氣管切開的基本操作和技巧

1、氣管切開術(shù)的基本操作和技巧氣管切開術(shù)的基本操作和技巧耳鼻喉科一病區(qū)魯保才 一、概念 氣管切開術(shù)氣管切開術(shù) (tracheotomy)(tracheotomy) 經(jīng)頸前皮膚切開頸段氣管 放入金屬或者塑料氣管套管 解除呼吸困難 喉源性 呼吸機能失常 下呼吸道分泌物潴留二、呼吸困難分度及切開時機分級度：安靜時無呼吸困難/運動后呼吸困難，安靜無度：安靜時輕度，活動時加重/安靜時呼吸困難度：重度，煩躁不安、鼻翼扇動、出汗、輕度發(fā)紺/缺氧代償期度：瀕臨窒息/缺氧失代償處理度和度呼吸困難靈活機動度呼吸困難原則上應該切開度呼吸困難環(huán)甲膜切開術(shù)三、氣管切開分級 按照危機程度常規(guī)氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開

2、術(shù)了解：環(huán)甲膜穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)四、解剖知識 頸段氣管：上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,約7-8個氣管環(huán)。甲狀腺峽部一般位于第2-4氣管環(huán)。 五、氣管切開適應癥1.喉阻塞和頸段氣管阻塞20062006年年0101月月1616日日14:42 7714:42 77歲的以色列前總理沙龍因歲的以色列前總理沙龍因喉阻塞被行氣管切開術(shù)喉阻塞被行氣管切開術(shù) 病因病因1、炎癥2、外傷3、水腫4、腫瘤5、異物6、畸形7、聲帶麻痹表現(xiàn)表現(xiàn)1、吸氣性呼吸困難2、吸氣性喉喘鳴3、吸氣性軟組織塌陷4、聲嘶5、發(fā)紺喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3. 預防性氣管切開術(shù) 口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。4.下呼吸道異物

3、下呼吸道異物因病情危急或條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。下呼吸道異物因病情危急或條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。謝謝！謝謝！5.呼吸功能減退 “狼牙山五壯士狼牙山五壯士”之一的葛振林老英雄之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡陽接受氣管切開術(shù)。一度生命垂危，曾在衡陽接受氣管切開術(shù)。氣管切開的禁忌癥 沒有絕對禁忌癥 相對禁忌（評估風險與收益）： 凝血功能明顯異常 全身情況嚴重衰竭 氣管畸形、管腔狹窄、頸前腫物等六、術(shù)前準備六、術(shù)前準備1.1.進行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書。進行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書。2.2.喉氣管的位置、有無影響氣管切開的腫塊，如甲狀腺腫大、喉氣管的位置

4、、有無影響氣管切開的腫塊，如甲狀腺腫大、腫瘤等。腫瘤等。3.3.兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。4.4.選擇合適的氣管套管。選擇合適的氣管套管。氣管套管外徑氣管套管最小內(nèi)徑成年男性：15-17mm不小于8mm成年女性：12-14mm不小于6mm12歲：10-11mm5-7mm7歲：9-10mm5mm5歲：8.5-9.5mm4-5mm3歲：8-9mm4mm1歲：7-8mm3-4mm氣管套管的型號選擇氣管套管的選擇有氣囊小兒氣切套管無氣囊小兒氣切套管一般型號選擇：35號小兒氣切套管因為管腔細小，易被痰痂堵塞，一定加強護理常規(guī)氣

5、管切開術(shù)的手術(shù)步驟常規(guī)氣管切開術(shù)的手術(shù)步驟1.檢查著裝，介紹自己；核對患者姓名、住院號；詢問過敏史，簡述基本過程和配合要點。2.再次確認患者病情、再次查體、查看血常規(guī)、凝血功能，檢查患者血氧飽和度，排除手術(shù)禁忌癥。3.體位：一般取仰臥位、墊肩、頭后仰，保持頭部正中位，病情不許病情不許可時可采用半坐位?？蓵r可采用半坐位。4.消毒鋪巾：初步定位，以環(huán)狀軟骨下1-2橫指為中心，由內(nèi)向外消毒，直徑15cm。絡(luò)合碘3遍，不能有空隙；鋪巾，注意無菌巾內(nèi)緣距離定位切口2-3cm。5.麻醉：在頸部正中甲狀軟骨下緣到胸骨上窩，以2%利多卡因10ml+腎上腺素3滴局部浸潤麻醉。手術(shù)方法局部浸潤麻醉6、切口 有縱橫

