創(chuàng)傷應激與外科疾病的營養(yǎng)治療

1、關于創(chuàng)傷應激與外科疾病的營養(yǎng)治療現(xiàn)在學習的是第一頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第二頁，共53頁概述概述現(xiàn)在學習的是第三頁，共53頁神經(jīng)內(nèi)分泌改變與代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌改變與代謝變化現(xiàn)在學習的是第四頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第五頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第六頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第七頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第八頁，共53頁創(chuàng)傷時內(nèi)分泌改變對代謝的作用創(chuàng)傷時內(nèi)分泌改變對代謝的作用l參與分解代謝的激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血參與分解代謝的激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素）分泌增加，同時伴有胰島素抵抗糖素）分泌增加，同時伴有胰島素抵抗l分解代謝激素水平增高和胰島素作用降低引起物質(zhì)代謝分解代謝激素水平增高

2、和胰島素作用降低引起物質(zhì)代謝平衡的改變平衡的改變肝臟糖原分解和糖異生為創(chuàng)傷處和需要葡萄糖的組織提供大肝臟糖原分解和糖異生為創(chuàng)傷處和需要葡萄糖的組織提供大量葡萄糖，胰島素抵抗也保證葡萄糖的持續(xù)產(chǎn)生、肌肉氧化量葡萄糖，胰島素抵抗也保證葡萄糖的持續(xù)產(chǎn)生、肌肉氧化減少和糖原儲存減少。減少和糖原儲存減少。脂肪分解加強可提供產(chǎn)能所需游離脂肪酸和糖異生所需甘脂肪分解加強可提供產(chǎn)能所需游離脂肪酸和糖異生所需甘油，同時伴有肌肉蛋白合成減少、內(nèi)臟蛋白合成增加油，同時伴有肌肉蛋白合成減少、內(nèi)臟蛋白合成增加肌肉蛋白分解以提供糖異生的底物和傷口愈合、急性期反肌肉蛋白分解以提供糖異生的底物和傷口愈合、急性期反應和免疫系統(tǒng)

3、所需的必需氨基酸。應和免疫系統(tǒng)所需的必需氨基酸。現(xiàn)在學習的是第九頁，共53頁神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌對應激的反應對應激的反應葡萄糖異生葡萄糖異生體內(nèi)物質(zhì)動員，體內(nèi)物質(zhì)動員，葡萄糖葡萄糖/ /谷氨酰胺谷氨酰胺/ /脂肪酸脂肪酸胰島素和胰島素和GHGH抵抗抵抗周圍組織蛋白周圍組織蛋白水解，負氮平衡水解，負氮平衡REEREE增加增加液體潴留液體潴留現(xiàn)在學習的是第十頁，共53頁創(chuàng)傷應激時的治療創(chuàng)傷應激時的治療l創(chuàng)傷應激期，神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的作用使營養(yǎng)創(chuàng)傷應激期，神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的作用使營養(yǎng)補充無法逆轉(zhuǎn)能量和蛋白質(zhì)平衡（去除分解代謝的補充無法逆轉(zhuǎn)能量和蛋白質(zhì)平衡（去除分解代謝的影響），造成體重和瘦體

4、組織的丟失影響），造成體重和瘦體組織的丟失l不進行營養(yǎng)治療使機體損失更多，恢復期延長不進行營養(yǎng)治療使機體損失更多，恢復期延長l神經(jīng)內(nèi)分泌作用減弱后，營養(yǎng)治療使組織修復能力和神經(jīng)內(nèi)分泌作用減弱后，營養(yǎng)治療使組織修復能力和水鈉排出能力恢復水鈉排出能力恢復l使用胰島素可減少蛋白分解、控制血糖以及改善預使用胰島素可減少蛋白分解、控制血糖以及改善預后后l其它相關藥物治療手段仍需進一步研究其它相關藥物治療手段仍需進一步研究現(xiàn)在學習的是第十一頁，共53頁減少分解代謝減少分解代謝改善預后改善預后動動 員員避免非必要的避免非必要的禁食階段禁食階段降低應激，合降低應激，合理的疼痛治療理的疼痛治療營養(yǎng)營養(yǎng)食物食物腸

