詳解病歷書寫基本規(guī)范課件

1、 20102010年年2 2月月4 4日，衛(wèi)生部日，衛(wèi)生部頒布了新的頒布了新的病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范，新規(guī)范對，新規(guī)范對20022002年版年版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）（試行）進(jìn)行了較大的修進(jìn)行了較大的修訂，訂，并于并于20102010年年3 3月月1 1日起開日起開始執(zhí)行。始執(zhí)行。舉證責(zé)任倒置：舉證責(zé)任倒置：第四條第第四條第8 8款款 因醫(yī)療行為引起的因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。-最高人民法院最高人民法院

2、關(guān)于民事訴關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定訟證據(jù)的若干規(guī)定病歷的定義：病歷的定義： 第二條第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。包括門（急）診病歷和住院病歷。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 第二條第二條-病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第一條第一條釋義：釋義： 該條款為病歷的定義，明確界定了書寫病歷該條款為病歷的定義，明確界定了書寫病歷的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇。的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例

3、實施細(xì)則療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第五十三條明確指出：第五十三條明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。解讀這些條住院病歷的保存期不得少于三十年。解讀這些條款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料均形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料均是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長達(dá)三十是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長達(dá)三十年之久。年之久。換言之，醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料，其本換言之，醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料，其本質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任

4、追溯期可長達(dá)三十質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任追溯期可長達(dá)三十年之久的法律文書。年之久的法律文書。電子病歷：電子病歷： 隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用，目前國內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文應(yīng)用，目前國內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文書書( (或稱病案或稱病案) )通常都表現(xiàn)為電子形通常都表現(xiàn)為電子形式，稱為電子病歷或計算機(jī)打印病式，稱為電子病歷或計算機(jī)打印病歷。歷。但目前我國司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)但目前我國司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。通常是紙病歷。典型案例：典型案例：丟失患者病歷

5、丟失患者病歷 醫(yī)院被判賠近醫(yī)院被判賠近1515萬元萬元20082008年年0303月月2020日日 北京晚報北京晚報 患者劉某因雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者劉某因雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥于于20052005年年7 7月入住山東省某醫(yī)院，行主動脈月入住山東省某醫(yī)院，行主動脈雙股動脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便雙股動脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便出現(xiàn)抽搐、意識模糊，經(jīng)搶救無效死亡。出現(xiàn)抽搐、意識模糊，經(jīng)搶救無效死亡。 臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭提供患者診療的原始病歷，致使無法進(jìn)行醫(yī)提供患者診療的原始病歷，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對患者診

6、療行療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對患者診療行為無過錯，判定醫(yī)院應(yīng)對患者死亡造成的損為無過錯，判定醫(yī)院應(yīng)對患者死亡造成的損失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬145216.20145216.20元。元。典型案例：典型案例：醫(yī)院涂改病歷被判賠醫(yī)院涂改病歷被判賠247247萬萬20082008年年0909月月0303日日 北京晚報北京晚報 彤彤因彤彤因“先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”，于，于20012001年年5 5月入住寶雞市中心醫(yī)院，月入住寶雞市中心醫(yī)院， 行行“體外體外循環(huán)下法四矯治術(shù)循環(huán)下法四矯治術(shù)”半個月后，彤彤突然出半個月后，彤彤突然出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、

7、腦萎現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、腦萎縮等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無效后成為植物人?？s等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無效后成為植物人。 法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。方爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤247247萬余元。萬余元。1.全面規(guī)范病歷書寫：全面規(guī)范病歷書寫：病歷必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完病歷必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、

8、規(guī)范。整、規(guī)范。 客觀指描述的情況應(yīng)是符合病情變化、發(fā)展客觀指描述的情況應(yīng)是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的；真實指病歷中記錄的個規(guī)律的，是客觀可信的；真實指病歷中記錄的個人信息、診療過程是與實際情況完全相符的，沒人信息、診療過程是與實際情況完全相符的，沒有編造、臆斷的內(nèi)容；準(zhǔn)確指病歷中記錄的時間、有編造、臆斷的內(nèi)容；準(zhǔn)確指病歷中記錄的時間、劑量、部位、品名、規(guī)格是準(zhǔn)確無誤的；及時指劑量、部位、品名、規(guī)格是準(zhǔn)確無誤的；及時指病歷書寫強(qiáng)調(diào)時間性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；病歷書寫強(qiáng)調(diào)時間性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況

