妊娠劇吐的補液治療

1、 首先是快速補足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負擔(dān)。一直補足到尿酮體陰性（此時尿糖可達+）。 這是最最基礎(chǔ)的。 其次是補足總液體和補足鉀。 通過病程、體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況，補足總液體量每日3000ml，注意糖鹽的配搭。 長時間劇吐的患者，因為有機體的代償，其全身實際丟失的水和電解質(zhì)以及由此而來的需要量，遠遠超過我們從血清指標(biāo)估算的缺乏量。 再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素。 評估已經(jīng)丟失量+預(yù)計繼續(xù)流失量，劇者一天45g都不為多，以動態(tài)血鉀為指標(biāo)，只要液體足量，維持尿量，確保無腎衰，并有血鉀監(jiān)測，完全可以無視“見尿補

2、鉀”這一傳統(tǒng)說法。 注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯）。 建議多使用平衡鹽溶液。 酸中毒的起源是脂肪動員酮體生成，只要糖補足了，自然就會糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會反反復(fù)復(fù)酸中毒。 “寧酸而勿堿”，關(guān)鍵在于要去除基礎(chǔ)病因。 VB6是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物。 VC、VB1等水溶維生素必須補充。 其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類型，劑量，用的多和少，根據(jù)每個人的習(xí)慣愛怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以。 我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當(dāng)于增加了變異因素，不利于對病情的判斷，第三安全性不明確， 在糖分、水和電解質(zhì)沒有補足的情況 下，首先使用脂肪乳和

3、氨基酸，只會加重肝臟負擔(dān)，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴(yán)重，是必須嚴(yán)格禁止的。 妊娠劇吐的實驗室檢查也很簡單。 ：尿常規(guī)（重點是酮體），電解質(zhì)包括K+、Na + 、Ca + + 。 ：肝腎功能。 甲狀腺功能。 補充量=已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量； 能量代謝（葡萄糖）； 水分代謝（脫水缺水）； 電解質(zhì)代謝（K+首當(dāng)其中）； 循環(huán)灌注（肝損害，腎損害）； 酸堿平衡（酮癥）； HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài)； 持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài)。 病例一： 女，35歲，第二胎，孕70天，劇吐20天加重7天，體重下降10kg，外院住院補液使用氨基酸脂肪乳治療7天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（ALT/AST：300/200U/L

4、）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門粘膜撕裂，夜間急診轉(zhuǎn)來。 （1）禁食， （2）補液情況qd，GS500ml+1g/Cl，平衡鹽500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸 （3）易善復(fù)口服護肝。 血 K+2.8mmol/L， 尿酮體+ GNS 500ml+1gKCl，快速滴完。 GS 500ml+VB6+Vc快速滴完， 復(fù)方氯化鈉500ml+1gKCl，維持。 每日給GS 1000ml， 平衡鹽500ml， NS 500ml， KCl 2g， 維生素， 一周后無好轉(zhuǎn)，加用氨基酸。 仍無好轉(zhuǎn)。 還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒 （1）禁止禁食，少量多餐，根據(jù)個人喜好 （2）補足糖分和總液體量， （3）補足

5、K+，每日3g。 每日液體補足3000ml，KCl 4g。 三天后好了，痊愈出院。 病例二： 23歲，初孕65天，劇吐2周加重3天。 幾無進食，體重下降6kg， 7天前外院曾用氨基酸及少量補液1次， 因依從性問題未繼續(xù)。 尿酮體+， K+3.2mmol/L， 肝功能正常。治療如下： （1）少量多餐，包括電解質(zhì)和維生素， （2）補液qd： GS 1000ml， GNS 1000ml， 平衡鹽 1000ml， KCl 4g， VC/VB6/VB1?？蛇M食，尿酮體-，尿糖2+， K+正常。 第三天：進食增加，K+減為3g， 第四天：液體減為2000ml，K +減為2g， 第五天：1000ml液體后出

6、院。 （沒有用過氨基酸和脂肪乳）另一種情況：另一種情況： 因入院前丟失量過多，入院后持續(xù)劇吐，每日補K + 3g 7天后復(fù)查血K +2.8-3mmol/L。這是補充量已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量的表現(xiàn)。小結(jié)：小結(jié)： 這兩個例子的對比為的是說明掌握補液原則的重要性。 至于妊娠劇吐的確切機制現(xiàn)在還沒有弄清楚補好液體很多人的劇吐也會好轉(zhuǎn)，為什么會這樣原理也不是很清楚，以上涉及危險分層、病生和器官、代謝、分子觀念。 患者，女性，28歲，個體戶，停經(jīng)12周，反復(fù)惡心、嘔吐月余來診。LMP：2011年12月1日，患者停經(jīng)45天時自測妊娠試驗陽性，孕50天時出現(xiàn)早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐、厭食，飲食習(xí)慣改變，喜食酸辣，

