急性胰腺炎診治進(jìn)展

1、急性胰腺炎診治研究進(jìn)展急性胰腺炎診治研究進(jìn)展概述概述v急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）為多種病因引起的胰酶激活，）為多種病因引起的胰酶激活，引起胰腺自身消化的急性化學(xué)性炎癥，伴或不伴引起胰腺自身消化的急性化學(xué)性炎癥，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病有其他器官功能改變的疾病v重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAPSAP）常合并全身炎癥反應(yīng)綜合）常合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（征（SIRSSIRS）和多器官功能衰竭（）和多器官功能衰竭（MOFMOF），病死率高），病死率高達(dá)達(dá)22.7%22.7%v目前急性胰腺炎的治療提倡早期中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科目前急性胰腺炎的治療提倡早期中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合治療，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重

2、感染及出血、膿腫等并綜合治療，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染及出血、膿腫等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)的個(gè)體化治療發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)的個(gè)體化治療模式。vSAPSAP目前死亡率最低為目前死亡率最低為4.4%-2.4%4.4%-2.4%，手術(shù)率已從最，手術(shù)率已從最低的低的16%16%降到了降到了7.1%7.1% 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況v病因病因 膽道疾?。耗懺葱砸认傺啄懙兰膊。耗懺葱砸认傺?胰管梗阻胰管梗阻 飲食不節(jié)：高脂肪高蛋白飲食、酒精性胰腺炎飲食不節(jié)：高脂肪高蛋白飲食、酒精性胰腺炎 感染感染 手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)與創(chuàng)傷：ERCPERCP術(shù)后胰腺炎術(shù)后胰腺炎 其他因素：乳頭周圍病變

3、、內(nèi)分泌異常（甲亢、高脂、其他因素：乳頭周圍病變、內(nèi)分泌異常（甲亢、高脂、高鈣）高鈣） 藥物：藥物性胰腺炎藥物：藥物性胰腺炎急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（1 1）急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（2 2）急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（3 3）急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況v胰腺自身消化學(xué)說胰腺自身消化學(xué)說 APAP時(shí)檢測(cè)血清細(xì)胞因子和胰蛋白酶原激活肽時(shí)檢測(cè)血清細(xì)胞因子和胰蛋白酶原激活肽(trypsinogen (trypsinogen

4、activation peptidesactivation peptides，TAP)TAP)變化可直接反映胰蛋白酶原激活的變化可直接反映胰蛋白酶原激活的程度，具高度特異性。程度，具高度特異性。 活化的胰蛋白酶破壞胰腺自身，導(dǎo)致患者早期出現(xiàn)循環(huán)障礙及活化的胰蛋白酶破壞胰腺自身，導(dǎo)致患者早期出現(xiàn)循環(huán)障礙及全身炎性介質(zhì)誘導(dǎo)的瀑布式炎癥反應(yīng)。全身炎性介質(zhì)誘導(dǎo)的瀑布式炎癥反應(yīng)。 目前研究較多的是絲裂原活化蛋白激酶目前研究較多的是絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated (mitogen-activated proteinkinaseproteinkinase，MAPKs)MAPKs)，

5、p38MAPKp38MAPK通路的激活可促進(jìn)通路的激活可促進(jìn)IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-等多種促炎因子的表達(dá)和釋放等多種促炎因子的表達(dá)和釋放, ,被認(rèn)為是調(diào)控炎癥被認(rèn)為是調(diào)控炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)反應(yīng)的中心環(huán)節(jié), ,與與SAPSAP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況v炎癥介質(zhì)的作用炎癥介質(zhì)的作用 目前研究認(rèn)為，目前研究認(rèn)為，TNFTNF是是APAP時(shí)最早升高的細(xì)胞因子，介時(shí)最早升高的細(xì)胞因子，介導(dǎo)胰腺局部和全身的炎癥反應(yīng)，另外其可誘導(dǎo)導(dǎo)胰腺局部和全身的炎癥反應(yīng)，另外其可誘導(dǎo)IL-6IL-6、IL-8IL-8等促

6、炎因子的產(chǎn)生。等促炎因子的產(chǎn)生。 大量的血管活性物質(zhì)如血小板活化因子大量的血管活性物質(zhì)如血小板活化因子(platelet (platelet activating factor, PAF)activating factor, PAF)、內(nèi)皮素、緩激肽等均在、內(nèi)皮素、緩激肽等均在胰腺微循環(huán)障礙中發(fā)揮著重要作用。胰腺微循環(huán)障礙中發(fā)揮著重要作用。 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況v腸道細(xì)菌易位腸道細(xì)菌易位 小腸細(xì)菌過度生長小腸細(xì)菌過度生長 黏膜屏障破壞黏膜屏障破壞 免疫應(yīng)答受損免疫應(yīng)答受損 發(fā)生途徑目前尚不清楚，可能為經(jīng)血循或淋巴結(jié)到其發(fā)生途徑目前尚不清楚，可能為經(jīng)血循或淋巴

