子宮內(nèi)膜癌癥張利娜課件

1、子宮內(nèi)膜癌癥張利娜Carcinoma of Endometrium第一頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜概述概述(i sh)(i sh)（SummarySummary） 子宮內(nèi)膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡子宮內(nèi)膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡性腫瘤的性腫瘤的20-30%，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，發(fā)病率僅次于子宮頸癌(z n jn i)，好發(fā)于圍絕經(jīng)期（，好發(fā)于圍絕經(jīng)期（20-25%20-25%）及絕經(jīng)后女性（及絕經(jīng)后女性（70%70%），平均發(fā)病年齡），平均發(fā)病年齡6060歲。歲。每年有接近每年有接近2020萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤亡的第

2、三位常見婦科惡性腫瘤( (僅次于卵巢癌和宮頸癌僅次于卵巢癌和宮頸癌） 第二頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜教學(xué)教學(xué)(jio xu)目標(biāo)目標(biāo)了解了解 1、子宮、子宮(zgng)內(nèi)膜癌的病內(nèi)膜癌的病因因 2、子宮內(nèi)膜癌病理、子宮內(nèi)膜癌病理 3、子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途、子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑徑 4、鑒別診斷、鑒別診斷第三頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜教學(xué)教學(xué)(jio xu)目標(biāo)目標(biāo) 掌握掌握 1、子宮、子宮(zgng)內(nèi)膜癌的臨床表內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)現(xiàn) 2、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌FIGO2009分分期期 3、診斷及治療方法、診斷及治療方法第四頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜發(fā)病發(fā)病(f bng)(f

3、 bng)機(jī)理機(jī)理雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可能影響多種基因雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展(fzhn)中的細(xì)胞信中的細(xì)胞信號(hào)改變。號(hào)改變。 P53 基因突變基因突變抑癌基因抑癌基因PTEN基因缺失基因缺失HER2基因過度表達(dá)基因過度表達(dá)第五頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜病因病因(bngyn)(bngyn)（EtiologyEtiology）病因不十分清楚。病因不十分清楚。根據(jù)根據(jù)(gnj)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為雌發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為雌激素依賴型（激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（型）和非雌激素依賴型（II型

4、）型）。第六頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜病因病因(bngyn)(bngyn)（EtiologyEtiology）1、無孕激素對(duì)抗的、無孕激素對(duì)抗的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期持雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期持續(xù)刺激續(xù)刺激 無排卵性功血無排卵性功血 PCOS 分泌分泌(fnm)雌雌激素的卵巢腫瘤激素的卵巢腫瘤 應(yīng)用雌激素或應(yīng)用雌激素或TAM2、體質(zhì)因素體質(zhì)因素 內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚或不孕、少產(chǎn)的婦女、糖尿病、未婚或不孕、少產(chǎn)的婦女高危高危因素因素第七頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜病因病因(bngyn)(bngyn)（EtiologyEtiology）3、

5、絕經(jīng)后延（、絕經(jīng)后延（52歲）歲） 發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加加4倍倍 4、遺傳因素、遺傳因素 10%與遺傳有關(guān)與遺傳有關(guān)(yugun) Lynch syndrome，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征綜合征 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳第八頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括依賴型子宮內(nèi)膜癌包括(boku)漿液性癌，透明細(xì)胞漿液性癌，透明細(xì)胞癌等癌等病理病理(bngl)(bngl)（PATH

6、OLOGY）第九頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜病理病理(bngl)(bngl)（PATHOLOGY）巨檢巨檢(Pathological anatomy) 1 1、彌漫型、彌漫型: :癌灶常呈菜花樣物生長(zhǎng)癌灶常呈菜花樣物生長(zhǎng)。灰白或淡黃色，表面出血、壞死?；野谆虻S色，表面出血、壞死，有時(shí)形成潰瘍。較少浸潤(rùn)，有時(shí)形成潰瘍。較少浸潤(rùn)(jnrn)(jnrn)肌層。可導(dǎo)致宮腔積膿。肌層?？蓪?dǎo)致宮腔積膿。 第十頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜 2、局限型局限型: 多見于宮底部或?qū)m角多見于宮底部或?qū)m角部。呈息肉或小菜花狀，表面部。呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。癌灶易侵犯有潰瘍，易出血。癌灶易

7、侵犯肌層，有時(shí)肌層，有時(shí)(yush)(yush)病變雖小，病變雖小，但卻己浸潤(rùn)深肌層。但卻己浸潤(rùn)深肌層。 第十一頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜鏡下特征鏡下特征(tzhng)(tzhng)Histologic features Histologic features 1 1、內(nèi)膜樣腺癌、內(nèi)膜樣腺癌: :占占80%80%一一90%90%（G1 G2 G3G1 G2 G3）2 2、腺癌伴鱗狀上皮分化、腺癌伴鱗狀上皮分化3 3、透明細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌 5% 5% 惡性程度高惡性程度高4 4、漿液性腺癌、漿液性腺癌 1-9% 1-9% 核異型性較大，呈核異型性較大，呈乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)，約乳頭狀或簇狀