5、內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)治療感染治療感染改善葡萄糖控改善葡萄糖控制制現(xiàn)在學習的是第十二頁，共53頁創(chuàng)傷和敗血癥時創(chuàng)傷和敗血癥時主要細胞因子及其作用主要細胞因子及其作用現(xiàn)在學習的是第十三頁，共53頁l機體免疫系統(tǒng)被激活的反應主要分為先天性免疫機體免疫系統(tǒng)被激活的反應主要分為先天性免疫反應和特異性免疫反應反應和特異性免疫反應l特異性反應又包括細胞調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的反應特異性反應又包括細胞調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的反應l在免疫過程中，多種淋巴細胞及巨噬細胞分泌細在免疫過程中，多種淋巴細胞及巨噬細胞分泌細胞因子，可以改變免疫系統(tǒng)的多種生理活動（如胞因子，可以改變免疫系統(tǒng)的多種生理活動（如細胞增殖、抗體種類轉(zhuǎn)

6、化等）細胞增殖、抗體種類轉(zhuǎn)化等）lIL-1IL-1、IL-6IL-6和和TNFTNF等對機體還產(chǎn)生廣泛的代謝作用等對機體還產(chǎn)生廣泛的代謝作用，可以刺激炎癥過程，其中部分被稱為促炎性細胞因，可以刺激炎癥過程，其中部分被稱為促炎性細胞因子。子?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共53頁細胞因子細胞因子細胞來源細胞來源主要作用細胞主要作用細胞主要作用主要作用IL-1IL-1單核細胞，巨噬細單核細胞，巨噬細胞，星型膠質(zhì)細胞，胞，星型膠質(zhì)細胞，上皮細胞，內(nèi)皮細上皮細胞，內(nèi)皮細胞，成纖維細胞，胞，成纖維細胞，樹狀細胞樹狀細胞胸腺細胞，中性粒胸腺細胞，中性粒細胞，細胞，T細胞，細胞，B細細胞，骨骼肌，肝細胞，骨骼肌，肝

7、細胞，成骨細胞胞，成骨細胞免疫調(diào)節(jié)，炎癥，發(fā)熱，免疫調(diào)節(jié)，炎癥，發(fā)熱，食欲缺乏，急性期蛋白食欲缺乏，急性期蛋白合成，肌肉蛋白水解，合成，肌肉蛋白水解，骨重細胞，加強糖異生骨重細胞，加強糖異生和脂肪分解和脂肪分解IL-6巨噬細胞，巨噬細胞，T細胞，細胞，成纖維細胞，某些成纖維細胞，某些B細胞細胞T細胞，細胞，B細胞，胸細胞，胸腺細胞，肝細胞腺細胞，肝細胞急性期蛋白合成，免疫急性期蛋白合成，免疫細胞分化細胞分化TNF-巨噬細胞，肥大細巨噬細胞，肥大細胞，淋巴細胞，脂胞，淋巴細胞，脂肪細胞肪細胞成纖維細胞，內(nèi)皮成纖維細胞，內(nèi)皮細胞，骨骼肌，肝細胞，骨骼肌，肝細胞，成骨細胞細胞，成骨細胞 同同IL-1

8、現(xiàn)在學習的是第十五頁，共53頁免疫反應過程中對機體產(chǎn)生高代謝和營養(yǎng)需求免疫反應過程中對機體產(chǎn)生高代謝和營養(yǎng)需求l感染后，促炎細胞因子直接或間接作用引起發(fā)燒、感染后，促炎細胞因子直接或間接作用引起發(fā)燒、食欲不振、體重減輕、負氮平衡和負微量元素平衡食欲不振、體重減輕、負氮平衡和負微量元素平衡以及嗜睡等以及嗜睡等l細胞因子間接通過作用于腎上腺和胰腺引起腎上細胞因子間接通過作用于腎上腺和胰腺引起腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等分解激素的分腺素、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等分解激素的分泌增加泌增加l感染時，機體生化代謝發(fā)生改變，以保證免疫系感染時，機體生化代謝發(fā)生改變，以保證免疫系統(tǒng)可以獲得營養(yǎng)素來執(zhí)行其