9、，未遺漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況；漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況；規(guī)范指病歷的書寫應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)規(guī)范指病歷的書寫應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。并明確規(guī)定了病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字行。并明確規(guī)定了病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用書寫日期和時間，采用2424小時制記錄。小時制記錄。2.強(qiáng)調(diào)門急診記錄的規(guī)范性：強(qiáng)調(diào)門急診記錄的規(guī)范性： 明確了門急診記錄的詳明確了門急診記錄的詳細(xì)格式和內(nèi)容要求，針對留細(xì)格式和內(nèi)容要求，針對留觀記錄和搶救記錄，明確了觀記錄和搶救記錄，明確了格式，并要求搶救記錄按住格式，并要求搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容院病

10、歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書寫。要求書寫。3.細(xì)化了住院病歷書寫要求：細(xì)化了住院病歷書寫要求：現(xiàn)病史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、現(xiàn)病史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均明確了書寫格式和具體內(nèi)容家族史均明確了書寫格式和具體內(nèi)容明確了首程必須由病例特點、擬診明確了首程必須由病例特點、擬診討論討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷) )、診療計、診療計劃組成劃組成增加了有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)增加了有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容內(nèi)容明確了醫(yī)囑的簽名應(yīng)為一囑一簽明確了醫(yī)囑的

11、簽名應(yīng)為一囑一簽3.細(xì)化了住院病歷書寫要求：細(xì)化了住院病歷書寫要求：明確了病危明確了病危( (重重) )通知書的書寫格式通知書的書寫格式和內(nèi)容，并要求一式兩份。和內(nèi)容，并要求一式兩份。日常病程書寫刪減了病情穩(wěn)定的慢日常病程書寫刪減了病情穩(wěn)定的慢性病患者至少性病患者至少5 5天記錄一次的要求。天記錄一次的要求。會診記錄中增加了時間規(guī)定，要求會診記錄中增加了時間規(guī)定，要求常規(guī)會診記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診常規(guī)會診記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后申請發(fā)出后4848小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后在會診申請發(fā)出后1010分鐘內(nèi)到場，并分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

12、在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。術(shù)前小結(jié)中增加了手術(shù)者術(shù)前查看術(shù)前小結(jié)中增加了手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況的記錄?；颊呦嚓P(guān)情況的記錄。4.明確了電子病歷和打印病歷概念明確了電子病歷和打印病歷概念 按照電子病歷基本規(guī)范、電子按照電子病歷基本規(guī)范、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)及計算機(jī)打印病歷的規(guī)定，病歷標(biāo)準(zhǔn)及計算機(jī)打印病歷的規(guī)定，我院現(xiàn)行病歷屬于打印病歷，應(yīng)立我院現(xiàn)行病歷屬于打印病歷，應(yīng)立即打印并簽名，且打印后不得修改。即打印并簽名，且打印后不得修改。5.明確了上級醫(yī)師的審修職責(zé)：明確了上級醫(yī)師的審修職責(zé)： 規(guī)定上級醫(yī)務(wù)人員有審查修規(guī)定上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，上

13、級醫(yī)師審修病歷后應(yīng)注明任，上級醫(yī)師審修病歷后應(yīng)注明修改日期和修改人員簽名。修改日期和修改人員簽名。門門(急急)診病歷書寫內(nèi)容及要求診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條第十三條 門門( (急急) )診病歷記錄分診病歷記錄分。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢

14、查結(jié)別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向?；驮\療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門( (急急) )診診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄搶救記錄書寫內(nèi)容及要求

15、按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。解讀解讀一、一、明確了門明確了門( (急急) ) 診病歷的書寫內(nèi)診病歷的書寫內(nèi)容及格式容及格式。二、二、對比對比20022002年版年版病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范（試行）中的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范（試行）中的相關(guān)規(guī)定，新規(guī)范明確了留觀記錄和搶救新規(guī)范明確了留觀記錄和搶救記錄的格式和書寫內(nèi)容，并明確了記錄的格式和書寫內(nèi)容，并明確了搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書寫和內(nèi)容要求書寫。解讀解讀三、三、關(guān)于門關(guān)于門( (急急) )病歷還要注意的是其保存病歷還要注意的是其保存期不得少于十五年，但目前國內(nèi)大中型醫(yī)期

