動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

1、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2011年版）一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.001）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指（趾）等表現(xiàn)。2. 體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛?/p>

2、周圍血管征。3. 輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（1）心電圖：正常或左室肥厚表現(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即可確診。4. 鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)：（1）合并重度肺動(dòng)脈高壓，或合并感染性心內(nèi)膜炎；（2）預(yù)計(jì)在非體外循環(huán)下的手術(shù)中可能發(fā)生意外大出血，或

3、急性心力衰竭；（3）同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形擬在一次心臟手術(shù)中同時(shí)處理的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常w18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2. 年齡大于3歲或體重大于15千克。3. 有適應(yīng)證，無禁忌證。4. 當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2. 根據(jù)情況可選擇

4、的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W

5、11天。1. 術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 引流管拔除，切口愈合無感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出最高限價(jià)。2. 手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3. 患兒入院時(shí)已發(fā)

6、生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。4. 其他患者方面的原因等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑表單時(shí)間適用對(duì)象：第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001）行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日：w18天時(shí)間住院第1-2天病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、

7、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)測(cè)四肢血壓住院第1-6天匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑: 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑住院第2-7天（手術(shù)日）氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔

8、助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：床旁胸部X線平片擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通補(bǔ)液對(duì)癥治療必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鰪?fù)查胸片、心電圖復(fù)查血常規(guī)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)況、性格變化等）病情無有，原因:變異1.記錄2.無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.護(hù)士簽名時(shí)間住院第3-8日（術(shù)后第1天）住院第4-17日（術(shù)后第2天至出院前）住院第6-18日（術(shù)后第5-11天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理（酌情）飲食停監(jiān)測(cè)（酌情）?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情）復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血電解質(zhì)大換藥其他特殊醫(yī)