9、功能統(tǒng)可以獲得營養(yǎng)素來執(zhí)行其功能現(xiàn)在學習的是第十六頁，共53頁l肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反應所需的細胞和蛋白肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反應所需的細胞和蛋白質(zhì)，還會轉(zhuǎn)化為免疫系統(tǒng)的首要能源質(zhì)，還會轉(zhuǎn)化為免疫系統(tǒng)的首要能源葡萄糖葡萄糖l脂肪分解出的脂肪酸有助于感染時機體能量需要的增加脂肪分解出的脂肪酸有助于感染時機體能量需要的增加l體溫的上升會產(chǎn)生不利于侵入物的生長環(huán)境（受細胞因子和下丘腦體溫的上升會產(chǎn)生不利于侵入物的生長環(huán)境（受細胞因子和下丘腦共同調(diào)節(jié)）共同調(diào)節(jié)）l細胞因子和下丘腦還會共同作用引起一過性或持續(xù)性、重度的食細胞因子和下丘腦還會共同作用引起一過性或持續(xù)性、重度的食欲

10、不振欲不振l血漿鐵、銅、鋅濃度會發(fā)生改變，可能是由于重新分布導致血漿鐵、銅、鋅濃度會發(fā)生改變，可能是由于重新分布導致的，以減少微生物獲得或在特定部位發(fā)揮作用。微量元素缺的，以減少微生物獲得或在特定部位發(fā)揮作用。微量元素缺乏會不利于免疫功能和傷口愈合乏會不利于免疫功能和傷口愈合l急性期蛋白在肝臟合成增加以保護健康組織，但同時其它主要蛋白急性期蛋白在肝臟合成增加以保護健康組織，但同時其它主要蛋白質(zhì)（如質(zhì)（如ALBALB、RBPRBP、TRTR）合成將停止，因此）合成將停止，因此TRTR通?？勺鳛橥ǔ？勺鳛椤柏撠摷毙云诘鞍准毙云诘鞍住保?，而ALBALB則反映當前的全身炎癥反應則反映當前的全身炎癥反

11、應現(xiàn)在學習的是第十七頁，共53頁促炎細胞因子在感染、創(chuàng)傷和炎癥性疾病中的作用促炎細胞因子在感染、創(chuàng)傷和炎癥性疾病中的作用血脂血脂氧化分子生成氧化分子生成發(fā)熱發(fā)熱創(chuàng)傷和感染時，創(chuàng)傷和感染時，細胞因子細胞因子TNFTNF，IL-1IL-1和和IL-6IL-6的的作用效果作用效果食欲不振和嗜睡食欲不振和嗜睡葡萄糖合成葡萄糖合成血漿銅血漿銅血漿鋅血漿鋅血漿鐵血漿鐵現(xiàn)在學習的是第十八頁，共53頁創(chuàng)傷和敗血癥的代謝反應創(chuàng)傷和敗血癥的代謝反應現(xiàn)在學習的是第十九頁，共53頁l活體動物細胞所有的生理過程都依賴于高能磷酸活體動物細胞所有的生理過程都依賴于高能磷酸鍵（鍵（ATPATP）。）。 例：例：中等身材個體體

12、內(nèi)中等身材個體體內(nèi)ATPATP池的總量為池的總量為6060100 mmol 100 mmol l據(jù)估計每日水解據(jù)估計每日水解ATPATP的量約相當于一個人的體重的量約相當于一個人的體重lATPATP產(chǎn)生不足，會導致全身各組織在產(chǎn)生不足，會導致全身各組織在 l l分鐘內(nèi)發(fā)生分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆的破壞。不可逆的破壞?，F(xiàn)在學習的是第二十頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共53頁l創(chuàng)傷時代謝反應的創(chuàng)傷時代謝反應的3 3個階段個階段 （CurthbertsonCurthbertson）代謝減少的低潮或早期休克期。代謝減少的低潮或早期休克期。應激或分解代謝期。應激或分解代謝期。丟失的組織開始重新合成時的恢復