16、不得少于十五年，但目前國內(nèi)大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門療機(jī)構(gòu)的門( (急急) )病歷一般均由患者自行保病歷一般均由患者自行保管，采用門管，采用門( (急急) )電子病歷（或計算機(jī)打印電子病歷（或計算機(jī)打印病歷）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議可將打印后的門病歷）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議可將打印后的門( (急急) )病歷交由患者自行保管，但應(yīng)確保電病歷交由患者自行保管，但應(yīng)確保電子記錄保存期不得少于十五年，以備資料子記錄保存期不得少于十五年，以備資料整理、舉證等可能的需要整理、舉證等可能的需要。解讀解讀四、四、留觀記錄和門（急）診搶救記錄在尚留觀記錄和門（急）診搶救記錄在尚未電子化之前，暫由醫(yī)院（科室）復(fù)印保未電子化之前，暫由醫(yī)

17、院（科室）復(fù)印保存。存。五、五、病歷記錄應(yīng)真實客觀的反映患者病情病歷記錄應(yīng)真實客觀的反映患者病情事實，病歷記錄形成后，接診醫(yī)師事實，病歷記錄形成后，接診醫(yī)師( (記錄記錄者者) )應(yīng)對病歷的真實性負(fù)直接責(zé)任，對診應(yīng)對病歷的真實性負(fù)直接責(zé)任，對診斷及處理建議具有解釋權(quán)。斷及處理建議具有解釋權(quán)。六、六、相應(yīng)書寫格式由醫(yī)教部審定后下發(fā)相應(yīng)書寫格式由醫(yī)教部審定后下發(fā)住院病歷的書寫住院病歷的書寫住院電子病歷書寫時限：住院電子病歷書寫時限：1.1.病歷首頁：病歷首頁：基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時完成基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時完成 ；其余錄入項目由經(jīng)治醫(yī)師在患者其余錄入項目由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后或入院

18、后或出院后出院后2424小時內(nèi)填寫完成；小時內(nèi)填寫完成；疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后1 1天天內(nèi)內(nèi)完成，完成，3 3天天內(nèi)歸檔病歷內(nèi)歸檔病歷( (已修訂已修訂) )；首頁醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級醫(yī)師首頁醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級醫(yī)師分別手寫完成。分別手寫完成。2.2.入院記錄（含再次或多次入院記錄）應(yīng)在入院記錄（含再次或多次入院記錄）應(yīng)在患者入院患者入院2424小時內(nèi)書寫完畢并打印簽字。小時內(nèi)書寫完畢并打印簽字。住院電子病歷書寫時限：住院電子病歷書寫時限：3.3.病程記錄：病程記錄：首次病程記錄在患者入院首次病程記錄在患者入院8 8小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完

19、成；病?；颊呙刻熘辽儆洸∥；颊呙刻熘辽儆? 1次病程記錄，發(fā)生次病程記錄，發(fā)生病情變化時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到病情變化時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。分鐘。病重患者應(yīng)至少病重患者應(yīng)至少2 2天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；普通患者應(yīng)至少普通患者應(yīng)至少3 3天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；入院記錄入院記錄第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后，由入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻纬傻挠涗?。可分為入院記錄、再

20、次或多次入院記錄、入院記錄、2424小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入出院記錄、2424小時小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后于患者入院后2424小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；2424小時內(nèi)入小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后2424小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，2424小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。入院記錄入院記錄一般情況一般情況內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、籍貫狀況、民族、籍貫( (須寫

21、明省、市或縣別須寫明省、市或縣別) )、部職別部職別( (工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工種工種) )、地址、地址( (含郵編和電話號碼含郵編和電話號碼) )、入院、入院時時間間、病史采取、病史采取時間時間、病歷完成、病歷完成時間時間、病史、病史敘述者。對病史敘述者。對病史可靠程度可靠程度有懷疑時應(yīng)在現(xiàn)有懷疑時應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因。病史中記錄原因。入院記錄入院記錄-主訴主訴是指主訴是指促使患者就診的主要癥狀是指主訴是指促使患者就診的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時間，一般應(yīng)注明癥狀出及持續(xù)時間，一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時的狀態(tài)現(xiàn)時的狀態(tài)( (緩急如突發(fā)、進(jìn)行性；

22、連續(xù)性緩急如突發(fā)、進(jìn)行性；連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性如持續(xù)性、間歇性) )。無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容( (確無癥狀者例外確無癥狀者例外) )。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間的先后次主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間的先后次序分別列出；多個主訴存在時，按診斷主序分別列出；多個主訴存在時，按診斷主次排列。次排列。入院記錄入院記錄-主訴主訴在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進(jìn)行某項特殊治療院目的是為了進(jìn)行某項特殊治療( (手術(shù)、化手術(shù)、化療療)