8、生長(zhǎng)，約1/31/3患者伴砂粒體患者伴砂粒體 易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移 預(yù)后極差預(yù)后極差5 5、粘液性癌、粘液性癌 5%5%第十二頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)途徑途徑( (Paths of metastasis) ) 1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶初期沿子宮內(nèi)膜蔓延生長(zhǎng) 2、淋巴轉(zhuǎn)移(zhuny)（Lymphatic metastasis） 為內(nèi)膜癌的主要較移途徑 3、血行轉(zhuǎn)移（Hematogeneous metastasis） 少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處第十三頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜Paths of metasta

9、sis第十四頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜子宮子宮(zgng)(zgng)內(nèi)膜癌分期的意義內(nèi)膜癌分期的意義 子宮內(nèi)膜癌臨床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于單純放療/術(shù)前 15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理(bngl)分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）組織學(xué)分級(jí)、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移第十五頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜手術(shù)病理手術(shù)病理(bngl)分期（分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc第十六頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜手術(shù)病理手

10、術(shù)病理(bngl)分期（分期（FIGO1988 )Surgical Stageab第十七頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜手術(shù)手術(shù)(shush)病理分期（病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc第十八頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜子宮(zgng)內(nèi)膜癌2009 FIGO 分期 I 腫瘤局限于子宮體 Ia 無或1/2 肌層 Ib 1/2 肌層浸潤(rùn) II 腫瘤侵犯(qnfn)宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延 III 腫瘤局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散 IIIa 腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件 IIIb 陰道和(或)宮旁受累第十九頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜子宮(zgng)內(nèi)膜癌2009

11、 FIGO 分期 IIIc 盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIc1 盆腔淋巴結(jié)陽性 IIIc2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性 IV 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 IVA 腫瘤侵犯(qnfn)膀胱和(或)直腸黏膜 IVB 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）（）1 1、陰道流血、陰道流血2 2、陰道排液、陰道排液3 3、疼痛、疼痛(tngtng)(tngtng)4 4、全身癥狀、全身癥狀第

12、二十一頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）體征體征 （） 早期檢查早期檢查(jinch)(jinch)無明顯異無明顯異常子宮增大、稍軟常子宮增大、稍軟。 晚期晚期癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，易出血。若合并宮腔積膿，易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。宮旁子宮明顯增大，極軟。宮旁有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)子宮固定或有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物物 第二十二頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜診斷診斷(zhndun)(zhndun)

13、（Diagnosis）1 1、病史、病史 高危因素和家族腫瘤史高危因素和家族腫瘤史2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血3 3、分段刮宮是確診、分段刮宮是確診(quzhn)(quzhn)內(nèi)膜癌最常用內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法最可靠的方法第二十三頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜診斷診斷(zhndun)(zhndun)（Diagnosis）4 4、其他輔助診斷方法、其他輔助診斷方法 （1 1）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 （2 2）超聲檢查超聲檢查（3 3）宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查（4 4）血清）血清CA-125 HE4CA-1

14、25 HE4（5 5）MRIMRI、CTCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同； MRI MRI 檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍(fnwi)(fnwi)、肌層受侵深度肌層受侵深度第二十四頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜細(xì)胞學(xué)檢查(jinch)Endometrial Adenocarcinoma（子宮（子宮(zgng)內(nèi)膜腺癌）內(nèi)膜腺癌）第二十五頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜超聲檢查(jinch)第二十六頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜宮腔鏡檢查(jinch)第二十七頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷（診斷（Diff

15、erential Diagnosis） 異常異常(ychng)子宮出血（功能失調(diào)性子宮出血）子宮出血（功能失調(diào)性子宮出血） 老年性陰道炎老年性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 原發(fā)性輸卵管癌原發(fā)性輸卵管癌 老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 第二十八頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜診斷與輔助診斷與輔助(fzh)診斷的選擇診斷的選擇 病史、癥狀病史、癥狀 （絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）宮腔內(nèi)明顯病變宮腔內(nèi)明顯病變 ECC宮腔活檢宮腔活檢 婦科檢查、全面體檢婦科檢查、全面體檢 （細(xì)胞學(xué)檢查）（細(xì)胞學(xué)檢查） 陰道或腹部陰道或腹

