腰椎間盤突出癥的治療

1、腰椎間盤突出癥的治療腰椎間盤突出癥的治療一五五中心醫(yī)院一五五中心醫(yī)院 脊柱外科脊柱外科( (十五病區(qū)十五病區(qū)) )鄭四化鄭四化個(gè)人簡(jiǎn)介個(gè)人簡(jiǎn)介 主治醫(yī)師，骨傷科碩士研究生，畢業(yè)于福建主治醫(yī)師，骨傷科碩士研究生，畢業(yè)于福建中醫(yī)藥大學(xué)，從事骨科臨床中醫(yī)藥大學(xué)，從事骨科臨床6年，在讀研究生年，在讀研究生期間參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題的研究，期間參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題的研究， 曾在國(guó)內(nèi)曾在國(guó)內(nèi)多家脊柱微創(chuàng)中心交流、學(xué)習(xí)；專業(yè)：創(chuàng)傷骨多家脊柱微創(chuàng)中心交流、學(xué)習(xí)；專業(yè)：創(chuàng)傷骨科，脊柱外科的微創(chuàng)治療，椎間孔鏡下治療腰科，脊柱外科的微創(chuàng)治療，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥椎間盤突出癥正常的腰椎間盤正常的腰椎間盤腰椎間盤常見(jiàn)

2、病理變化腰椎間盤常見(jiàn)病理變化何謂何謂腰椎間盤突出癥？腰椎間盤突出癥？ 1. .簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱“腰突癥腰突癥”，由于，由于腰椎間盤腰椎間盤變性變性，纖維環(huán)破，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來(lái)的一系列臨床癥狀和出來(lái)的一系列臨床癥狀和體征，是臨床的常見(jiàn)病和體征，是臨床的常見(jiàn)病和引起腰腿痛最主要的原因引起腰腿痛最主要的原因 2. 2.疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛可表現(xiàn)為腰背痛、痛、坐骨神經(jīng)痛，典型的坐骨坐骨神經(jīng)痛，典型的坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)為由臀部、大神經(jīng)痛表現(xiàn)為由臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至跟部腿后側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背的放射痛或足背的放射痛“腰突癥腰

3、突癥”的類型的類型好發(fā)人群好發(fā)人群1. 年齡：腰椎間盤突出好發(fā)于中年2. 性別：腰椎間盤突出多見(jiàn)于男性，男性與女性之比為4：1 3. 體型：過(guò)于肥胖或過(guò)于瘦弱的人易致腰椎間盤突出4. 職業(yè)：勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見(jiàn)，但目前腦力勞動(dòng)者的發(fā)病率也并不很低5. 姿勢(shì)：工作姿勢(shì)不良如伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員紡織工人等較多見(jiàn)6. 生活和工作環(huán)境：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件7. 女性的不同時(shí)期：產(chǎn)前產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期8.其他：先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人甚至精神過(guò)于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會(huì)引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高使

4、其易于發(fā)生退行性改變誘誘 因因1.增加腹壓的因素，如劇烈咳嗽、屏氣便秘等，使腹壓增加，破壞了椎間關(guān)節(jié)和椎管之間的平衡狀態(tài) 2.腰部姿勢(shì)不正，在半屈曲基礎(chǔ)上抬舉重物，突然旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生壓力、剪力而迫使髓核脫出 3.多種因素致腰背肌痙攣，使椎間盤壓力承受增加，造成纖維環(huán)破裂，髓核脫出4.過(guò)度負(fù)荷，如舉重運(yùn)動(dòng)員，搬運(yùn)工人，長(zhǎng)時(shí)間彎腰作業(yè)等 5.長(zhǎng)期震動(dòng)過(guò)度勞損，如汽車及拖拉機(jī)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，腰椎間盤壓力較大，長(zhǎng)期勞損，加重椎間盤的退變和脫出6.脊柱畸形及生理彎曲改變，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生椎間盤退變，主要使纖維環(huán)所承受的壓力不均衡7.急性損傷，如扭傷、挫傷等急性損傷，一般不引起腰椎間盤突出，但是，