7、因為體重不增反而下降到衛(wèi)生院就診，行B超檢查提示宮內(nèi)早孕，約7周，可見心管搏動，給予靜脈點滴氨基酸，能量合劑，肌注愛茂爾針，癥狀有所緩解，1周前因在醫(yī)院照顧住院手術(shù)的母親6天，沒有休息好，飲食不規(guī)律，上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，食入即吐，每次進食不到半小時就全盤托出，伴頭暈、乏力，前來就診。發(fā)病來飲食，睡眠欠佳，無法勝任日常的工作，以至于連童裝店都關(guān)閉了；大、小便正常，陰道無血性分泌物、無陰道排液，無腹痛、腹瀉。既往史：體健，否認肝炎、結(jié)核病史。藥物過敏史：無經(jīng)、帶、胎產(chǎn)史：G2P1 第一胎系足月剖腹產(chǎn)，男孩，發(fā)育正常，現(xiàn)已4歲。經(jīng)型：15歲 2730天/7天，平時白帶量不多，顏色正常。無痛

8、經(jīng)史。體格檢查： T36.8 R 20次/分 HR 82次/分 BP 95/70mmHg 體型肥胖，精神差，倦怠，臉色蒼白，全身皮膚、粘膜、鞏膜無黃染，雙眼瞼無水腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，甲床尚紅潤，心肺（-）子宮增大與停經(jīng)月份相符，腹壁靜脈無曲張，雙下肢無水腫。外生殖器未查。B超提示：單活胎，孕12周，胎兒及其附屬物正常。診斷：妊娠劇吐 5%GNS 500ml vitc 3.0 vitB6 0.2 sig ivgtt Qd 5%GNS 500ml 10%kcl 10ml sig ivgtt Qd 靜脈點滴3天，癥狀未見明顯緩解， 輸液時患者訴要喝水，飲水即吐。 嘔吐物為清水和膽汁樣物。病例四

9、： 患者，女，24歲，因“停經(jīng)283周，反復(fù)嘔吐伴上腹痛5個月余”入院。 自停經(jīng)60天始開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，至今反復(fù)發(fā)作多次，先后8次于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療，經(jīng)治后緩解，平均每周發(fā)作1-2次，嘔吐時為胃內(nèi)容物，非噴射性，有時伴上腹部疼痛，呈痙攣性加重。近期時有嘔吐物呈咖啡色，時伴鮮血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“止血敏、止血芳酸”治療，無明顯好轉(zhuǎn)。 2008年1月曾因“妊娠劇吐”行人工流產(chǎn)終止妊娠一次。 既往史：13歲時曾有“胃痙攣嘔吐”病史。 入院后檢查示血象增高，尿中酮體+，電解質(zhì)紊亂， 給予抗炎、補液，禁食、胃腸減壓，復(fù)合維生素B，VB6、VB1等對癥治療。 經(jīng)治療后嘔吐好轉(zhuǎn)至消失，入院后第八天復(fù)又出現(xiàn)頻

10、繁嘔吐， 考慮與病人精神因素有關(guān)，先后請本院心理科和腦科醫(yī)院?？漆t(yī)師會診，抑郁自評量表26分，焦慮自評量表42分，患者孕期心理壓力大，過度關(guān)注自身及胎兒健康狀況，易受暗示作用，建議心理疏導(dǎo)。 這是一例精神過度緊張導(dǎo)致的妊娠劇吐。胰島素在妊娠劇吐時的應(yīng)用 某上級醫(yī)院有一個患者治療3天后尿酮體仍然是3+，用了小量的胰島素后第二天轉(zhuǎn)陰了。用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進葡萄糖和脂肪代謝的藥理機制。 胰島素可以用來調(diào)節(jié)脂肪代謝，抑制胰島素可以用來調(diào)節(jié)脂肪代謝，抑制脂肪分解，可以使酮體轉(zhuǎn)陰，但不是治療脂肪分解，可以使酮體轉(zhuǎn)陰，但不是治療妊娠劇吐的目的所在。妊娠劇吐的目的所在。 這個用法值得懷疑， 因為書上沒有提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥，所以才對這個用法產(chǎn)生質(zhì)疑，但是用藥后尿酮體轉(zhuǎn)陰的很快，不知道是不是胰島素的作用呢？ 根據(jù)胰島素可以促進葡萄糖和脂肪代謝的藥理作用，理論上應(yīng)該可以用，但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素的水平是正