13、期和合成期。丟失的組織開始重新合成時的恢復期和合成期。l應激的分解代謝特點為應激的分解代謝特點為“全部或無全部或無”反應：此時能量反應：此時能量物質(zhì)供給必須滿足合成、分解反應的需要，滿足防止物質(zhì)供給必須滿足合成、分解反應的需要，滿足防止出血及細菌入侵等的需要。出血及細菌入侵等的需要。l盡管這種反應在短期內(nèi)對患者的存活是必需的，盡管這種反應在短期內(nèi)對患者的存活是必需的，但如果持續(xù)存在或反應過度就會對機體造成破壞。但如果持續(xù)存在或反應過度就會對機體造成破壞?，F(xiàn)在學習的是第二十二頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共53頁項目項目餐后狀態(tài)餐后狀態(tài)饑餓延長饑餓延長應激反

14、應應激反應脂肪組織的脂肪組織的脂肪分解脂肪分解脂肪氧化脂肪氧化生酮作用生酮作用脂肪酸的脂肪酸的三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)饑餓和重癥疾病時的脂肪代謝饑餓和重癥疾病時的脂肪代謝現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共53頁小結(jié)小結(jié)現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共53頁危重患者和敗血癥危重患者和敗血癥的營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療 27現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共53頁28現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共53頁營養(yǎng)治療的目的營養(yǎng)治療的目的n避免饑餓，盡量減少蛋白質(zhì)避免饑餓，盡量減少蛋白質(zhì)- -能量負平衡和肌肉消耗。能量負平衡和肌肉消耗。n維持組織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功能維持組織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功

15、能。n有利于加強性治療后的恢復。有利于加強性治療后的恢復。n大量資料證明，一些特殊物質(zhì)對應激期代謝變化與器官功能大量資料證明，一些特殊物質(zhì)對應激期代謝變化與器官功能有調(diào)節(jié)作用。有調(diào)節(jié)作用。29現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共53頁 30現(xiàn)在學習的是第三十頁，共53頁n腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，費用經(jīng)濟。只要腸內(nèi)途徑能夠滿足患者能量需要，至少是部用，費用經(jīng)濟。只要腸內(nèi)途徑能夠滿足患者能量需要，至少是部分滿足，就有助于改善臨床轉(zhuǎn)歸。應用越早，加強性治療時間就分滿足，就有助于改善臨床轉(zhuǎn)歸。應用越早，加強性治療時間就越

16、短，預后越好。越短，預后越好。n腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能滿足危重患者的能量和蛋白質(zhì)需求。其次，腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能滿足危重患者的能量和蛋白質(zhì)需求。其次，危重患者內(nèi)臟血流量下降時，腸內(nèi)營養(yǎng)可增加近端腸段血供，危重患者內(nèi)臟血流量下降時，腸內(nèi)營養(yǎng)可增加近端腸段血供，使遠端腸段血供相應減少，出現(xiàn)缺氧、腸動力下降、黏膜損傷使遠端腸段血供相應減少，出現(xiàn)缺氧、腸動力下降、黏膜損傷等。再者，腸內(nèi)營養(yǎng)增加了反流與吸入的發(fā)生。等。再者，腸內(nèi)營養(yǎng)增加了反流與吸入的發(fā)生。n胃腸道功能受損的患者，需接受腸外營養(yǎng)，直至腸功能恢胃腸道功能受損的患者，需接受腸外營養(yǎng)，直至腸功能恢復。選擇適當?shù)臓I養(yǎng)制劑與輸注途徑同樣重要，含谷氨酰復。選擇

17、適當?shù)臓I養(yǎng)制劑與輸注途徑同樣重要，含谷氨酰胺等特殊營養(yǎng)物質(zhì)有益于治療。胺等特殊營養(yǎng)物質(zhì)有益于治療。 31現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共53頁n過去為了逆轉(zhuǎn)分解代謝，促進正氮平衡，通常根據(jù)敗血癥與過去為了逆轉(zhuǎn)分解代謝，促進正氮平衡，通常根據(jù)敗血癥與危重患者高分解與高代謝率的特點，供給較高劑量。危重患者高分解與高代謝率的特點，供給較高劑量。n能量代謝測定能量代謝測定( (間接能量測定或雙標水測定法間接能量測定或雙標水測定法) )結(jié)果顯示：現(xiàn)代醫(yī)結(jié)果顯示：現(xiàn)代醫(yī)療技術大大降低了這類患者的能量消耗，即使患者處于危重期療技術大大降低了這類患者的能量消耗，即使患者處于危重期和應激期。和應激期。n更多研究顯示：