5、損傷的腰背肌群失去了對(duì)椎間盤的保護(hù)而易發(fā)生椎間盤脫出，故腰部損傷只是椎間盤脫出的誘因8.受寒受濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤破裂“腰突癥腰突癥”的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l 腰部疼痛腰部疼痛l 下肢放射痛下肢放射痛l 腰部活動(dòng)受限腰部活動(dòng)受限l 脊柱側(cè)凸脊柱側(cè)凸l 跛行跛行l(wèi) 感覺(jué)麻木感覺(jué)麻木l 大小便障礙大小便障礙椎間盤突出示意圖椎間盤突出示意圖目前腰椎間盤突出癥目前腰椎間盤突出癥國(guó)際上通用的治療方法國(guó)際上通用的治療方法椎間盤突出癥的階梯治療椎間盤突出癥的階梯治療 第一階梯：保守治療第一階梯：保守治療 第二階梯：介入治療（臭氧、射頻激光等）第二

6、階梯：介入治療（臭氧、射頻激光等） 第三階梯：微創(chuàng)手術(shù)第三階梯：微創(chuàng)手術(shù) 第四階梯：開(kāi)放手術(shù)，融合與非融合技術(shù)第四階梯：開(kāi)放手術(shù)，融合與非融合技術(shù) （減壓、植骨、固定、融合）（減壓、植骨、固定、融合）保守治療保守治療l 牽引治療牽引治療l 針灸推拿針灸推拿l 物理治療物理治療l 中草藥治療中草藥治療l 康復(fù)治療康復(fù)治療l 西藥治療西藥治療保守治療的適應(yīng)證保守治療的適應(yīng)證1.1.初次發(fā)作、病程較短的病人初次發(fā)作、病程較短的病人2.2.病程雖長(zhǎng)，但癥狀、體征較輕，經(jīng)過(guò)病程雖長(zhǎng)，但癥狀、體征較輕，經(jīng)過(guò)休息后癥狀能夠自行緩解的病人休息后癥狀能夠自行緩解的病人3.3.經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)CTCT或者或者M(jìn)RIMRI

7、等輔等輔助檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突助檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出較小的病人出較小的病人4.4.經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)X X線、線、CTCT或者或者M(jìn)RIMRI等輔助檢查發(fā)現(xiàn)等輔助檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤無(wú)鈣化，且無(wú)椎間盤無(wú)鈣化，且無(wú)合并有椎合并有椎 管狹窄的管狹窄的病人病人 5.5.年齡較大，不能夠耐受年齡較大，不能夠耐受手術(shù)或者已經(jīng)不參加體手術(shù)或者已經(jīng)不參加體力勞動(dòng)的老年病人力勞動(dòng)的老年病人6.6.由于全身疾病或者局部由于全身疾病或者局部皮膚等疾病不能夠?qū)嵤┢つw等疾病不能夠?qū)嵤┦中g(shù)的病人手術(shù)的病人7.7.臨床癥狀、體征與特殊臨床癥狀、體征與特殊檢查不符，難以用某一檢查不符，難以用某一個(gè)節(jié)段椎間盤突出解釋個(gè)節(jié)段椎間盤突出解釋的病人的病

8、人8.8.不同意手術(shù)的病人不同意手術(shù)的病人 什么樣的什么樣的“腰突癥腰突癥”病人需病人需要外科手術(shù)治療呢要外科手術(shù)治療呢? ?什么情況才考慮外科手術(shù)呢？什么情況才考慮外科手術(shù)呢？1.1. 正規(guī)保守治療正規(guī)保守治療6 6個(gè)月無(wú)效；或者保守治療個(gè)月無(wú)效；或者保守治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)，且疼痛較重者有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)，且疼痛較重者 2.2.首次發(fā)作疼痛劇烈，下肢癥狀重，影響行首次發(fā)作疼痛劇烈，下肢癥狀重，影響行動(dòng)及入眠，被迫屈髖屈膝側(cè)臥，甚至跪位動(dòng)及入眠，被迫屈髖屈膝側(cè)臥，甚至跪位3.3. 單側(cè)神經(jīng)根麻痹或馬尾神經(jīng)功能損害，大、單側(cè)神經(jīng)根麻痹或馬尾神經(jīng)功能損害，大、小便功能障礙時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)小便功能障礙時(shí)，