23、 )者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。 主訴語言應(yīng)簡明扼要，一般以不超過主訴語言應(yīng)簡明扼要，一般以不超過2020字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷( (或或第一診斷第一診斷) )。右上頜牙齦包塊伴疼痛右上頜牙齦包塊伴疼痛8 8天天腹痛待查腹痛待查入院記錄入院記錄-現(xiàn)病史現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容包括：進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容包括：起病情況：起病情況：患病時間患病時間( (從起病到就診或入院時間從起病到就診或入院時間) )、發(fā)病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因發(fā)病急緩、前

24、驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因( (與本次與本次發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等) )主要癥狀的特點：主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。病情的發(fā)展和演變：病情的發(fā)展和演變：患病過程中主要癥狀的變化患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)?；蛐掳Y狀的出現(xiàn)。伴隨病狀：伴隨病狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。癥狀

25、之間的相互關(guān)系。鑒別：鑒別：記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等入院記錄入院記錄-現(xiàn)病史現(xiàn)病史診治經(jīng)過：診治經(jīng)過：一般格式為何時、何地就診、作過何一般格式為何時、何地就診、作過何檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果。檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果。主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。以示區(qū)別。一般情況：一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀

26、態(tài)、睡簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。眠、食欲、大小便、體重等情況。追述：追述：對于慢性疾病（如慢性支氣管炎），凡與對于慢性疾?。ㄈ缏灾夤苎祝?，凡與這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過，應(yīng)力求客對于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過，應(yīng)力求客觀，如實記載，不得加以主觀評論或揣測。觀，如實記載，不得加以主觀評論或揣測。指患者過去

27、的健康和疾病情況。指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。物過敏史等。入院記錄入院記錄-既往史既往史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年

28、齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向。無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向。入院記錄入院記錄-個人史，婚育史、月個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。經(jīng)史，家族史。入院記錄入院記錄-體格檢查體格檢查 體格檢查體格檢查是醫(yī)師運用自已的感官和借助是醫(yī)師運用自已的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工

29、具，對病人進(jìn)行全面、于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，對病人進(jìn)行全面、有序、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確地體格檢查，有序、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確地體格檢查，來客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最來客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽。基本的檢查，即視、觸、叩、聽。 體格檢查存在體格檢查存在主要問題主要問題：重物理檢查輕入院查體重物理檢查輕入院查體查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相矛盾矛盾查體中陽性體征與病變部位不符查體中陽性體征與病變部位不符體格檢查未按一定順序進(jìn)行，造成查體遺體格檢查未按一定順序進(jìn)行，造成查體遺漏，記錄不全面。漏，記錄不全面。

30、入院記錄入院記錄-?？魄闆r專科情況 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實、系統(tǒng)地描寫突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。專科情況在側(cè)，大小適中。?？魄闆r在“體格檢查體格檢查”中可略寫，但要注明中可略寫，但要注明“見?？魄闆r見?？魄闆r”字字樣樣( (如腹部見專科情況如腹部見?？魄闆r) )。入院記錄入院記錄-輔助檢查輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關(guān)的

31、實驗室及器械檢查及包括與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查及檢查日期，及患者入院后檢查日期，及患者入院后2424小時內(nèi)應(yīng)完小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關(guān)實驗室檢查其他有關(guān)實驗室檢查( (如在門診接診或如在門診接診或急診已查，須有報告單急診已查，須有報告單) )。如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。入院記錄入院記錄-初步診斷及醫(yī)師簽名初步診斷及醫(yī)師簽名初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最

32、后綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項時，按疾病的的右半側(cè)。如初步診斷為多項時，按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，對待查病例應(yīng)列出可能性較大病排列在前，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實習(xí)醫(yī)師下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在書寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在實習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級醫(yī)師住實習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級醫(yī)師住院醫(yī)師簽署和審修

33、均應(yīng)用紅墨水筆書寫。院醫(yī)師簽署和審修均應(yīng)用紅墨水筆書寫。不再書寫最后診斷！不再書寫最后診斷！入院記錄入院記錄-24小時內(nèi)入出院記錄小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足患者入院不足2424小時出院的，可以小時出院的，可以書寫書寫2424小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、記錄日期、主訴、時間、出院時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。入院記