7、結(jié)到其它組織，或通過受損的腸粘膜直接進(jìn)入腹腔，或通過它組織，或通過受損的腸粘膜直接進(jìn)入腹腔，或通過膽道、胰膽管逆行感染。膽道、胰膽管逆行感染。 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究概況v細(xì)胞凋亡學(xué)說細(xì)胞凋亡學(xué)說 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在SAPSAP強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)時(shí)，只有較少的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)時(shí)，只有較少的細(xì)胞凋亡，而在輕癥胰腺炎中發(fā)現(xiàn)有大量的細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡，而在輕癥胰腺炎中發(fā)現(xiàn)有大量的細(xì)胞凋亡。 在發(fā)生損傷時(shí)可以通過誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡的方法，減在發(fā)生損傷時(shí)可以通過誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡的方法，減輕炎癥反應(yīng)、減少壞死而治療輕炎癥反應(yīng)、減少壞死而治療SAPSAP。 v胰腺腺泡內(nèi)鈣超載

8、學(xué)說胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)新認(rèn)識(shí)v1992年美國亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)： 急性胰腺炎（AP） SAP:AP伴有臟器功能障礙的全身并發(fā)癥和（或）出現(xiàn)壞死、膿腫或假性膿腫等局部并發(fā)癥。輕癥（MAP）重癥（SAP）v原有分類標(biāo)準(zhǔn)存在問題： SAP中，未區(qū)分 是全身并發(fā)癥還是局部并發(fā)癥 器官功能衰竭中，是單臟器還是多臟器 是短暫性還是持續(xù)性 SAP可以有不同的預(yù)后狀況，不同地區(qū)、 不同醫(yī)院SAP發(fā)生率、病死率相差較大。急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)新認(rèn)識(shí)急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)新認(rèn)識(shí)急性胰腺炎（AP）重度AP:持續(xù)性或多器官功能衰竭，有或沒有局部并發(fā)癥中度AP：有局部并發(fā)癥或短暫性器官功能衰竭，無持續(xù)

9、性器官功能衰竭輕度AP:沒有器官功能衰竭和局部并發(fā)癥v2011年梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）新標(biāo)準(zhǔn)： v臨床研究證實(shí)臨床研究證實(shí):梅奧標(biāo)準(zhǔn)中梅奧標(biāo)準(zhǔn)中 中度AP在住院時(shí)間和需要干預(yù)率方面與SAP無差別，但I(xiàn)CU使用率、ICU住院時(shí)間及病死率方面，顯著低于SAP。因而中度AP可作為一個(gè)獨(dú)立的分類。v 增加中度增加中度AP臨床意義：臨床意義：u 醫(yī)師可以更自信地告知患者，他們有更低的病死率；u 提高進(jìn)入ICU的門檻，減少患者花費(fèi)及ICU相關(guān)并發(fā)癥；u 使研究者在更同質(zhì)的人群中進(jìn)行研究。 急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)新認(rèn)識(shí)急性胰腺炎病程分期早期（急性期）早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SIRS和

10、器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)治療。后期（感染期）后期（感染期）發(fā)病發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。的外科處理。中期（演進(jìn)期）中期（演進(jìn)期）發(fā)病2周至4周，以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要變

11、現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。診 斷u 與符合的腹痛與符合的腹痛 （急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；u血清淀粉酶和血清淀粉酶和(或或)脂肪酶活性至少倍以上正常上限值；脂肪酶活性至少倍以上正常上限值；u腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變臨床上符合此項(xiàng)特征中的項(xiàng)，即可診斷為臨床上符合此項(xiàng)特征中的項(xiàng)，即可診斷為AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診 斷u 增強(qiáng)增強(qiáng)CT為診斷急性胰腺炎有效檢查方法，為診斷急性胰腺炎有效檢查方法，Balthazar CT

12、評(píng)級(jí)（表評(píng)級(jí)（表2）u 改良的改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）（表）（表3）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。u B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。表表2. Balthazar CT評(píng)級(jí)評(píng)級(jí)Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為AE 級(jí)。級(jí)。A級(jí)級(jí)胰腺正常。胰腺正常。B級(jí)級(jí)胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常。胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常。C級(jí)級(jí)胰腺局部或彌漫性腫大胰腺局部或彌漫性腫大,胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變。胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變。D級(jí)級(jí)胰腺局部或彌漫性

