跟腱斷裂臨床路徑

1、跟腱斷裂臨床路徑一、跟腱斷裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為跟腱斷裂（ICD-10：S86.0）行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3: 83.88001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)足踝外科（人民衛(wèi)生出版社，2006），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史，多為踝關(guān)節(jié)極度背伸時(shí)再突發(fā)蹬地發(fā)力。2.體檢有明確體征：局部疼痛腫脹，提鍾不能,Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性。3.輔助檢查：彩超或MRI提示跟腱連續(xù)性中斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)足踝外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2006），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社

2、）1. 第一診斷必須符合ICD10：S86.0 跟腱斷裂疾病編碼。 2.無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。4.征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日16。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷為跟腱斷裂（ICD-10：S86.0） 行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3: 83.88001）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)；（3）凝血功能、炎癥指標(biāo);（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝關(guān)節(jié)

3、正側(cè)位片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查、跟腱MRI；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，常規(guī)預(yù)防使用第一代或第二代頭孢菌素，預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)3.手術(shù)內(nèi)植物：跟腱止點(diǎn)及近止點(diǎn)部分?jǐn)嗔巡糠只颊咝枰x擇植入骨錨釘 。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12-14天1

4、.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。 2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超或CTA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議；（4）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和

5、/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：7000元（內(nèi)外固定材料除外）。 二、跟腱斷裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為跟腱斷裂（ICD-10：S86.0） 行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3: 83.88001）?；颊咝彰?性別： 年齡： 科別： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天時(shí)間住院第1

6、-2天（檢查）住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)圍手術(shù)期評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)委托同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科二級(jí)護(hù)理普食測(cè)血壓 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)常規(guī)生化全套檢查凝血功能、血型乙肝兩對(duì)半、Anti-HIV、HCV、RPRESR、CRP心電圖、胸片正位片踝關(guān)節(jié)MRI必要時(shí)雙下肢靜脈彩超、心彩超、肺功能、ASO、RF、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

7、長(zhǎng)期醫(yī)囑：止痛藥臨時(shí)醫(yī)囑：明日全麻或腰麻下擬行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)前12小時(shí)禁食8小時(shí)禁水術(shù)前灌腸、備皮、導(dǎo)尿血交叉st ! 備血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情）備術(shù)前及術(shù)中抗生素請(qǐng)麻醉科會(huì)診 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估（Barthel日常生活能力指數(shù)評(píng)定、住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估）觀察患肢制動(dòng),末梢血運(yùn)情況告知相關(guān)檢查、化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者完成相關(guān)檢查及各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集 術(shù)前患者準(zhǔn)備 術(shù)前物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前健康宣教 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院5-15天(術(shù)

8、后第1-11日)住院16天（出院）主要診療工作術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征和患肢活動(dòng)向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)觀察引流管引流情況注意生命體征及患肢活動(dòng)觀察切口情況視病情復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及白蛋白視引流管引流情況予以拔除及切口換藥視情況調(diào)整止痛藥物等復(fù)查術(shù)后片子指導(dǎo)下步康復(fù)鍛煉口切拆線上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁(yè)等向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)：抗凝和功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理（含優(yōu)質(zhì)）禁食吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)引流管引流記量持續(xù)

9、導(dǎo)尿計(jì)量，鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、電解質(zhì)、白蛋白預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥補(bǔ)液、必要時(shí)輸血其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科I級(jí)護(hù)理普食（糖尿病或低鹽低脂飲食）吸氧、心電監(jiān)護(hù)止疼、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持引流管引流計(jì)量導(dǎo)尿記量抗凝藥物治療術(shù)后第2天開(kāi)始視病情停一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理停引流管引流計(jì)量停記尿量停吸氧停心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)拔引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、血常規(guī)、電解質(zhì)（酌情）、ESR、CRP臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通知出院出院醫(yī)囑出院帶藥定期復(fù)診血常規(guī)、電解質(zhì)（酌情）、ESR、CRP主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 做好各種管道護(hù)理 夜間巡視 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)室詳細(xì)交接 進(jìn)行術(shù)