肺栓塞指南更新

1、ESC2019急性肺栓塞新指南要點要點1. 疑似肺栓塞患者的診斷 對于疑似高危肺栓塞患者，根據實際條件和臨床情況，行床旁超聲心動圖或急診CT肺動脈造影（CTPA）進行診斷（I類）。 對于疑似高危肺栓塞患者，應立即啟動靜脈普通肝素抗凝治療，包括校正體重后的單次快速靜脈注射（I類）。 對于沒有血液動力學不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者，采用經驗證的診斷標準（I類）。 對于沒有血液動力學不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者，在高或中度臨床概率的情況下即啟動抗凝治療（I類）。 使用臨床判斷或經驗證的預測準則，根據臨床概率做出診斷策略（I類）。對于低或中度臨床概率的門診/急診患者，或非疑似肺栓塞患者，優(yōu)選高敏試劑進行血漿D-二

2、聚體檢測（I類）。如果低或中度臨床概率的患者CTPA正常，或非疑似肺栓塞患者，在未做進一步檢查的情況下，拒絕肺栓塞診斷（I類）。如果肺灌注掃描結果正常，在未做進一步檢查的情況下，拒絕肺栓塞診斷（I類）。如果高或中度臨床概率的患者，其CTPA顯示節(jié)段或更近端灌注缺陷，則接受肺栓塞診斷（I類）。 對于臨床疑似肺栓塞的患者，如果其靜脈加壓超聲（CUS）顯示近端深靜脈血栓形成（DVT），則接受靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷（I類）。 不建議對高臨床概率的患者檢測D-二聚體，結果正常也不能完全排除肺栓塞（III類）。 不建議將CT靜脈造影作為CTPA的補充檢查（III類）。 不建議做磁共振血管成像（MRA

3、）來除外肺栓塞（III類）。要點2. 風險評估 根據血液動力學不穩(wěn)定的表現(xiàn)，對疑似或確診肺栓塞患者進行分層，識別具有早期死亡高危的患者。 對于沒有血液動力學不穩(wěn)定的患者，進一步分層為中危和低危。要點3. 急性期治療 對高危肺栓塞患者進行全身性溶栓治療（I類）。 對于溶栓治療禁忌或無效的高危肺栓塞患者，采取手術切除血栓（I類）。 對沒有血液動力學不穩(wěn)定的患者啟動腸外抗凝治療時，優(yōu)選低分子量肝素或磺達肝癸鈉，而非普通肝素（I類）。 對適于新型口服抗凝藥（NOAC，如阿哌沙班、達比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者啟用口服抗凝治療時，優(yōu)選NOAC（I類）。 給予維生素K拮抗劑（VKA）作為NOA

4、C的替代抗凝藥物，與腸外抗凝同時進行，直至INR達到2.5（2.03.0）（I類）。 對于抗凝治療后血液動力學惡化的患者，給予補救性溶栓治療（I類）。 對于嚴重腎損傷或患有抗磷脂抗體綜合征的患者，不得使用NOAC（III類）。 對于中?；虻臀７嗡ㄈ颊?，不得將常規(guī)全身性溶栓作為首選治療（III類）。 不得常規(guī)使用下腔靜脈過濾器（III類）。要點4. 長期治療和復發(fā)預防 對所有肺栓塞患者進行治療性抗凝3個月（I類）。 對于繼發(fā)于主要暫時性/可逆轉危險因素的首發(fā)肺栓塞患者，治療性口服抗凝3個月后停藥（I類）。 對于抗磷脂抗體綜合征患者，繼續(xù)使用VKA口服抗凝治療（I類）。 對于接受延長期抗凝的患者，定期再評估藥物耐受性和患者用藥依從性、肝腎功能和出血風險（I類）。要點5. 孕期肺栓塞管理 孕期或產后出現(xiàn)疑似肺栓塞表現(xiàn)的患者，采用經驗證的方法進行診斷評估（I類）。 對于絕大多數(shù)沒有血液動力學不穩(wěn)定的疑似肺栓塞孕婦，根據孕早期體重給予固定劑量LMWH抗凝治療（I類）。 給予最后一劑LMWH后24小時內，不得進行脊椎或硬膜外穿刺（III類）。 移除硬膜外導管后4小時內，不得給予LMWH（III類）。 孕期或哺乳期不得使用NOAC（III類）。要點6. 肺栓塞后和