9、應(yīng)急診手術(shù)4. 4. 中年病人，病史長(zhǎng)影響工作或生活中年病人，病史長(zhǎng)影響工作或生活5.5. 病史雖不典型，經(jīng)影像學(xué)檢查病史雖不典型，經(jīng)影像學(xué)檢查CTCT、MRIMRI或造影或造影證實(shí)椎間盤對(duì)神經(jīng)或硬膜囊有嚴(yán)重壓迫證實(shí)椎間盤對(duì)神經(jīng)或硬膜囊有嚴(yán)重壓迫6.6. 腰椎間盤突出并有椎管狹窄者腰椎間盤突出并有椎管狹窄者7.7.合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者，應(yīng)該手術(shù)摘除突合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者，應(yīng)該手術(shù)摘除突出的椎間盤組織，同時(shí)行植骨融合內(nèi)固定術(shù)出的椎間盤組織，同時(shí)行植骨融合內(nèi)固定術(shù)我科開(kāi)展的常見(jiàn)手術(shù)方式我科開(kāi)展的常見(jiàn)手術(shù)方式單純椎間盤髓核摘術(shù)單純椎間盤髓核摘術(shù)即非內(nèi)固定手術(shù)即非內(nèi)固定手術(shù)腰椎融合手術(shù)腰椎融合

10、手術(shù)單純椎間盤髓核摘術(shù)單純椎間盤髓核摘術(shù)半椎板或全椎板減壓髓核摘除術(shù)半椎板或全椎板減壓髓核摘除術(shù)微創(chuàng)小切口開(kāi)窗髓核摘除術(shù)微創(chuàng)小切口開(kāi)窗髓核摘除術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡下超微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡下超微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)微創(chuàng)小切口開(kāi)窗髓核摘除微創(chuàng)小切口開(kāi)窗髓核摘除 手術(shù)以最小的損傷換取最大的治療效果！手術(shù)摘除的巨大椎間盤手術(shù)切口展示手術(shù)切口展示 僅僅縫合僅僅縫合一到兩針，一到兩針，或美容皮下或美容皮下縫合。小切縫合。小切口美觀！口美觀！顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù) 是脊柱手術(shù)微創(chuàng)化的重要標(biāo)志，是目前是脊柱手術(shù)微創(chuàng)化的重要標(biāo)志，是目前脊柱外科發(fā)展的潮流脊柱外科發(fā)展的潮流 經(jīng)皮穿刺椎間

11、孔鏡下椎間盤摘除術(shù)，是經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)，是目前國(guó)際上公認(rèn)的目前國(guó)際上公認(rèn)的“腰突癥腰突癥”超微創(chuàng)治超微創(chuàng)治療方法療方法經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)技術(shù) 是通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配是通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套的脊柱微創(chuàng)技術(shù)器械、成像和圖像處理套的脊柱微創(chuàng)技術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)、以及雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)系統(tǒng)、以及雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)THESSYS手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)系統(tǒng)椎間孔內(nèi)窺鏡三級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)桿、導(dǎo)管三級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)桿、導(dǎo)管穿刺定位套裝及多級(jí)擴(kuò)孔鉆用于椎間孔成型穿刺定位套裝及多級(jí)擴(kuò)孔鉆用于椎間孔成型處理骨性狹窄的鏡下擴(kuò)孔鉆處理