34、錄入院記錄-24小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足患者入院不足2424小時死亡，可以小時死亡，可以寫寫2424小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、記錄日期、主訴、時間、死亡時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過( (搶搶救經(jīng)過救經(jīng)過) )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，另頁記錄原始搶救記錄及死簽名等，另頁記錄原始搶救記錄及死亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級醫(yī)生審簽。有上級

35、醫(yī)生審簽。病程記錄病程記錄-首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄的本質(zhì)是首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師接診醫(yī)師對患對患者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，對患者病情提面分析、歸納和整理后，對患者病情提出的初步的、意向性的診療方案，是三出的初步的、意向性的診療方案，是三級檢診的最初環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療級檢診的最初環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路。路。首程應(yīng)在首程應(yīng)在8小時內(nèi)小時內(nèi)書寫完畢并打印審簽書寫完畢并打印審簽首程是首程是規(guī)范規(guī)范的重點內(nèi)容！的重點內(nèi)容！病程記錄病程記錄-首次病程

36、記錄首次病程記錄病例特點：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、病例特點：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔入院時間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點。助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點。初步診斷：對上述資料綜合分析后提出最可能初步診斷：對上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初的診斷；對診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷。步考慮的疾病診斷。擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷) )：對診斷明確：對診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷的分別按病史、癥狀

37、、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對診斷不依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷別診斷( (應(yīng)提出應(yīng)提出3-53-5個病種進(jìn)行鑒別討論個病種進(jìn)行鑒別討論) )。診療計劃：根據(jù)病人入院時情況所采取主要的診療計劃：根據(jù)病人入院時情況所采取主要的治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢查；診療計劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。查；診療計劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。病程記錄病程記錄-日常病程記錄日常病程記錄日常病程是對患者住院期間診療全日常病

38、程是對患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點是患者住院期間病情的變化。重點是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實，記錄要及時，要有分其內(nèi)容要真實，記錄要及時，要有分析判斷。析判斷。病程記錄病程記錄-日常病程記錄日常病程記錄及時準(zhǔn)確反映三級檢診及查房情況，詳盡及時準(zhǔn)確反映三級檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級醫(yī)師的查房意見記錄本科各級醫(yī)師的查房意見對原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對對原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的

39、依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說明的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說明理由。理由。所采取的治療措施說明其理由，并記錄所所采取的治療措施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。病程記錄病程記錄-日常病程記錄日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情變化：記錄患者癥狀，體應(yīng)及時記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識、飲食、者的一般情況，包括情緒、意識、飲食、行動、睡眠、大小便等。行動、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及

40、反應(yīng)，醫(yī)囑變記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；更及其理由；對各項實驗室檢查及器件檢查結(jié)果需加以對各項實驗室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評價；分析、判斷和評價；與患者家屬談話、溝通記錄。與患者家屬談話、溝通記錄。例：例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況狀況飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常大量復(fù)制、粘貼大量復(fù)制、粘貼病程記錄病程記錄-上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對患者診療方的本質(zhì)是對患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否

41、，更是三級檢診和臨床教學(xué)的的正確與否，更是三級檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，重要環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平；直接體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平；上級醫(yī)師上級醫(yī)師日常查房日常查房目的在于了解患者病情的變化，目的在于了解患者病情的變化，便于及時采取干預(yù)措施，確保患者的診療便于及時采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。不發(fā)生方向性的偏差。日常病程記錄可和上級醫(yī)師日常查房記錄日常病程記錄可和上級醫(yī)師日常查房記錄同時書寫，書寫時，需另行書寫，以同時書寫，書寫時，需另行書寫，以XXXXXX查查房記錄開始。房記錄開始。病程記錄病程記錄-上級醫(yī)師查房記錄

42、上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)生查房的重點應(yīng)關(guān)注遺漏的病上級醫(yī)生查房的重點應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃等；上級醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有診療計劃等；上級醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對疑難、危重討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時查房，同時以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時查房，同時應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國內(nèi)外進(jìn)展。查房中應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國內(nèi)外進(jìn)展。查房中對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時發(fā)現(xiàn)問

