兒童腹瀉病例法定傳染病報(bào)告的臨床診斷依據(jù)分析

1、兒童腹瀉病例法定傳染病報(bào)告的臨床診斷依據(jù)分析安徽省立兒童醫(yī)院張賦 許秋月39 號(hào) 郵政編碼：230051）摘要目的： 目前法定傳染病報(bào)告中兒童腹瀉報(bào)告病例報(bào)告病原檢測(cè)率不高，腹瀉病例診斷分類可能存在一定主觀性和不確定性。方法： 通過比較不同兒童腹瀉臨床診斷病例的發(fā)病人群特征、臨床表現(xiàn)、大便性狀、糞便實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、病原培養(yǎng)等診斷依據(jù)之間差異，說明其在腹瀉病例診斷分類作用。結(jié)果： 發(fā)現(xiàn)非感染性腹瀉、其他感染性腹瀉、細(xì)菌性痢疾、消化不良等疾病在發(fā)病人群特征、臨床表現(xiàn)、大便性狀等指標(biāo)方面差別不明顯。實(shí)驗(yàn)室的糞便檢查結(jié)果（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、球狀物檢查）或可作為區(qū)分感染性（菌痢和其他腹瀉）和非感染性腹瀉（

2、如消化不良和非感染性腹瀉）主要依據(jù)，但不足以作為感染性腹瀉（如菌痢和其他感染腹瀉）鑒別診斷依據(jù)。結(jié)論： 現(xiàn)有法定傳染病報(bào)告中兒童感染性腹瀉病例的臨床診斷分類存在著較大的主觀性，有必要逐步提升實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷或血清學(xué)診斷的比例和臨床診斷人員鑒別診斷水平。關(guān)鍵詞 兒童腹瀉法定傳染病報(bào)告診斷腹瀉病是兒科最常見病癥，其中霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒和其他感染性腹瀉是我國法定報(bào)告?zhèn)魅静?。由于腹瀉病病因多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、 臨床表現(xiàn)不一、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法和結(jié)果差異較大，以及治療干預(yù)等因素的存在，兒童腹瀉病診斷指標(biāo)的特異性和靈敏性不高，為腹瀉病病因診斷帶來困難。目前我國法定傳染病報(bào)告中腹瀉病例定義

3、采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，2009 年全國傳染病報(bào)告中其他感染性腹瀉報(bào)告病例中約有95%為臨床診斷病例，病原學(xué)診斷率不足 5%1 ，可能會(huì)導(dǎo)致報(bào)告病例和實(shí)際發(fā)生情況之間的誤差。本文通過比較感染性 （其他感染性性腹瀉和細(xì)菌性痢疾（ 簡稱菌痢 ） ） 和非感染性（功能性和消化不良） 腹瀉病例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等來說明法定傳染病報(bào)告中腹瀉病例診斷所面臨的問題。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象2009 年 5 月 10月安徽省立兒童醫(yī)院腸道門診共收治腹瀉患兒（每日大便3 次以上，伴有大便性狀及量的改變）5112 人次，其中其他感染性腹瀉、菌痢報(bào)卡1030 人次。隨機(jī)選擇其中300 例病例進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查分析。1

4、.2 資料收集通過專用的記錄表收集腹瀉患兒的性別、年齡、 職業(yè)、 發(fā)病日期、就診日期、大便性狀、次數(shù)、糞便鏡檢、大便培養(yǎng)、臨床診斷等信息。記錄表由腸道門診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)填寫，并安排專人負(fù)責(zé)進(jìn)行完整性、一致性和正確性檢查。1.3 檢測(cè)方法細(xì)菌培養(yǎng)：按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程操作。糞便標(biāo)本分別接種于木糖賴氨酸去氧膽酸鈉（XLD） 、麥康凱、甘露醇高鹽瓊脂培養(yǎng)基，35培養(yǎng)1824 h后觀察，可疑菌落接種克氏雙糖鐵瓊脂（KIA）, 35c培養(yǎng)過夜后，進(jìn)一步做血清分型鑒定。痢疾桿菌培養(yǎng)：按細(xì)菌性痢疾GB16002-1995標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行菌痢培養(yǎng)鑒定。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理；在數(shù)據(jù)描述

5、性分析基礎(chǔ)上， 對(duì)不同的診斷結(jié)果腹瀉病例的年齡、性別、大便性狀、大便鏡檢、培養(yǎng)結(jié)果等進(jìn) 行分組比較，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料主要采用方差分析。統(tǒng)計(jì)過 程采用SAS 9.1.3軟件進(jìn)行處理。2結(jié)果2.1 總體情況本次共調(diào)查300例腹瀉病例，其中診斷為非感染腹瀉、其他感染性腹瀉、菌痢、消化不良的病例數(shù)分別為 114(38.0%)、88(29.3%)、62(20.7%)、36(12.0%), 感染性腹瀉中包括3例輪狀病毒腸炎；男童179例(59.7%),女童121例(40.3%); 年齡為0歲、1歲和2歲及以上分別為194(64.7%)、52(17.3%)和54例(18.0%)。 2.2

