護理文書持續(xù)質(zhì)量改進

1、護理文書持續(xù)質(zhì)量改進護理文書持續(xù)質(zhì)量改進 護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題1、新入院患者未無陽性體征2、吸氧患者未記錄吸氧方式及流量3、護理記錄泛化，無?？铺攸c，記錄不能反映個性化病情，未體現(xiàn)觀察要點4、發(fā)生病情變化后只記錄醫(yī)囑措施，無?？谱o理且未及時評估護 理 記 錄 單護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題5、有導(dǎo)管患者未進行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險因素評估，無防范措施6、有些記錄不準確，缺乏真實性。護 理 記 錄 單護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題1、24小時出入量的填寫不準確，實際不符2、引流、手術(shù)漏填3、繪

2、制失真或遺漏 如部分病人體溫、脈搏與實際不符；高熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫；bid/qd血壓體 溫單有漏記體 溫 單 護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題1、臨時醫(yī)囑有護士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒絕治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名;執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。2、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，仍出現(xiàn)代簽現(xiàn)象。醫(yī) 囑 單護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題 原原 因因 分分 析析1、病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平不高，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密。2、責任心不強，個別護士的責任心不強，對工作不認真負責

3、，抱有僥幸心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 的的 問問 題題 原原 因因 分分 析析3、部分護理人員專業(yè)知識不扎實護士觀察病人的能力及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。4、法律意識淡薄，缺乏自我保護意識。5、對患者病情未掌握，評估不到位。護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 問問 題題 的的 改改 進進 措措 施施1、加強對護士專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力。2、加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)，對護理文件書寫中存在的問題及時進行討論，分析原因，采取整改措施。3、加強檢查指導(dǎo)、督促和考核。4、當班護士每日檢查所負責病人的體溫單，有錯誤及時改正；。護護 理理 文文 書書 書書 寫寫 常常 見見 問問 題題 整整 改改 措措 施施 5、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。6、責任護士加強責任心，認真記錄、檢查與反饋，確保護理記錄