43、題并給予具體指導(dǎo)。上級醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。上級醫(yī)師查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。職務(wù)，同時應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。例：例：從從CTCT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)，結(jié)合，結(jié)合.，應(yīng)考慮應(yīng)考慮. .，建議，建議.無指導(dǎo)意義無指導(dǎo)意義大量復(fù)制、粘貼大量復(fù)制、粘貼接診醫(yī)師應(yīng)在接診醫(yī)師應(yīng)在2 2小時內(nèi)首次檢診，小時內(nèi)首次檢診，8 8小時小時內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在2424小時內(nèi)檢診小時內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級醫(yī)師應(yīng)在普通患者并完成入院記錄，上級醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院入院4848小時內(nèi)、危重患者入院小時內(nèi)

44、、危重患者入院2424小時內(nèi)查小時內(nèi)查房并完成查房記錄。房并完成查房記錄。三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院普通患者入院3 3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑醫(yī)囑4848小時內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對入小時內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對入院滿院滿2424小時以上的重?；颊卟榉啃r以上的重危患者查房經(jīng)治醫(yī)師每天查房經(jīng)治醫(yī)師每天查房( (巡診巡診) )不少于不少于1 1次，責(zé)次，責(zé)任醫(yī)師每周查房任醫(yī)師每周查房( (巡診巡診) )不得少于不得少于2-32-3次，次，科室正副主任每周重點查房不得少于科室正副主任每周重點查房不得少于1 1次次疑難危重

45、患者組外三線查房制度疑難危重患者組外三線查房制度疑難危重患者科正副主任重點查房制度疑難危重患者科正副主任重點查房制度附附-三級檢診制度：三級檢診制度：病程記錄書寫時限：病程記錄書寫時限：日常病程記錄：日常病程記錄：病危患者每天至少記病?；颊呙刻熘辽儆? 1次病程記錄，次病程記錄，發(fā)生病情變化時隨時記錄，記錄時間發(fā)生病情變化時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。病重患者至少病重患者至少2 2天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3 3天記一次病天記一次病程記錄；程記錄； 以上由一線醫(yī)生書寫，以上由一線醫(yī)生書寫，上級醫(yī)生上級醫(yī)生查房記錄、組外三線

46、查房、科主任查查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄房記錄不能替代以上記錄。不能替代以上記錄。病程記錄病程記錄-疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對危核心制度，一般每周至少一次。是指對危重或診治有困難的病例，由科主任或副主重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄?？剖覍?、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄?？剖艺蚋敝魅螒?yīng)至少有一人參加疑難

47、病例討正或副主任應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師也論會，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師也應(yīng)參加，一般包括：討論時間、主持人、應(yīng)參加，一般包括：討論時間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主持人小結(jié)意見。持人小結(jié)意見。病程記錄病程記錄-交交( (接接) )班記錄班記錄 交交( (接接) )班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，確保對患者診療的連續(xù)性，交變更時，確保對患者診療的連續(xù)性，交( (接接) )班記錄的書寫要點為：班記錄的書寫要點為：交班記錄應(yīng)簡明扼要地介紹患者病情演變、交班記錄應(yīng)簡明扼要地介紹患者

48、病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的注意事項。同時也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或自己注意事項。同時也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或自己未完成的診療計劃。未完成的診療計劃。接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡要地記錄前階段情況，闡明自己基礎(chǔ)上簡要地記錄前階段情況，闡明自己對病情演變的見解并制定接班診療計劃。對病情演變的見解并制定接班診療計劃。病程記錄病程記錄-轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會

49、診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后6 6小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時完成。小時完成。手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入ICUICU病區(qū)短時間（一般為病區(qū)短時間（一般為7272小時內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個小時內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記

50、錄，由兩個科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICUICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由監(jiān)護(hù)完成后由ICUICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從時醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從ICUICU轉(zhuǎn)到另一科室；轉(zhuǎn)到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及或出院；或死亡，前一科室及ICUICU補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。記錄。病程記錄病程記錄-階段小結(jié)階段小結(jié) 一般指患者住院一般指患者住院3030天左右天左右(37(37天天) )由經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師對該月病情及診療情況作出總結(jié)。治醫(yī)師對該月病情及診療情況作出總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小

51、結(jié)日期，患者姓名、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。劃、醫(yī)師簽名等。前后前后1 1周內(nèi)的交周內(nèi)的交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)代替階段小結(jié)( (指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后前后1 1周內(nèi)周內(nèi)) )。病程記錄病程記錄-搶救記錄搶救記錄對于急?；颊?，其救治、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先對于急危患者，其救治、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了