6、不同診斷病例基本情況表1不同腹瀉診斷病例基本情況比較非感染性腹瀉其他感染性腹瀉菌痢消化不良n%n%n%n%年齡*0歲79(69.3)64(72.7)26(41.9)25(69.4)1歲17(14.9)12(13.6)12(19.4)11(30.6)2歲及以上18(15.8)12(13.6)24(38.7)0(0.0)身份*散居102(89.5)79(89.8)47(75.8)36(100)托幼8(7.0)7(8.0)12(19.4)0(0.0)學(xué)生4(3.5)2(2.3)3(4.8)0(0.0)性別男73(64.0)47(53.4)37(59.7)22(61.1)女41(36.0)41(46.

7、6)25(40.3)14(38.9)發(fā)病就診天數(shù)0-2天26(22.8)27(30.7)24(38.7)11(30.6)3-4天26(22.8)23(26.1)14(22.6)5(13.9)5-8天32(28.1)19(21.6)16(25.8)9(25.0)>8天30(26.3)19(21.6)8(12.9)11(30.6)腹瀉次數(shù)1-2次13(11.4)7(8.0)6(9.7)4(11.1)3-6次82(71.9)63(71.6)38(61.3)23(63.9)7次及以上19(16.7)18(20.5)18(29.0)9(25.0)*P<0.01 *P<0.05從年齡分布

8、來看，腹瀉兒童主要以 0歲嬰兒組為主，感染性、非感染性腹瀉 和消化不良中0歲組分別占70%£右；消化不良主要發(fā)生在2歲兒童以內(nèi)；感染 性、非感染性腹瀉在2歲組和2歲以上組分布大體相當(dāng)；菌痢2歲及以上組比例 較高，與其他病例分布差別較大。不同腹瀉診斷病例均以散居兒童為主，菌痢病例中托幼機(jī)構(gòu)中兒童比例較高， 達(dá)到19.4%;消化不良病例全部發(fā)生在散居兒童中。除年齡和身份外，不同腹瀉診斷病例的性別(x2=2.3670,P=0.4998 )、發(fā)病就診間隔天數(shù)、腹瀉次數(shù)(g=4.68,P=0.5847)沒有顯著差別。2.3 大便性狀粘液便、血樣便、膿血便主要出現(xiàn)在感染性腹瀉和菌痢中，而在非感染

9、性腹瀉和消化不良中出現(xiàn)很少或不出現(xiàn)；血樣便和膿血便在感染中和菌痢病例中出現(xiàn) 的比例相似，相對(duì)其他診斷特異度較強(qiáng)，但敏感度都不高；約10%勺菌痢有粘液便。表2不同腹瀉診斷病例大便性狀比較非感染性腹瀉其他感染性腹瀉菌痢消化不良(N=114)(N=88)(N=62)(N=36)n%n%n%n%稀水便11399.18596.65791.936100.0粘液便*10.933.469.700.0血樣便*10.91011.4812.900.0膿血便*00.033.434.800.0*P<0.01 *P<0.052.4 大便鏡檢結(jié)果表3不同腹瀉診斷病例大便鏡檢結(jié)果比較非感染性腹瀉其他感染性腹瀉菌痢

10、消化不良n%n%n%n%球狀物* 霉菌65.333.400.012.8膿球00.033.41727.400.0脂肪球54.433.423.23083.3無10390.47989.84369.4513.9白細(xì)胞數(shù)目*0-1個(gè)3833.344.658.13186.12-7個(gè)6254.4910.234.8513.98-20 個(gè)1210.55056.82133.900.0>20個(gè)21.82528.43353.200.0紅細(xì)胞數(shù)目*0個(gè)9280.73034.11422.636100.01-3個(gè)1614.03438.61117.700.0>4個(gè)65.32427.33759.700.0*P<

11、;0.01 *P<0.05膿球較特異地出現(xiàn)在感染性腹瀉和菌痢病例中，菌痢病例中27%!便中檢出膿球，感染性腹瀉只有3.4%;消化不良病例中超過80%僉出脂肪球，而具他診斷病例出現(xiàn)的比例較少，在100%肖化不良和超過34戒間。85%勺非感染性腹瀉病例中的糞便鏡檢白細(xì)胞數(shù)在7個(gè)以內(nèi)；而超過85%勺感染性和菌痢腹瀉病例中的糞便鏡檢白細(xì)胞數(shù)在 8個(gè)及以上。消化不良病例中糞便鏡檢中沒有發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞；非感染腹瀉病例中19.3%發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，其中超過5%后傷J4個(gè)；約80%勺菌痢病例糞便鏡檢中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，其中約60%1例紅細(xì)胞數(shù)學(xué)4個(gè)；約三分之二的感染性腹瀉病例糞便鏡檢中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，不足三分之一的病例紅細(xì)