18、當能量攝入超過需要量時，反而會導致能量更多研究顯示：當能量攝入超過需要量時，反而會導致能量消耗增加消耗增加(TEN)(TEN)，對心肺功能受損的危重患者尤其有害。，對心肺功能受損的危重患者尤其有害。TENTEN主要與能量攝入量、產(chǎn)熱物質(zhì)的種類有關。主要與能量攝入量、產(chǎn)熱物質(zhì)的種類有關。n危重患者和敗血癥患者的能量攝人一般不高于危重患者和敗血癥患者的能量攝人一般不高于147 kJ/ 147 kJ/ (kgd)(kgd)，過量反而增加機體的能量消耗、，過量反而增加機體的能量消耗、C0C02 2生成和通氣負擔，生成和通氣負擔，并可能誘發(fā)脂肪肝、肝功能損傷、膽汁淤積性黃疸。并可能誘發(fā)脂肪肝、肝功能損傷

19、、膽汁淤積性黃疸。32現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共53頁n葡萄糖是最主要的供能物質(zhì)，可直接被幾乎所有人體細胞利葡萄糖是最主要的供能物質(zhì)，可直接被幾乎所有人體細胞利用。作為應激期患者的能量來源，可改善蛋白質(zhì)合成。用。作為應激期患者的能量來源，可改善蛋白質(zhì)合成。n敗血癥和危重患者常有葡萄糖耐量下降。體內(nèi)葡萄糖敗血癥和危重患者常有葡萄糖耐量下降。體內(nèi)葡萄糖循環(huán)增加、脂肪和肌肉組織的胰島素抵抗均可導致高循環(huán)增加、脂肪和肌肉組織的胰島素抵抗均可導致高糖血癥，進而增加感染風險，影響預后。糖血癥，進而增加感染風險，影響預后。n應激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化速率下降。超過氧化水平的應激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化速率下降

20、。超過氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，結(jié)果導致脂肪肝。葡萄糖用量只能用于合成脂肪，結(jié)果導致脂肪肝。n葡萄糖所致葡萄糖所致C0C02 2生成增加可引發(fā)呼吸問題，葡萄糖誘導生成增加可引發(fā)呼吸問題，葡萄糖誘導產(chǎn)生的額外物質(zhì)循環(huán)也使能量消耗增加。產(chǎn)生的額外物質(zhì)循環(huán)也使能量消耗增加。 33現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共53頁n應激期患者仍需補充適量的葡萄糖，因為機體某些應激期患者仍需補充適量的葡萄糖，因為機體某些器官只能利用葡萄糖作為能量來源。器官只能利用葡萄糖作為能量來源。n中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗l20l20150g150g葡萄糖葡萄糖( (占機體占機體總能耗的總能耗的25

21、25) )。n腎臟、血細胞、淋巴組織、骨髓和傷口組織則消耗另外腎臟、血細胞、淋巴組織、骨髓和傷口組織則消耗另外的的40g40g。且事實上，這些組織器官的葡萄糖需要量每日超。且事實上，這些組織器官的葡萄糖需要量每日超過過100g100g，其中部分被轉(zhuǎn)化為乳酸，經(jīng)，其中部分被轉(zhuǎn)化為乳酸，經(jīng)ColiColi循環(huán)轉(zhuǎn)運循環(huán)轉(zhuǎn)運入肝臟。入肝臟。n一個成年重癥患者，如果體重下降，而一個成年重癥患者，如果體重下降，而CNSCNS無明顯無明顯改變，則改變，則GSGS攝入不應少于攝入不應少于160160220g220gd d。 34現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共53頁n脂肪是危重癥患者營養(yǎng)治療必不可少的部分，肝細胞、

