綜合征(MDS)，合并血液病時(shí)，血紅蛋白、血小板減少及女性、高齡均為惡變