13、腫大胰腺局部或彌漫性腫大,胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)性積液。性積液。E級(jí)級(jí)廣泛的胰腺內(nèi)、外積液廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。胰腺膿腫。注：注：MRI同同CT診 斷表表3. MCTSI評(píng)分評(píng)分特征特征評(píng)分評(píng)分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺炎癥反應(yīng)正常胰腺正常胰腺0胰腺和胰腺和( 或或) 胰周炎性改變胰周炎性改變2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死胰腺壞死無胰腺壞死無胰腺壞死0壞死范圍壞死范圍30%2壞死范圍壞死范圍30%4胰外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道

14、受累等胰外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累等2注：注：MCTSI評(píng)分為炎癥反應(yīng)與壞死評(píng)分之和評(píng)分為炎癥反應(yīng)與壞死評(píng)分之和藥物治療v根據(jù)發(fā)病機(jī)理的藥物治療原則根據(jù)發(fā)病機(jī)理的藥物治療原則 抑制胰酶合成和分泌抑制胰酶合成和分泌 消除氧自由基消除氧自由基 改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺，提高胰腺抗病能力改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺，提高胰腺抗病能力 抑制腸道細(xì)菌移位、抗感染、抗內(nèi)毒素抑制腸道細(xì)菌移位、抗感染、抗內(nèi)毒素 阻斷細(xì)胞因子和血管活化因子釋放及抑制其生物活性阻斷細(xì)胞因子和血管活化因子釋放及抑制其生物活性 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持藥物治療生長抑素、烏司他丁、加貝脂生長抑素、烏司他丁、加貝脂UTI1.同時(shí)

15、獨(dú)立抑制多種酶的活性，其降解形成的低分同時(shí)獨(dú)立抑制多種酶的活性，其降解形成的低分子產(chǎn)物仍對(duì)酶有高效抑制作用子產(chǎn)物仍對(duì)酶有高效抑制作用2.抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子3.改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷。改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷。GMv（一）抑制胰酶分泌或活性藥物（一）抑制胰酶分泌或活性藥物藥物治療v（二二）免疫干預(yù)治療免疫干預(yù)治療 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-10-10（IL-10IL-10） 前列素前列素E E（PGEPGE） 細(xì)胞因子、單多克隆抗體及細(xì)胞因子受體拮抗劑細(xì)胞因子、單多克隆抗體及細(xì)胞因子受體拮抗劑 轉(zhuǎn)移生長因子轉(zhuǎn)移生長因子（TGF-TGF-） 細(xì)胞間粘附分子細(xì)胞間粘附

16、分子-1(ICAM-1)-1(ICAM-1)及抗及抗ICAM-1ICAM-1單克隆抗體單克隆抗體 藥物治療 脂多糖誘發(fā)脂多糖誘發(fā)/ /誘導(dǎo)誘導(dǎo)Th1Th1細(xì)胞的活化，細(xì)胞的活化，IL-1IL-1以及單核細(xì)胞等以及單核細(xì)胞等IL-6IL-6、IL-8IL-8的合成的合成 促炎性細(xì)胞促炎性細(xì)胞因子因子TNF-TNF-的產(chǎn)生的產(chǎn)生 NONO、0 02-2-、血小板活化因血小板活化因子子(PAF)(PAF)等休等休克介質(zhì)的產(chǎn)生克介質(zhì)的產(chǎn)生 敗血癥休克敗血癥休克 IL-1IL-1受體拮抗劑的表達(dá)受體拮抗劑的表達(dá)中和中和IL-lIL-l導(dǎo)致的炎性反應(yīng)導(dǎo)致的炎性反應(yīng) IL-10IL-10可抑制炎癥，維持細(xì)胞

17、因子網(wǎng)絡(luò)負(fù)平衡?？梢种蒲装Y，維持細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)負(fù)平衡。藥物治療 形成形成PGEPGE2 2cAMPcAMP 蛋白激酶激活蛋白激酶激活Th0Th0向向Th2Th2分化分化 +IL-12IL-12下調(diào)下調(diào)IFN-IFN-、IL-2IL-2合成合成 Th2Th2細(xì)胞增多細(xì)胞增多分泌分泌IL-4IL-4、IL-10IL-10 抑制抑制IL-8IL-8PGEPGE能選擇性抑制能選擇性抑制Th1Th1細(xì)胞及其所產(chǎn)生的細(xì)胞因子的合成，并促使細(xì)胞及其所產(chǎn)生的細(xì)胞因子的合成，并促使Th2Th2亞群趨于優(yōu)勢(shì)亞群趨于優(yōu)勢(shì) 藥物治療細(xì)胞因子、單多克隆抗體及細(xì)胞因子受體拮抗劑細(xì)胞因子、單多克隆抗體及細(xì)胞因子受體拮抗劑 在