6、兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時。有縱橫兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時?？v切口：縱切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至接近頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織、頸闊肌。胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織、頸闊肌。切口上方以環(huán)狀軟骨下緣為界，下切口上方以環(huán)狀軟骨下緣為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。方以胸骨上窩上一橫指為限。橫切口：橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下約在頸前環(huán)狀軟骨下約3cm3cm處，沿皮紋做處，沿皮紋做4-5cm4-5cm長橫切口。長橫切口。 7、切開皮下組織切開皮下組織u將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對

7、稱拉開，將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一一一結(jié)扎、結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈較大淺靜脈。u縱行切開縱行切開白線白線；u血管鉗沿中線分離血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌胸骨舌骨肌及胸骨甲狀??； 8 8、分離氣管前組織、分離氣管前組織 u暴露甲狀腺峽部，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管；u分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術(shù)野始終保持在中線；u經(jīng)常以食指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。 注意：注意：u氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過

8、多分離，以免發(fā)生旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸?？v隔氣腫或氣胸。u如氣管前有小血管妨礙氣管切如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；氣管前方；u如有出血點，應予結(jié)扎止血。如有出血點，應予結(jié)扎止血。 9、確認氣管以帶有局麻藥的注射以帶有局麻藥的注射器垂直插入暴露的氣器垂直插入暴露的氣管中，回抽有氣泡，管中，回抽有氣泡，再向氣管內(nèi)注射少量再向氣管內(nèi)注射少量局麻藥（局麻藥（0.5ml）10、切開氣管環(huán)、切開氣管環(huán)用鐮狀刀或尖刀在氣管前正中線切開氣管的第用鐮狀刀或尖刀在氣管前正中線切

9、開氣管的第3-4軟骨環(huán)，刀刃朝上，自下向上挑開，軟骨環(huán)，刀刃朝上，自下向上挑開，刀尖刺入以刀尖刺入以2-3mm為宜。當咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，應趁咳嗽為宜。當咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，應趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)）目前臨床更常用的是目前臨床更常用的是倒倒“U”氣管瓣氣管瓣切開氣管環(huán)切開氣管環(huán)u艾力斯鉗夾起艾力斯鉗夾起U瓣，在放置套管時可防止置套管插入氣瓣，在放置套管時可防止置套管插入氣管前間隙；管前間隙；uU瓣可縫于皮下，作為氣管引導。萬一氣切后不久即脫瓣可縫于皮下，作為氣管引導。萬一

10、氣切后不久即脫管，可沿此引導很快找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。管，可沿此引導很快找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。u切口圓潤，插管過程中損傷氣囊的幾率大大降低切口圓潤，插管過程中損傷氣囊的幾率大大降低u因氣管切開面積較大，視野開闊，更易放入套管因氣管切開面積較大，視野開闊，更易放入套管倒倒“U”氣管瓣氣管瓣優(yōu)點：優(yōu)點：11、插入氣管套管插入氣管套管 12、創(chuàng)口處理 氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定，可容一指。牢固固定，可容一指。 切口一般不予縫合，切口過長時于上切口一般不予縫合，切口過長時于上端縫合端縫合1-21-2針，但不宜縫合過緊，以免引

11、起皮下針，但不宜縫合過緊，以免引起皮下氣腫氣腫 最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間，每日更換。每日更換。預防性氣管切開技術(shù)要點體位：不加重缺氧前提下的最好后仰（暴露）切口：盡量橫切口，大小自如；自環(huán)狀軟骨下緣3cm處，沿 頸前做一橫切口約24cm中線：白線，甲狀腺下靜脈，喉結(jié)，環(huán)弓，胸骨切跡 暴露氣管前壁：下靜脈中間，穿刺驗證上推：中號血管鉗沿氣管壁上推翻轉(zhuǎn)甲狀腺及下靜脈造瘺：開始尖刀，然后剪刀；保留軟骨，牽拉固定緊急氣管起開技術(shù)要點 兩刀法：兩刀法：第一刀第一刀 縱切口：在喉切跡下23cm處起始，長45cm，保持在正中線，直達甲狀腺被摸及氣管前壁第二刀