12、胞數(shù)學(xué) 4個(gè)2.5 實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)62 例臨床診斷菌痢經(jīng)過病原學(xué)檢測(cè)，從20 個(gè)病例糞便中分離出痢疾桿菌，其中I型志賀3例（4.8%）、鮑氏2例（3.2%）、福3例（4.8%）、宋內(nèi)氏12例（19.4%）。88 例感染腹瀉中檢出布倫登魯普沙門氏菌1 例。3 討論本研究主要發(fā)現(xiàn)非感染性腹瀉、其他感染性腹瀉、細(xì)菌性痢疾、消化不良等疾病在發(fā)病人群特征、臨床表現(xiàn)、大便性狀等指標(biāo)方面差別不明顯。實(shí)驗(yàn)室的糞便檢查結(jié)果（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、球狀物檢查）或可作為區(qū)分感染性（菌痢和其他腹瀉）和非感染性腹瀉（如消化不良和非感染性腹瀉）主要依據(jù)，但不足以作為感染性腹瀉（如菌痢和其他感染腹瀉）鑒別診斷依據(jù)。目前我國法定傳染病

13、報(bào)告的與腹瀉相關(guān)的疾病包括霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒，以及除上述疾病之外的其它感染性腹瀉，其它感染性腹瀉病例致病病原體多樣，包括細(xì)菌、 病毒、 寄生蟲、 真菌等， 常見病原體有沙門氏菌、大腸埃希菌、耶爾森菌、副溶血性弧菌、空腸彎曲菌、輪狀病毒、諾如病毒、腸腺病毒、冠狀病毒、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、結(jié)腸小袋纖毛蟲、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。另根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告 2 ，溶血弧菌、致腹瀉性大腸桿菌和5 種其他類弧菌所致腹瀉的臨床表現(xiàn)與菌痢極為相似, 而目前臨床非典型菌痢發(fā)病有上升趨勢(shì), 這些都增加了感染性腹瀉的臨床診斷的不確定性。本研究中300 例臨床腹瀉病例中病原檢測(cè)率僅7%（ 21/30

14、0） ； 62例臨床診斷菌痢病例中，20 個(gè)病例糞便中分離出痢疾桿菌，僅約三分之一菌痢病例為實(shí)驗(yàn)室確診病例。由于影響糞便培養(yǎng)陽率因素很多（留取標(biāo)本至接種時(shí)間、抗菌藥物治療、大便性狀、病程、污染程度、培養(yǎng)方法等)，目前各地報(bào)告腹瀉病例病原檢測(cè)率差別非常大，劉少平等 3 報(bào)告2005年檢測(cè)693份腹瀉病例標(biāo)本中，病原檢出率為47.0%,其中輪X龍而毒、EPEC痢疾桿菌及沙門菌的檢出率依次為30.2%,8.4%、 7.2%與 1.3%;毛會(huì)玲等4 報(bào)告 2000年腹瀉病例標(biāo)本病毒檢出23.2%,細(xì)菌檢出51. 8%; 2004 年兩者比例分別為31. 6%及 24.1%；謝永強(qiáng)等5 從2 409 份

15、標(biāo)本中檢出448株病原菌, 檢出率為18. 6%。馬莉等1 報(bào)告 2009年全國其 655 965 例其他感染性腹瀉病例中，實(shí)驗(yàn)室確診病例僅占報(bào)告病例數(shù)的5.04%，其中病毒性感染占92.79%，細(xì)菌性感染占6.92%。按照感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB 17012 1997規(guī)定，病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為感染性腹瀉病例實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)。因此， 在病原學(xué)檢測(cè)率普遍較低的情況下，按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告腹瀉病例，會(huì)使得診斷者的主觀因素在各類感染性腹瀉診斷過程中發(fā)揮較大的作用，導(dǎo)致感染性腹瀉診斷分類的不準(zhǔn)確?？傊?，由于病原學(xué)檢測(cè)比例低，當(dāng)前法定傳染病報(bào)告中，感染性腹瀉病例的診斷分類存在著較大的主觀性和不確定性。為提高法定傳染病報(bào)告中感染性腹瀉診斷水平和報(bào)告效用，有必要逐步提升實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷或血清學(xué)診斷的比例，甚至進(jìn)行溯源分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，快速確定傳染病事件，為傳染性腹瀉的預(yù)防和控制服務(wù)；同時(shí)應(yīng)加大臨床負(fù)責(zé)腹瀉病例診斷和報(bào)告醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn), 使其熟練的掌握腸道傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高鑒別診斷水平。參考文獻(xiàn)1 馬莉 , 高永軍 , 王子軍 , 冉陸 . 2009 年全國其他感染性腹瀉報(bào)告病例分析J.中國微生態(tài)學(xué)雜志,2010, 22(07):658-6652 孫培源 , 屈飛飛 , 蒲永蘭 , 秦安莉 , 陳海平 , 孫亞敏 , 程顯欣 ,