18、大鼠實(shí)驗(yàn)性胰腺炎模型中采用抗在大鼠實(shí)驗(yàn)性胰腺炎模型中采用抗TNF-TNF-多克隆抗體和多克隆抗體和IL-1RaIL-1Ra阻斷阻斷TNF-TNF-和和IL-lIL-l，能減輕病變，并延長大鼠的生存期。，能減輕病變，并延長大鼠的生存期。 OsmanOsman等報(bào)道抗等報(bào)道抗IL-8IL-8單克隆抗體對(duì)家兔的實(shí)驗(yàn)性胰腺炎也具有保單克隆抗體對(duì)家兔的實(shí)驗(yàn)性胰腺炎也具有保護(hù)作用：血清和器官中護(hù)作用：血清和器官中TNF-aTNF-a、IL-8IL-8顯著減少顯著減少 肺部粘附分子復(fù)合物顯著下調(diào)肺部粘附分子復(fù)合物顯著下調(diào) 肺組織炎癥反應(yīng)明顯降低肺組織炎癥反應(yīng)明顯降低 血淀粉酶下降血淀粉酶下降 動(dòng)物生存期延長

19、動(dòng)物生存期延長 PAFPAF拮抗劑：能有效的拮抗由拮抗劑：能有效的拮抗由PAF(PAF(血小板活化因子血小板活化因子) )和內(nèi)毒素引和內(nèi)毒素引起的胰腺病理損害。起的胰腺病理損害。FoitzikFoitzik等在臨床實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)來昔帕泛等在臨床實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)來昔帕泛（血小板活化因子拮抗劑）對(duì)重癥胰腺炎的治療效果。來昔帕（血小板活化因子拮抗劑）對(duì)重癥胰腺炎的治療效果。來昔帕泛在美國已完成一項(xiàng)泛在美國已完成一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)，第二項(xiàng)期臨床試驗(yàn)，第二項(xiàng)期臨床期臨床試驗(yàn)仍試驗(yàn)仍在在進(jìn)行進(jìn)行。是一個(gè)有前途的急性胰腺炎治療新藥。是一個(gè)有前途的急性胰腺炎治療新藥。藥物治療轉(zhuǎn)移生長因子轉(zhuǎn)移生長因子（TGF-TGF-）

20、 所有淋巴細(xì)胞的增殖所有淋巴細(xì)胞的增殖 抑制抑制 細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性T T細(xì)胞、細(xì)胞、NKNK、LAKLAK細(xì)胞的功能細(xì)胞的功能 B B細(xì)胞的分化細(xì)胞的分化 阻止免疫球蛋白的合成和巨噬細(xì)胞的抗原提呈功能阻止免疫球蛋白的合成和巨噬細(xì)胞的抗原提呈功能 拮抗炎性細(xì)胞因子對(duì)所有免疫相關(guān)細(xì)胞的作用拮抗炎性細(xì)胞因子對(duì)所有免疫相關(guān)細(xì)胞的作用 有學(xué)者認(rèn)為有學(xué)者認(rèn)為TGF-TGF-是免疫系統(tǒng)關(guān)閉的信號(hào)且對(duì)胰腺炎是免疫系統(tǒng)關(guān)閉的信號(hào)且對(duì)胰腺炎后的組織修復(fù)和纖維化也有作用。后的組織修復(fù)和纖維化也有作用。 藥物治療細(xì)胞間粘附分子細(xì)胞間粘附分子-1-1（ICAM-1ICAM-1）及抗）及抗ICAM-1ICAM-1單克隆抗

21、體單克隆抗體 研究表明研究表明ICAM-lICAM-l在介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞或細(xì)胞外基質(zhì)粘附，向血在介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞或細(xì)胞外基質(zhì)粘附，向血管外遷移、聚集并與靶細(xì)胞結(jié)合中發(fā)揮著重要的作用管外遷移、聚集并與靶細(xì)胞結(jié)合中發(fā)揮著重要的作用 。 血中可溶性血中可溶性ICAM-1ICAM-1還可與血液中的中性粒細(xì)胞表面分化抗原還可與血液中的中性粒細(xì)胞表面分化抗原CDCD1010結(jié)合，結(jié)合，刺激其釋放彈力蛋白酶，此酶是刺激其釋放彈力蛋白酶，此酶是APAP繼發(fā)性組織損傷的重要酶，與胰腺炎繼發(fā)性組織損傷的重要酶，與胰腺炎病情程度有關(guān)。病情程度有關(guān)。 ICAM-1ICAM-1表達(dá)的模式及表達(dá)的量是影響