22、心肌細胞脂肪是危重癥患者營養(yǎng)治療必不可少的部分，肝細胞、心肌細胞和骨骼肌細胞均以脂肪酸作為首要能量來源。和骨骼肌細胞均以脂肪酸作為首要能量來源。n傳統(tǒng)脂肪乳劑由大豆油制成，含過多的多不飽和脂肪酸傳統(tǒng)脂肪乳劑由大豆油制成，含過多的多不飽和脂肪酸(55(55為亞為亞麻酸麻酸) )，但缺乏，但缺乏VEVE，可致過氧化代謝產(chǎn)物增加，抑制機體免疫防，可致過氧化代謝產(chǎn)物增加，抑制機體免疫防御機制，使系統(tǒng)性炎癥反應加強。御機制，使系統(tǒng)性炎癥反應加強。nMCTMCTLCTLCT脂肪乳劑可抑制這一反應，脂肪乳劑可抑制這一反應，MCTMCT不參與合成前列腺不參與合成前列腺素，且分解迅速，可促進酮體合成。素，且分解

23、迅速，可促進酮體合成。n橄欖油制成的脂肪乳劑，橄欖油制成的脂肪乳劑， -6-6脂肪酸含量較少，且主要成分是油酸脂肪酸含量較少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前體。，不是合成前列腺素的前體。n新方法是在普通脂肪乳劑中添加新方法是在普通脂肪乳劑中添加 -3-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(EPA(EPA，DHA)DHA)，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) -3-3 -6-6脂肪酸比例。脂肪酸比例。 -3-3脂肪酸能抑制促炎性的類花生酸類脂肪酸能抑制促炎性的類花生酸類物質(zhì)的合成，降低促炎細胞因子濃度，改善慢性疾病期及術后應激期物質(zhì)的合成，降低促炎細胞因子濃度，改善慢性疾病期及術后應激期炎性程度，增強免疫反應。炎性程度

24、，增強免疫反應。35現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共53頁n盡管有適量的非蛋白質(zhì)能量攝入，嚴重應激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解程度仍盡管有適量的非蛋白質(zhì)能量攝入，嚴重應激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解程度仍高于合成。高于合成。n嚴重應激或敗血癥患者中，蛋白質(zhì)降解產(chǎn)生的氨基酸一部分用嚴重應激或敗血癥患者中，蛋白質(zhì)降解產(chǎn)生的氨基酸一部分用于蛋白質(zhì)再合成，另一部分不可避免地進一步分解成尿素，經(jīng)于蛋白質(zhì)再合成，另一部分不可避免地進一步分解成尿素，經(jīng)尿液排出。尿液排出。n肌肉組織只能氧化利用肌肉組織只能氧化利用BCAABCAA，淋巴組織、肝、脾則以，淋巴組織、肝、脾則以GLNGLN為為主要能量來源，其代謝產(chǎn)物丙氨酸在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖。

25、主要能量來源，其代謝產(chǎn)物丙氨酸在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖。n計算總能量時必須將氨基酸包括在內(nèi)。應激患者的氨基酸用量應增至計算總能量時必須將氨基酸包括在內(nèi)。應激患者的氨基酸用量應增至1.5g/(kgd)1.5g/(kgd)，此時熱氮比相應降低。有人推薦使用含，此時熱氮比相應降低。有人推薦使用含BCAABCAA的氨的氨基酸溶液，但其對危重患者的作用并未明確。基酸溶液，但其對危重患者的作用并未明確。n每日每日20gGLN(20gGLN(雙肽形式雙肽形式) )可能改善重癥患者預后?？赡芨纳浦匕Y患者預后。36現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共53頁n敗血癥等危重患者體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，敗血癥等危重患者體內(nèi)維生

26、素和微量元素水平下降，有必要額外補充微量營養(yǎng)素，尤抗氧化營養(yǎng)素。有必要額外補充微量營養(yǎng)素，尤抗氧化營養(yǎng)素。n維生素是否能改善炎性反應，提高免疫功能，進而影響重維生素是否能改善炎性反應，提高免疫功能，進而影響重癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前缺乏證據(jù)。癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前缺乏證據(jù)。nPNPN治療患者的維生素和微量元素需要量可能需要加倍，但治療患者的維生素和微量元素需要量可能需要加倍，但迄今無額外補充微量營養(yǎng)素的標準?，F(xiàn)階段的推薦劑量主迄今無額外補充微量營養(yǎng)素的標準。現(xiàn)階段的推薦劑量主要來源于普通人群的研究。要來源于普通人群的研究。n重度肝、腎衰竭患者需根據(jù)病情作相應調(diào)整，避免由于重度肝、腎衰竭患者需根據(jù)