16、部B超檢查超檢查 宮腔內(nèi)無明顯病變宮腔內(nèi)無明顯病變 內(nèi)膜厚度內(nèi)膜厚度5mm（絕經(jīng)后）（絕經(jīng)后）觀察抗炎觀察抗炎 分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢出血出血高?；颊吒呶；颊邇?nèi)膜厚度內(nèi)膜厚度(hud)5mm第二十九頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜治療治療(zhlio)(zhlio)（Treatment）早期以手術(shù)為主，按手術(shù)早期以手術(shù)為主，按手術(shù)- -病理分期結(jié)果選擇輔助病理分期結(jié)果選擇輔助(fzh)(fzh)治療，晚期采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治治療，晚期采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療療手術(shù)手術(shù) 首選的治療方法首選的治療方法 期患者應(yīng)行手術(shù)分期(fn q) 期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮及

17、雙附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 和期的晚期患者手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)第三十頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜 手術(shù)分期手術(shù)分期開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，取癌組織送冰凍切片檢查取癌組織送冰凍切片檢查G1，無或，無或1/2肌層浸潤(rùn)肌層浸潤(rùn)，腺癌宮頸管無受累腺癌宮頸管無受累G2/G31/2肌層浸潤(rùn)

18、，肌層浸潤(rùn)，特殊病理類型宮頸管受累特殊病理類型宮頸管受累 可可不行淋巴結(jié)切除不行淋巴結(jié)切除 盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣 手術(shù)病理分期手術(shù)病理分期 確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療第三十一頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜子宮內(nèi)膜癌卵巢子宮內(nèi)膜癌卵巢保留保留(boli)問題問題 隨訪隨訪16年資料顯示，年資料顯示，a期患者絕經(jīng)前患者保期患者絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響長(zhǎng)期存活率留卵巢并不影響長(zhǎng)期存活率綜合綜合(zngh)(zngh)NCCN FIGONCCN FIGO和其他文獻(xiàn)資料，保留和其他文獻(xiàn)資料，保留卵巢指征：卵巢指征

19、： 腫瘤直徑腫瘤直徑2cm2cm G1或或G2 侵犯肌層侵犯肌層1/2， 年輕年輕4040歲歲 非特殊病理類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌非特殊病理類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌第三十二頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜、期患者根據(jù)病灶大小期患者根據(jù)病灶大小(dxio)(dxio)，可，可在術(shù)前加用腔內(nèi)或體外照射，放療后在術(shù)前加用腔內(nèi)或體外照射，放療后1-1-2 2周進(jìn)行手術(shù)。周進(jìn)行手術(shù)。第三十三頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜孕激素治療孕激素治療 對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留(boli)生育功能者 甲羥孕酮（甲羥孕酮（MPAMPA） 200 200400mg/400mg/日日 口服、口

20、服、 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/320mg/日日 口服、口服、 己酸孕酮己酸孕酮500mg 2500mg 2次次/ /周肌注周肌注第三十四頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜抗雌激素制劑治療抗雌激素制劑治療常用(chn yn)三苯氧胺（Tamoxifen TAM） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治療或與孕激素同用第三十五頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜化療化療晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者，術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素者常用：阿霉素類如多柔比星常用：阿霉素類如多柔比星+ +順鉑順鉑GOGGOG研究結(jié)果表明：研究結(jié)果表明：TCTC 耐受性

21、較好耐受性較好 子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌術(shù)后應(yīng)給子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌術(shù)后應(yīng)給予予(jy)(jy)化療，方案同卵巢上皮癌化療，方案同卵巢上皮癌 TCTC（紫杉醇（紫杉醇+ +卡鉑）卡鉑）第三十六頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜保留生育保留生育(shngy)功能的治療功能的治療生育要求高、高分化生育要求高、高分化(fnhu)(fnhu)的的、病灶局限在、病灶局限在內(nèi)膜的、孕激素受體陽性的內(nèi)膜的、孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜癌年輕患者子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)保守治療使其生育。應(yīng)保守治療使其生育。治療前充分知情，治療期間治療前充分知情，治療期間3-6個(gè)月一次分段個(gè)月一次分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，判斷療效后決定后續(xù)診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，判斷療效后決定后續(xù)治療。治療。第三十七頁，共四十三頁。隨訪隨訪(su fn)(su fn)（Reexamination）、隨訪時(shí)間:75%95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2-3年內(nèi)。故術(shù)后2-3年內(nèi) 1次/3月，術(shù)后3年，1次/6月，術(shù)后5年1次/年。、隨訪檢查內(nèi)容1、病史2、盆腔檢查(三合診)3、陰道細(xì)胞學(xué)涂片(t pin)檢查4、胸片(6個(gè)月至1年)5、血清CA125 HE4檢查。 第三十八頁，共四十三頁。子宮內(nèi)膜癌癥張利娜 小結(jié)(