22、白細(xì)胞粘附、遷移并釋放損傷性炎表達(dá)的模式及表達(dá)的量是影響白細(xì)胞粘附、遷移并釋放損傷性炎癥介質(zhì)的重要因素。因此，阻斷癥介質(zhì)的重要因素。因此，阻斷ICAM-lICAM-l的表達(dá)，即可阻斷白細(xì)胞的聚集的表達(dá)，即可阻斷白細(xì)胞的聚集與浸潤，從而打斷細(xì)胞因子的連鎖反應(yīng)，可以作為與浸潤，從而打斷細(xì)胞因子的連鎖反應(yīng)，可以作為SAPSAP治療的有效手段。治療的有效手段。 李清懷等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗李清懷等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗ICAM-1ICAM-1單克隆抗體治療能減輕模型鼠肝、單克隆抗體治療能減輕模型鼠肝、腎損害程度，延長其生存時(shí)間。腎損害程度，延長其生存時(shí)間。 藥物治療v（三）基因治療（三）基因治療 研究用研究

23、用IL-10IL-10基因治療基因治療SAPSAP大鼠，已取得良好的效果大鼠，已取得良好的效果 核因子核因子-B(NF-B)-B(NF-B)具有調(diào)節(jié)與炎性反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子基因具有調(diào)節(jié)與炎性反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子基因表達(dá)的功能，包括轉(zhuǎn)錄水平被激活啟動(dòng)、調(diào)節(jié)表達(dá)的功能，包括轉(zhuǎn)錄水平被激活啟動(dòng)、調(diào)節(jié)IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-合成釋放的基因。合成釋放的基因。 SatochSatoch等發(fā)現(xiàn)在重癥胰腺炎模型制作完畢后等發(fā)現(xiàn)在重癥胰腺炎模型制作完畢后6 h6 h見見NF-BNF-B在腹水在腹水和肺泡組織中的巨噬細(xì)胞內(nèi)被激活。應(yīng)用和肺泡組織中的巨噬細(xì)胞內(nèi)被激活。應(yīng)用NF-BNF-B抑

24、制劑抑制劑PDTCPDTC能能夠顯著降低動(dòng)物的病死率。夠顯著降低動(dòng)物的病死率。藥物治療v（四）改善微循環(huán)（四）改善微循環(huán) 小劑量的小劑量的肝素肝素或或低分子肝素低分子肝素抗凝治療，可降低抗凝治療，可降低APAP的危險(xiǎn)。的危險(xiǎn)。 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑LV-135252LV-135252在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)抗白細(xì)胞聚集，抗毛在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)抗白細(xì)胞聚集，抗毛細(xì)血管滲漏功能強(qiáng)于細(xì)血管滲漏功能強(qiáng)于PAFPAF受體拮抗劑受體拮抗劑WEB-2170WEB-2170。 PGE1PGE1能改善并發(fā)肝損傷的能改善并發(fā)肝損傷的APAP，其機(jī)制可能是通過改善胰腺的微，其機(jī)制可能是通過改善胰腺的微循環(huán)來實(shí)現(xiàn)的。循環(huán)來

25、實(shí)現(xiàn)的。 一氧化氮合酶抑制劑可加重胰腺的微循環(huán)障礙，證實(shí)一氧化氮合酶抑制劑可加重胰腺的微循環(huán)障礙，證實(shí)NONO有利于有利于阻止胰腺炎的病情發(fā)展。阻止胰腺炎的病情發(fā)展。 奧扎格雷鈉奧扎格雷鈉（血栓合成酶抑制劑）亦有改善微循環(huán)的作用。（血栓合成酶抑制劑）亦有改善微循環(huán)的作用。 藥物治療v（五）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡治療（五）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡治療 研究觀察到研究觀察到SAP標(biāo)本有大量胰腺細(xì)胞壞死，炎癥較重。標(biāo)本有大量胰腺細(xì)胞壞死，炎癥較重。 MAP則出現(xiàn)大量的細(xì)胞凋亡，幾乎沒有炎性反應(yīng)。則出現(xiàn)大量的細(xì)胞凋亡，幾乎沒有炎性反應(yīng)。 胰腺外凋亡主要受胰腺外凋亡主要受BCL-2、Bax、P53基因和轉(zhuǎn)移生長因子基因和轉(zhuǎn)移

26、生長因子TGF-、NF-B等調(diào)控。如何啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)凋亡調(diào)控機(jī)制，使轉(zhuǎn)化為等調(diào)控。如何啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)凋亡調(diào)控機(jī)制，使轉(zhuǎn)化為SAP的潛在因素消除，是今后需要大力研究的一個(gè)新課題。的潛在因素消除，是今后需要大力研究的一個(gè)新課題。 預(yù)先誘發(fā)的細(xì)胞凋亡能防止胰腺腺泡細(xì)胞的損傷預(yù)先誘發(fā)的細(xì)胞凋亡能防止胰腺腺泡細(xì)胞的損傷, , 減少減少SAPSAP的發(fā)的發(fā)生。生。 亞細(xì)亞蒿素亞細(xì)亞蒿素能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而減輕實(shí)驗(yàn)性胰腺炎的病變程能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而減輕實(shí)驗(yàn)性胰腺炎的病變程度度, , 是是目前唯一被證實(shí)目前唯一被證實(shí)是通過誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡治療是通過誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡治療APAP的藥物。的藥物。 臨床上有些中藥已用于治療臨床上