27、病情作相應調(diào)整，避免由于膽管和尿道分泌功能損傷而導致的微量元素過量沉積，膽管和尿道分泌功能損傷而導致的微量元素過量沉積，引起毒性反應。引起毒性反應。 37現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共53頁n只有治療原發(fā)疾病，才能根本逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷時的分解狀態(tài)只有治療原發(fā)疾病，才能根本逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷時的分解狀態(tài)n營養(yǎng)支持只能改善饑餓，使組織消耗降至最低營養(yǎng)支持只能改善饑餓，使組織消耗降至最低，進而維持組織功能，達到最佳恢復。，進而維持組織功能，達到最佳恢復。n腸內(nèi)營養(yǎng)有益于腸道與免疫功能，營養(yǎng)支持應至腸內(nèi)營養(yǎng)有益于腸道與免疫功能，營養(yǎng)支持應至少部分經(jīng)腸道供給，且越早越好。少部分經(jīng)腸道供給，且越早越好。n只有在胃腸道功能不良時

28、，才予以腸外營養(yǎng)。只有在胃腸道功能不良時，才予以腸外營養(yǎng)。n用量不當?shù)臓I養(yǎng)支持反而有潛在危害。用量不當?shù)臓I養(yǎng)支持反而有潛在危害。38現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共53頁現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共53頁手術對于機體是創(chuàng)傷過程，導致一系列代謝改變（分解手術對于機體是創(chuàng)傷過程，導致一系列代謝改變（分解代謝）代謝） 術后恢復是由分解代謝過渡為合成代謝的過程。合術后恢復是由分解代謝過渡為合成代謝的過程。合理營養(yǎng)有助于術后恢復理營養(yǎng)有助于術后恢復多數(shù)手術患者能經(jīng)口自主攝食，營養(yǎng)治療保證液體多數(shù)手術患者能經(jīng)口自主攝食，營養(yǎng)治療保證液體、能量與營養(yǎng)素的供給即可、能量與營養(yǎng)素的供給即可少部分患者存在營養(yǎng)不良，有較高

29、死亡率與并發(fā)癥少部分患者存在營養(yǎng)不良，有較高死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，住院天數(shù)延長、恢復緩慢發(fā)生率，住院天數(shù)延長、恢復緩慢手術患者應常規(guī)接受營養(yǎng)篩查與評價，按術前、術中手術患者應常規(guī)接受營養(yǎng)篩查與評價，按術前、術中、術后，、術后， 3 3個階段進行營養(yǎng)治療個階段進行營養(yǎng)治療圍手術期的主要營養(yǎng)問題圍手術期的主要營養(yǎng)問題現(xiàn)在學習的是第四十頁，共53頁術后代謝：術后代謝： 術后機體出現(xiàn)胰島素抵抗，其嚴重程度與術后機體出現(xiàn)胰島素抵抗，其嚴重程度與手術所致代謝變化程度（手術創(chuàng)傷程度）成正手術所致代謝變化程度（手術創(chuàng)傷程度）成正比，整個過程類似于未經(jīng)治療的糖尿病患者。比，整個過程類似于未經(jīng)治療的糖尿病患者。 術后高血糖和蛋白質(zhì)分解代謝均與胰島素抵術后高血糖和蛋白質(zhì)分解代謝均與胰島素抵抗有關?？褂嘘P。 術后碳水化合物攝入過量可加重高血糖，可導致術后碳水化合物攝入過量可加重高血糖，可導致一系列并發(fā)癥。一系列并發(fā)癥?，F(xiàn)在學習的是第四十一頁，共53頁選擇性手術（低風險）患者選擇性手術（低風險）患者現(xiàn)在學習的是第四十二頁，共53頁促進術后早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)促進術后早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)在學習的是第四十三頁，共53頁關于胃腸減壓、胃腸道置管關于胃腸減壓、胃腸道置管現(xiàn)在學習的是第四十四頁，共53頁伴