12、第二刀環(huán)狀軟骨下直接切入氣管。沿中線可切斷3個氣管環(huán)和其間之膜部 注意：注意： 不要止血，鉗夾血管后甩開 氣管切開的并發(fā)癥氣管切開的并發(fā)癥1.1.脫管脫管：多因固定不牢所致，可引起窒息，應立即多因固定不牢所致，可引起窒息，應立即處理。處理。2.2.出血出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血。：分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血。3.3.皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫。皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫。4.4.感染感染：與室內(nèi)空氣消毒、吸痰操作不當、原有?。号c室內(nèi)空氣消毒、吸痰操作不當、原有病情有關(guān)。情有關(guān)。5.5.氣管食管瘺氣管食管瘺：長期帶管及氣囊未定時放氣有關(guān)。：長期帶管及氣囊未定時放氣有關(guān)。6.6.拔管困難拔管困難：與肉芽

13、生長、瘢痕形成有關(guān)。：與肉芽生長、瘢痕形成有關(guān)。脫管處理脫管處理1.1.迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管2.2.重新插管失敗，應用止血鉗直接插入氣管撐開，重新插管失敗，應用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管再重新插入套管3.3.如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管口，然后插管注意事項 術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。 氣管切開前最好請麻醉科先予插管。 體位：仰臥位，肩墊高。 切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。 分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管

14、前筋膜及肌肉需鈍性分離。 氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時注入1利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。環(huán)甲膜切開技術(shù)要點環(huán)甲膜切開技術(shù)要點尋找環(huán)甲間隙：甲狀軟骨切跡，環(huán)狀軟骨弓固定環(huán)狀軟骨弓：環(huán)狀軟骨是傾斜的術(shù)后處理：喉狹窄預防，一般不應超過24小時最后的絕招！ 粗針穿刺 喉部裂開 環(huán)甲膜穿刺術(shù)術(shù)前準備及手術(shù)適應癥同氣管切開術(shù)術(shù)前準備及手術(shù)適應癥同氣管切開術(shù)對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，待呼對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜穿刺術(shù)的手術(shù)要點：環(huán)甲膜穿刺術(shù)的手術(shù)要點：1檢查著裝，核對患者。檢查著裝，核

15、對患者。2確認患者病情。確認患者病情。3體位：仰臥墊肩頭后仰，體位：仰臥墊肩頭后仰，4. 麻醉：緊急情況可不麻醉，也可麻醉：緊急情況可不麻醉，也可2%利多卡因局部浸潤麻醉利多卡因局部浸潤麻醉 環(huán)甲膜穿刺術(shù) 5穿刺過程：穿刺過程： 1）消毒：絡(luò)合碘棉簽消毒環(huán)甲膜表面皮膚至少）消毒：絡(luò)合碘棉簽消毒環(huán)甲膜表面皮膚至少2遍遍 2）戴無菌手套后，左手食指和拇指確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨位置，）戴無菌手套后，左手食指和拇指確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨位置，囑患者在操作過程中避免吞咽、咳嗽。囑患者在操作過程中避免吞咽、咳嗽。 3）左手固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持穿刺針垂直刺入環(huán)甲膜，有）左手固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持穿

16、刺針垂直刺入環(huán)甲膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有氣體抽出。（上呼吸道梗阻患者此落空感即可停止，回抽注射器中有氣體抽出。（上呼吸道梗阻患者此時可有氣體沖出，呼吸困難可即時緩解）時可有氣體沖出，呼吸困難可即時緩解） 4）固定：穿刺針固定于垂直位置，避免針頭上下滑動。）固定：穿刺針固定于垂直位置，避免針頭上下滑動。對情況十分緊急者，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫對情況十分緊急者，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。時減輕喉阻塞癥狀。 6. 操作后處理：按照穿刺目的再進行其他操作或處理。操作后處理：按照穿刺目的再進行其他操作或處理。 注意事項穿刺深度要掌握恰當，避免損傷喉腔后壁黏膜或穿破食管。穿刺深度要掌握恰當，避免損傷喉腔后壁黏膜或穿破食管。若穿刺點皮膚出血，棉球壓迫即可。若穿刺點皮膚出血，棉球壓迫即可。 患者術(shù)后咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般在患者術(shù)后咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般在1-2天內(nèi)即消失。天內(nèi)即消失。 若上呼