27、有些中藥已用于治療SAPSAP患者患者, , 這些藥物是否通過誘導(dǎo)胰這些藥物是否通過誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡而起治療作用腺細(xì)胞凋亡而起治療作用, , 值得進(jìn)一步探討。值得進(jìn)一步探討。藥物治療v（六）抗生素的應(yīng)用（六）抗生素的應(yīng)用 目前認(rèn)為抗生素治療應(yīng)按需要使用，而不是預(yù)防性使用。目前認(rèn)為抗生素治療應(yīng)按需要使用，而不是預(yù)防性使用。 抗生素治療的特殊適應(yīng)證：全身性炎癥反應(yīng)綜合征抗生素治療的特殊適應(yīng)證：全身性炎癥反應(yīng)綜合征 進(jìn)行性器官功能衰竭進(jìn)行性器官功能衰竭 臨床情況惡化（有臨床情況惡化（有/ /無細(xì)菌感染）無細(xì)菌感染） 抗菌素使用采取抗菌素使用采取降階梯治療方案降階梯治療方案 首選方案首選方案：單獨(dú)使用

28、亞胺培南或喹諾酮類：單獨(dú)使用亞胺培南或喹諾酮類+ +甲（替）硝唑甲（替）硝唑 次選方案次選方案：第三代頭孢菌素：第三代頭孢菌素+ +甲（替）硝唑。甲（替）硝唑。 合并真菌者，危重?zé)o腎功明顯損害者首選兩性霉素合并真菌者，危重?zé)o腎功明顯損害者首選兩性霉素B B；病情；病情嚴(yán)重或腎功不全者，可選用氟康唑。嚴(yán)重或腎功不全者，可選用氟康唑。 保護(hù)腸粘膜屏障、抑制腸菌移位、清除內(nèi)毒素保護(hù)腸粘膜屏障、抑制腸菌移位、清除內(nèi)毒素 中藥大黃中藥大黃藥物治療v（七）其它藥物治療（七）其它藥物治療 持續(xù)性區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注療法持續(xù)性區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注療法 腹腔藥物灌洗療法腹腔藥物灌洗療法 高滲鹽水高滲鹽水 （7.57.5

29、） 甘露醇甘露醇 （注射泵注、胃管）（注射泵注、胃管） 補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂 藥物治療v（八）營養(yǎng)支持（八）營養(yǎng)支持 理論依據(jù)：分解代謝高理論依據(jù)：分解代謝高 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 胰島素水平下降胰島素水平下降 胰腺需要功能上的休息胰腺需要功能上的休息 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutritionenteralnutrition，ENEN）：指經(jīng)消化道管飼較全面）：指經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素。的營養(yǎng)素。 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）：即靜脈輸注氨基酸、）：即靜脈輸注氨基

30、酸、脂肪和糖等營養(yǎng)素，維生素及礦物質(zhì)，又稱全腸外營養(yǎng)（脂肪和糖等營養(yǎng)素，維生素及礦物質(zhì)，又稱全腸外營養(yǎng)（total total parenteral nutritionparenteral nutrition，TPNTPN）。）。 藥物治療ENTPN1.1.降低死亡率降低死亡率2.2.減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥3.3.減少胰液漏出量減少胰液漏出量4.4.血甘油三酯血甘油三酯 500mg 500mg % %忌用脂肪乳忌用脂肪乳5.5.有療效相反的報(bào)道有療效相反的報(bào)道（并發(fā)癥增多，腸道再（并發(fā)癥增多，腸道再灌注損傷）灌注損傷）1.1.胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腹脹胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腹脹消失后進(jìn)行消失后進(jìn)行2.2.在空腸

31、內(nèi)行在空腸內(nèi)行ENEN并不會(huì)并不會(huì)刺激胰腺的分泌刺激胰腺的分泌3.3.費(fèi)用低，降低感染率，費(fèi)用低，降低感染率，有利于保護(hù)腸道完整性，有利于保護(hù)腸道完整性，促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘膜屏障功能。膜屏障功能。4.4.認(rèn)為早期應(yīng)用認(rèn)為早期應(yīng)用ENEN比比TPNTPN更為適宜更為適宜 腹腔灌洗v腹腔灌洗的療效腹腔灌洗的療效 搶救急性出血壞死性胰腺炎的重要措施搶救急性出血壞死性胰腺炎的重要措施 有學(xué)者認(rèn)為酒精性有學(xué)者認(rèn)為酒精性APAP比膽源性者更適合應(yīng)用腹腔灌洗比膽源性者更適合應(yīng)用腹腔灌洗法，法， 灌洗越早效果越好，灌洗越早效果越好， 一般認(rèn)為應(yīng)在確

