貧血的原因及診斷分型

1、貧血的原因及診斷分型貧血的分類：基于不同的臨床特點(diǎn)， 貧血有不同的分類。如：按貧血進(jìn)展速度分急、 慢性貧血；按紅細(xì)胞形態(tài)分大細(xì)胞性貧血、 正常細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血；按血紅蛋白濃度分輕度、 中度、重度和極重度貧血；按骨髓紅系增生情況分增生性貧血 （如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（如再生障礙性貧血）。臨床上常從貧血發(fā)病機(jī)制和病因的分類：1.紅細(xì)胞生成減少性貧血造血細(xì)胞、骨髓造血微環(huán)境和造血原料的異常影響紅細(xì)胞生成，可形成紅細(xì)胞生成減少性貧血。（1）造血干祖細(xì)胞異常所致貧血1）再生障礙性貧血（ AA ）AA 是一種骨髓造血功能衰竭癥，與原發(fā)和繼發(fā)的造血干祖細(xì)胞損

2、害有關(guān)。部分全血細(xì)胞減少癥的發(fā)病機(jī)制與 B細(xì)胞產(chǎn)生抗骨髓細(xì)胞自身抗體， 進(jìn)而破壞或抑制骨髓造血細(xì)胞有關(guān)。2）純紅細(xì)胞再生障礙貧血（PRCA ）PRCA是指骨髓紅系造血干祖細(xì)胞受到損害， 進(jìn)而引起貧血。依據(jù)病因，該病可分為先天性和后天性兩類。先天性 PRCA 即 Diamond-Blackfan 綜合征，系遺傳所致；后天性 PRCA 包括原發(fā)、繼發(fā)兩類。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)性 PRCA 患者血清中有自身 EPO 或幼紅細(xì)胞抗體。繼發(fā)性 PRCA 主要有藥物相關(guān)型、 感染相關(guān)型（細(xì)菌和病毒，如微小病毒 B 19 、肝炎病毒等）、自身免疫病相關(guān)型、 淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)型 （如胸腺瘤、淋巴瘤、漿細(xì)胞

3、病和淋巴細(xì)胞白血病等）以及急性再生障礙危象等。3）先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血 （CDA ）CDA是一類遺傳性紅系干祖細(xì)胞良性克隆異常所致的、以紅系無效造血和形態(tài)異常為特征的難治性貧血。根據(jù)遺傳方式， 該病可分為常染色體隱陛遺傳型和顯性遺傳型。4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病這些疾病造血干祖細(xì)胞發(fā)生了質(zhì)的異常， 包括骨髓增生異常綜合征及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病如白血病等。 前者因?yàn)椴B(tài)造血，高增生，高凋亡，出現(xiàn)原位溶血；后者腫瘤性增生、 低凋亡和低分化， 造血調(diào)節(jié)也受到影響，從而使正常成熟紅細(xì)胞減少而發(fā)生貧血。（2）造血微環(huán)境異常所致貧血造血微環(huán)境包括骨髓基質(zhì)， 基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞因子。1）骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)

4、胞受損所致貧血骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、各種髓外腫瘤性疾病的骨髓轉(zhuǎn)移以及各種感染或非感染性骨髓炎，均可因損傷骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)胞，造血微環(huán)境發(fā)生異常而影響血細(xì)胞生成。2）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血干細(xì)胞因子（ SCF ）、白細(xì)胞介素（ IL ）、粒 -單系集落刺激因子（ GM-CSF ）、粒系集落刺激因子（ G-CSF ）、紅細(xì)胞生成素（ EPO ）、血小板生成素（ TPO ）、血小板生長因子（ TGF ）、腫瘤壞死因子（ TNF ）和干擾素（ IFN）等均具有正負(fù)調(diào)控造血作用。 腎功能不全、 肝病和垂體或甲狀腺功能低下等時(shí)產(chǎn)生 EPO 不足；腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導(dǎo)機(jī)

5、體產(chǎn)生較多的造血負(fù)調(diào)控因子如 TNF 、IFN 、炎癥因子等，均可導(dǎo)致慢性病性貧血（ ACD ）。（3)造血原料不足或利用障礙所致貧血造血原料是指造血細(xì)胞增殖、 分化、代謝所必需的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂類、維生素（葉酸、維生素 B12 等）、微量元素（鐵、銅、鋅等）等。任一種造血原料不足或利用障礙都可能導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。1）葉酸或維生素 B12 缺乏或利用障礙所致貧血由于各種生理或病理因素導(dǎo)致機(jī)體葉酸或維生素 B12 絕對或相對缺乏或利用障礙可引起的巨幼細(xì)胞貧血。2）缺鐵和鐵利用障礙性貧血這是臨床上最常見的貧血。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，有稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。 該類貧血的紅細(xì)

6、胞形態(tài)變小， 中央淡染區(qū)擴(kuò)大， 屬于小細(xì)胞低色素性貧血。2.溶血性貧血（ HA ）即紅細(xì)胞破壞過多性貧血。3.失血性貧血根據(jù)失血速度分急性和慢性， 慢性失血性貧血往往合并缺鐵性貧血。 可分為出凝血性疾病 （如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病和嚴(yán)重肝病等）所致和非出凝血性疾?。ㄈ缤鈧?、腫瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、消化性潰瘍、痔和婦科疾病等）所致兩類。臨床表現(xiàn)貧血的病因，血液攜氧能力下降的程度， 血容量下降的程度，發(fā)生貧血的速度和血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的代償和耐受能力均會影響貧血的臨床表現(xiàn)。1.神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢、記憶減退、注意力不集中等， 乃是貧血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)組織損害所致常見的癥狀。