12、骨性狹窄的鏡下擴(kuò)孔鉆超過(guò)超過(guò)5050種的專利器械種的專利器械微創(chuàng)、安全地摘除病變組織微創(chuàng)、安全地摘除病變組織椎間孔鏡的技術(shù)原理椎間孔鏡的技術(shù)原理 椎間孔鏡技術(shù)是鏡子經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔椎間孔鏡技術(shù)是鏡子經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙，直視下應(yīng)用不進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙，直視下應(yīng)用不同的器械摘除或切除一切致壓物而解除同的器械摘除或切除一切致壓物而解除神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫來(lái)達(dá)到治療目的神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫來(lái)達(dá)到治療目的放大20倍示意圖Transforaminal Access THESSYS椎間孔椎間孔途徑途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路后路或椎板間入路What

13、 is the best acces to the herniation?椎間孔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥椎間孔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥 適于各種類型的腰椎間盤突出癥（脫出適于各種類型的腰椎間盤突出癥（脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等）型、游離型、巨大型、骨化形成等） 臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相一致臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相一致 椎間盤突出開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)者椎間盤突出開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)者 椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、后椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、后外側(cè)黃韌帶肥厚）外側(cè)黃韌帶肥厚） 椎體后緣骨刺椎體后緣骨刺椎間孔鏡的手術(shù)禁忌癥椎間孔鏡的手術(shù)禁忌癥 重要臟器功能不全重要臟器功能不全 神經(jīng)元性疾病神經(jīng)元性疾病 孕

14、婦孕婦 精神異常者精神異常者 中央性骨性椎管狹窄癥中央性骨性椎管狹窄癥 脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫椎間孔鏡椎間孔鏡3D手術(shù)演示手術(shù)演示工作套管工作套管 鏡鏡 下下Lig.long.post.后縱韌帶后縱韌帶Nerv 神經(jīng)神經(jīng)Lig.flavum黃韌帶黃韌帶Herniation 突出椎間盤突出椎間盤鏡下圖像鏡下圖像摘除髓核碎片摘除髓核碎片摘除髓核碎片摘除髓核碎片椎間孔鏡術(shù)后護(hù)理椎間孔鏡術(shù)后護(hù)理1.平臥可以枕枕頭，4h6h2.根據(jù)病人情況低流量吸氧6h，心電監(jiān)護(hù)6h3.測(cè)生命體征4.飲食易消化5.3天內(nèi)盡量不下床,在床上翻身6.若有引流管，24h引流量小于20ml屬于正常,第二天下午可以

15、拔除7.3天可以出院，1周后拆線 椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì) 微創(chuàng)：皮膚切口僅為6mm，出血極少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后不留痕，符合美學(xué)觀點(diǎn) 精準(zhǔn)：側(cè)方入路，可視下操作，視野比傳統(tǒng)手術(shù)放大數(shù)倍，避免后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影響 安全性高：局部麻醉，術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng)及血管，基本不出血，手術(shù)視野清晰，有效避免誤操作的風(fēng)險(xiǎn) 康復(fù)快：當(dāng)天即可下床行走，住院觀察35天 椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì) 適應(yīng)癥廣：術(shù)中可直接摘除突出椎間盤，能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄等骨性病變 療效滿意度高：術(shù)后立即緩解疼痛、麻木等癥狀，生活能自理，護(hù)理簡(jiǎn)單 該技術(shù)與椎間盤鏡、傳統(tǒng)手術(shù)相比，既有效清除突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶，增生的椎間孔骨贅，又不損傷椎板、韌帶，對(duì)腰部活動(dòng)無(wú)任何影響，可有效避免各種并發(fā)癥的發(fā)生大塊突出、鈣化、椎管狹窄，大塊突出、鈣化、椎管狹窄，必須開(kāi)放減壓、融合固定手術(shù)必須開(kāi)放減壓、融合固定手術(shù)腰椎滑脫，必須手術(shù)減壓、腰椎滑脫，必須手術(shù)減壓、復(fù)位、固定融合復(fù)位、固定融合小小 結(jié)結(jié) 各種治療方法療效均在各種治療方法療效均在80-90%80-90%以上以上 任何一種方法都有其適應(yīng)證，不能完全替代其他方法任何一種方法都有其適應(yīng)證，不能完全替代其他方法 應(yīng)根據(jù)