32、診一般認(rèn)為應(yīng)在確診48 h48 h內(nèi)內(nèi)進(jìn)行。進(jìn)行。腹腔灌洗v腹腔灌洗的理論依據(jù)腹腔灌洗的理論依據(jù) 稀釋腹腔液體中胰酶濃度，減輕自我消化。稀釋腹腔液體中胰酶濃度，減輕自我消化。 稀釋炎性滲出物中的毒素和病原菌，減輕對(duì)腹膜的刺稀釋炎性滲出物中的毒素和病原菌，減輕對(duì)腹膜的刺激，防止敗血癥、胰外膿腫的形成。激，防止敗血癥、胰外膿腫的形成。 減少酶性毒素的大量吸收，保護(hù)重要器官的功能，減減少酶性毒素的大量吸收，保護(hù)重要器官的功能，減低低MOF的發(fā)生率。的發(fā)生率。腹腔灌洗v 腹腔灌洗的方法腹腔灌洗的方法 臍上置輸入導(dǎo)管，臍下置引流導(dǎo)管臍上置輸入導(dǎo)管，臍下置引流導(dǎo)管 腹腔透析腹腔透析 豬尾巴導(dǎo)管豬尾巴導(dǎo)管

33、灌洗要充分灌洗要充分 適時(shí)調(diào)整灌洗液中的成分，一般不加抗凝劑適時(shí)調(diào)整灌洗液中的成分，一般不加抗凝劑 灌洗時(shí)間一般不短于灌洗時(shí)間一般不短于5 5天天 終止灌洗的指征終止灌洗的指征 癥狀體征消失癥狀體征消失 血生化指標(biāo)正常血生化指標(biāo)正常 放出的灌洗液化驗(yàn)正常放出的灌洗液化驗(yàn)正常停止灌洗觀察停止灌洗觀察1 1天，若病情穩(wěn)定再撥管天，若病情穩(wěn)定再撥管 血液凈化 v血液凈化的優(yōu)勢(shì)血液凈化的優(yōu)勢(shì) 主要包括血液透析主要包括血液透析(HD)(HD)、血漿置換、血漿置換(PE)(PE)和血液濾過和血液濾過(HF)(HF)。適用于。適用于SAPSAP。 糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、去除炎癥介質(zhì)、降糾正水電解質(zhì)紊

34、亂、糾正酸中毒、去除炎癥介質(zhì)、降酶、降脂、防治肝衰、去除血中毒素，對(duì)于改善預(yù)后、酶、降脂、防治肝衰、去除血中毒素，對(duì)于改善預(yù)后、縮短病程、節(jié)約費(fèi)用有顯著效果，但需密切監(jiān)測(cè)，防縮短病程、節(jié)約費(fèi)用有顯著效果，但需密切監(jiān)測(cè)，防止不良反應(yīng)發(fā)生。止不良反應(yīng)發(fā)生。 血液凈化 v連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP) (continuous blood purification, CBP) 是緩是緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方式。慢、連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方式。 最近研究報(bào)道，最近研究報(bào)道，CBPCB

35、P治療治療SAPSAP患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、溶質(zhì)清患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、溶質(zhì)清除率及預(yù)后方面優(yōu)于間歇性血液透析。除率及預(yù)后方面優(yōu)于間歇性血液透析。 可能的機(jī)制有：清除細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)可能的機(jī)制有：清除細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì) 調(diào)整容量負(fù)荷和維持酸堿電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)整容量負(fù)荷和維持酸堿電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 改善組織氧代謝改善組織氧代謝 改善各臟器功能改善各臟器功能 改善免疫功能改善免疫功能 血液凈化 v短時(shí)靜脈血液濾過短時(shí)靜脈血液濾過(SVVHC) (SVVHC) SVVHCSVVHC可以阻抑血濾前已啟動(dòng)的細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，可以阻抑血濾前已啟動(dòng)的細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，機(jī)體進(jìn)而通過自