7、 小兒貧血時(shí)可哭鬧不安、 躁動甚至影響智力發(fā)育。2.皮膚黏膜蒼白是貧血時(shí)皮膚、 黏膜的主要表現(xiàn)。 貧血時(shí)機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)進(jìn)行有效血容量重新分配，相對次要臟器如皮膚、黏膜則供血減少；另外，由于單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量減少，也會引起皮膚、黏膜顏色變淡。粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時(shí)皮膚、 黏膜的另一類表現(xiàn)，可能還與貧血的原發(fā)病有關(guān)。 溶血性貧血，特別是血管外溶血性貧血，可引起皮膚、黏膜黃染。3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)貧血時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)合成較多的 2，3-二磷酸甘油酸（ 2，3-DPG ），以降低血紅蛋白對氧的親和力，使氧解離曲線右移，組織獲得更多的氧。氣急或呼吸困難，大都是由于呼吸中樞低氧或高

8、碳酸血癥所致。 故輕度貧血無明顯表現(xiàn)， 僅活動后引起呼吸加快加深并有心悸、 心率加快。貧血愈重，活動量愈大，癥狀愈明顯。重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能有氣短甚至端坐呼吸。 長期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供氧不足， 會導(dǎo)致貧血性心臟病，此時(shí)不僅有心率變化， 還可有心律失常和心功能不全。4.消化系統(tǒng)貧血時(shí)消化腺分泌減少甚至腺體萎縮， 進(jìn)而導(dǎo)致消化功能減低、消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。 長期慢性溶血可合并膽道結(jié)石和脾大。 缺鐵性貧血可有吞咽異物感或異嗜癥。 巨幼細(xì)胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。5.泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)血管外溶血出現(xiàn)無膽紅素的高尿膽原尿；

9、 血管內(nèi)溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿， 重者甚至可發(fā)生游離血紅蛋白堵塞腎小管， 進(jìn)而引起少尿、無尿、急性腎衰竭。長期貧血影響睪酮的分泌，減弱男性特征；對女性，因影響女性激素的分泌而導(dǎo)致月經(jīng)異常， 如閉經(jīng)或月經(jīng)過多。 在男女兩性中性欲減退均多見。 長期貧血會影響各內(nèi)分泌腺體的功能和紅細(xì)胞生成素的分泌。檢查1.血常規(guī)檢查有無貧血及貧血嚴(yán)重程度， 是否伴白細(xì)胞或血小板數(shù)量的變化。據(jù)紅細(xì)胞參數(shù)（ MCV 、MCH及 MCHC ）可對貧血進(jìn)行紅細(xì)胞形態(tài)分類，為診斷提供相關(guān)線索。 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)間接反映骨髓紅系增生及代償情況； 外周血涂片可觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量或形態(tài)改變，有否瘧原蟲和異常細(xì)胞

10、等。2.骨髓檢查骨髓細(xì)胞涂片反映骨髓細(xì)胞的增生程度、 細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化。 骨髓活檢反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)變化。骨髓檢查對某些貧血，白血病，骨髓壞死、骨髓纖維化或大理石變， 髓外腫瘤細(xì)胞浸潤等具有診斷價(jià)值。必須注意骨髓取樣的局限性， 骨髓檢查與血常規(guī)有矛盾時(shí)，應(yīng)做多部位骨髓檢查。3.貧血的發(fā)病機(jī)制檢查如缺鐵性貧血的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查；巨幼細(xì)胞貧血的血清葉酸和維生素B12水平測定及導(dǎo)致此類造血原料缺乏的原發(fā)病檢查；失血性貧血的原發(fā)病檢查；溶血性貧血可發(fā)生游離血紅蛋白增高、 結(jié)合珠蛋白降低、 血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時(shí)還需進(jìn)行紅細(xì)胞膜、酶、珠蛋白、血

11、紅素、自身抗體、同種抗體或PNH 克隆等檢查；骨髓造血細(xì)胞的染色體、抗原表達(dá)、細(xì)胞周期、基因等檢查； 以及 T 細(xì)胞亞群及其分泌的因子或骨髓細(xì)胞自身抗體檢查等。診斷綜合分析貧血患者的病史、 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，即可明確貧血的病因或發(fā)病機(jī)制， 從而作出貧血的疾病診斷。應(yīng)詳細(xì)詢問現(xiàn)病史和既往史、 家族史、營養(yǎng)史、月經(jīng)生育史及危險(xiǎn)因素暴露史等。 要注意了解貧血發(fā)生的時(shí)間、 速度、程度、并發(fā)癥、可能誘因、干預(yù)治療的反應(yīng)等。 耐心尋找貧血的原發(fā)病線索或發(fā)生貧血的遺傳背景。 營養(yǎng)史和月經(jīng)生育史對鐵、葉酸或維生素 B12 等造血原料缺乏所致的貧血有輔助診斷價(jià)值。射線、化學(xué)毒物、藥物、病原微生物等暴露史對造血組織受損和感染相關(guān)性貧血的診斷至關(guān)重要。檢查時(shí)特別注意：發(fā)熱，心率，呼吸頻度；有無營養(yǎng)不良，特殊面容，端坐呼吸，步態(tài)不穩(wěn)等；皮膚、黏膜有無蒼白，黃疸，潰瘍和淤點(diǎn)，紫癜或淤斑；毛發(fā)有無干燥、有無舌乳頭萎縮、匙狀甲、下肢有無凹陷性水腫等；淋巴結(jié)有無腫大；有無心界擴(kuò)大，雜音等；有無肝大，脾大或膽道炎癥； 有無神經(jīng)病理反射和深層感覺障礙等。治療1.對癥治療重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞， 糾正貧