52、健康權(quán)和生命權(quán)的重要性。因此搶救急?；颊?，未能及時書寫病重要性。因此搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。實補(bǔ)記，并加以注明。每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記錄時間、搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)錄時間、搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄。錄。臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救的同時完善了相關(guān)手續(xù)的同時完善了相關(guān)手續(xù)( (如填寫放棄治

53、療責(zé)任告如填寫放棄治療責(zé)任告知書知書) )，只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終，只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終前基本救治，同時作好記錄。前基本救治，同時作好記錄。病程記錄病程記錄-搶救記錄搶救記錄搶救記錄內(nèi)容包括：搶救記錄內(nèi)容包括：病情變化的時間和情況、搶救時間、病情變化的時間和情況、搶救時間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱。職稱。記錄在場的患者親屬或法定代理人、記錄在場的患者親屬或法定代理人、被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對搶救被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。工作的意愿、態(tài)度和要求。搶救現(xiàn)場由科主任或年資較高的醫(yī)師搶救現(xiàn)場

54、由科主任或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。病程記錄病程記錄-有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 新新規(guī)范規(guī)范增加了有創(chuàng)診療操作記錄增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求，即臨床醫(yī)師的要求，即臨床醫(yī)師( (或其他醫(yī)務(wù)人員或其他醫(yī)務(wù)人員) )為為診斷或治療等目的對患者實施的除手術(shù)之診斷或治療等目的對患者實施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過程的記錄。如診外的侵入性檢查或治療過程的記錄。如診斷或治療性穿刺、非切取性活體組織采集、斷或治療性穿刺、非切取性活體組織采集、介入性檢查和治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、介入性檢查和

55、治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄。對各種診體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄。對各種診斷、治療性操作斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿刺等深靜脈穿刺等) )均應(yīng)在操作結(jié)束后及時記錄均應(yīng)在操作結(jié)束后及時記錄操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；若有操作者書寫的原始記錄單或報告單，若有操作者書寫的原始記錄單或報告單，應(yīng)放在輔助檢查報告單的前面。應(yīng)放在輔助檢查報告單的前面。病程記錄病程記錄-會診記錄會診記錄 會診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量會診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來救治患者的醫(yī)療核心制度之一。來救治患者

56、的醫(yī)療核心制度之一。為確保會診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會診時遇疑難問為確保會診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會診時遇疑難問題或再次會診應(yīng)及時請示上級醫(yī)師；題或再次會診應(yīng)及時請示上級醫(yī)師；不允許電話會診；不允許電話會診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡單下達(dá)會禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡單下達(dá)會診意見；診意見；集體會診時，應(yīng)分別記錄所有參加會診醫(yī)生集體會診時，應(yīng)分別記錄所有參加會診醫(yī)生的分析、檢查、診斷、及治療意見。會診記錄的分析、檢查、診斷、及治療意見。會診記錄要錄入病程錄中；要錄入病程錄中；（新增）（新增）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時記錄會診意見的執(zhí)行情況。記錄會診意見的執(zhí)行情況。病程

57、記錄病程記錄-術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) 所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，對策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。上級醫(yī)師審簽。格式已經(jīng)調(diào)整，詳見教材格式已經(jīng)調(diào)整，詳見教材應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄病程記錄病程記錄-術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級醫(yī)師決定是急

58、診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后，不必另頁書寫。后，不必另頁書寫。通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對擬實施手術(shù)方式技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后主持人總結(jié)討論意見、確定手術(shù)方案。主持人總結(jié)討論意見、確定手術(shù)方案。病程記錄病程記錄-麻醉相關(guān)記錄麻醉相關(guān)記錄新新規(guī)范規(guī)范增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉增加了麻醉術(shù)前訪視記

59、錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容；同時新定了書寫內(nèi)容；同時新規(guī)范規(guī)范將原手術(shù)護(hù)理將原手術(shù)護(hù)理記錄更名為手術(shù)清點記錄，不再要求記錄術(shù)中記錄更名為手術(shù)清點記錄，不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況。護(hù)理情況。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄則通過手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在則通過手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前進(jìn)行核麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前進(jìn)行核對，最大限度地防范了手術(shù)

60、風(fēng)險。對，最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險。以上記錄格式已重新調(diào)整，詳見醫(yī)教部文件。以上記錄格式已重新調(diào)整，詳見醫(yī)教部文件。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。病程記錄病程記錄-手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時內(nèi)完成。特殊情況下小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)