36、身的某些機(jī)制調(diào)控促抗炎細(xì)胞因子的機(jī)體進(jìn)而通過自身的某些機(jī)制調(diào)控促抗炎細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡，維持該系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)炎癥的愈合。動(dòng)態(tài)平衡，維持該系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)炎癥的愈合。 局部和全身臨床癥狀的改善。局部和全身臨床癥狀的改善。 清除導(dǎo)致機(jī)體疼痛的物質(zhì)，如組胺、激肽和緩激肽，清除導(dǎo)致機(jī)體疼痛的物質(zhì)，如組胺、激肽和緩激肽，使疼痛減輕。使疼痛減輕。 超濾出機(jī)體內(nèi)水分，減少腹腔滲液，降低腸麻痹的發(fā)超濾出機(jī)體內(nèi)水分，減少腹腔滲液，降低腸麻痹的發(fā)生率。生率。內(nèi)鏡治療 v內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 對(duì)重癥膽源性胰腺炎應(yīng)早期內(nèi)鏡治療對(duì)重癥膽源性胰腺炎應(yīng)早期內(nèi)鏡治療 考慮伴有急性膽管感染、懷疑膽管下端有梗阻或黃疸明考慮伴有急性

37、膽管感染、懷疑膽管下端有梗阻或黃疸明顯，膽石等所致顯，膽石等所致APAP具有良好療效，行具有良好療效，行ESTEST治療成功率可治療成功率可達(dá)達(dá)90%90%以上。以上。 安全性好安全性好作胰腺壞死灶清創(chuàng)前作作胰腺壞死灶清創(chuàng)前作ESTEST，可免膽道探查，可免膽道探查并發(fā)并發(fā)MOFMOF或膽源性膿毒血癥時(shí)，可作或膽源性膿毒血癥時(shí)，可作ERCPERCP清除膽石清除膽石 相對(duì)于外科手術(shù)，具有并發(fā)癥少，病死率低，可重復(fù)進(jìn)相對(duì)于外科手術(shù)，具有并發(fā)癥少，病死率低，可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，其長期療效還有待大規(guī)模臨床應(yīng)用觀察。行等優(yōu)點(diǎn)，其長期療效還有待大規(guī)模臨床應(yīng)用觀察。手術(shù)治療 v手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的 清

38、除胰腺內(nèi)、外已感染的壞死組織；清除胰腺內(nèi)、外已感染的壞死組織； 引流小網(wǎng)膜囊及腹膜后毒性物質(zhì)及滲出液；引流小網(wǎng)膜囊及腹膜后毒性物質(zhì)及滲出液； 處理合并的膽系疾病。處理合并的膽系疾病。v嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)中醫(yī)藥治療 v大承氣湯類大承氣湯類 大承氣湯方：增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)大承氣湯方：增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng) 促進(jìn)膽汁的分泌和排泄促進(jìn)膽汁的分泌和排泄 排出腸內(nèi)積糞、緩解腹脹、腹痛排出腸內(nèi)積糞、緩解腹脹、腹痛 保護(hù)臟器功能，防治多臟器功能障礙。保護(hù)臟器功能，防治多臟器功能障礙。 復(fù)方大承氣湯：大承氣復(fù)方大承氣湯：大承氣+ +萊菔子（下氣除脹）萊菔子（下氣除脹） 桃仁、赤芍（活血化瘀潤腸）桃仁、赤芍（活血化瘀潤腸）

39、增液承氣湯：大承氣增液承氣湯：大承氣+ +生地、玄參、麥冬（養(yǎng)陰生津）生地、玄參、麥冬（養(yǎng)陰生津） 柴芩承氣湯：柴胡，黃芩，厚樸，枳實(shí)，茵陳蒿，梔子，生大柴芩承氣湯：柴胡，黃芩，厚樸，枳實(shí)，茵陳蒿，梔子，生大黃，芒硝黃，芒硝 柴芍承氣湯：柴胡、白芍、枳實(shí)、厚樸、黃芩、芒硝、生大黃柴芍承氣湯：柴胡、白芍、枳實(shí)、厚樸、黃芩、芒硝、生大黃顯著減少或消除顯著減少或消除SAP的的“第二次打擊第二次打擊”v大柴胡湯類大柴胡湯類 加味大柴胡湯：加味大柴胡湯： 黃芪、丹參黃芪、丹參益氣行血、活血化瘀，黃芪治血先益氣行血、活血化瘀，黃芪治血先 治氣治氣 黃芩、黃芩、梔子、蒲公英梔子、蒲公英清熱燥濕，瀉火解毒清熱燥濕，瀉火解毒 柴胡柴胡清熱解毒，疏肝解郁，利膽去黃清熱解毒，疏肝解郁，利膽去黃 大黃、枳實(shí)、大黃、枳實(shí)、芒硝芒硝通里攻下，通里攻下，“急下存陰急下存陰” 明顯減輕明顯減輕SAPSAP患者內(nèi)毒素血癥及其引發(fā)的細(xì)胞因子釋