持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 品管圈

1、 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-品管圈 一 概 念 評審標(biāo)準(zhǔn)與全面質(zhì)量管理方針管理方針管理流程管理流程管理日常管理日常管理5s5s活動(dòng)、品管圈、提案制度活動(dòng)、品管圈、提案制度標(biāo)準(zhǔn)化（如標(biāo)準(zhǔn)化（如isoiso、JCI . JCI . 臨床路徑）臨床路徑）高階管理者高階管理者 中階管理者中階管理者 基層管理者基層管理者 基基 層層 員員 工工滿足患者需求滿足患者需求管理制度和組織的建立管理制度和組織的建立全面質(zhì)量管理(TQM)架構(gòu)6n威廉威廉愛德華茲愛德華茲戴明戴明PDCA管理管理改善改善改善改善進(jìn)進(jìn)步步. .向上向上管理管理改善改善PlanDoCheckActionPDCAPDCA穩(wěn)定穩(wěn)定改革改革領(lǐng)先領(lǐng)先7是質(zhì)

2、量改進(jìn)工具之一是質(zhì)量改進(jìn)工具之一管理管理n 戴明獎(jiǎng)質(zhì)量控制指南n 促進(jìn)柏拉圖、魚骨圖n 日本著名的質(zhì)量管理專家n “質(zhì)量圈”運(yùn)動(dòng)倡導(dǎo)者石川馨石川馨8 QCC的定義QCC, Quality Control Quality Control Circle,Circle,“質(zhì)量控制圈質(zhì)量控制圈”。 1962 1962年年4 4月，日本品月，日本品管大師石川馨博士在管大師石川馨博士在“日日本科學(xué)技術(shù)聯(lián)盟本科學(xué)技術(shù)聯(lián)盟”發(fā)行發(fā)行“現(xiàn)場與現(xiàn)場與QC”QC”雜志創(chuàng)刊詞中雜志創(chuàng)刊詞中，提倡，提倡“以現(xiàn)場領(lǐng)班為中以現(xiàn)場領(lǐng)班為中心，組成一個(gè)圈，共同學(xué)心，組成一個(gè)圈，共同學(xué)習(xí)品管手法，使現(xiàn)場工作習(xí)品管手法，使現(xiàn)場工作

3、成為品質(zhì)管制的核心成為品質(zhì)管制的核心”。工作性質(zhì)相近或相關(guān)工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈的人組圈針對所選定之針對所選定之部門內(nèi)部門內(nèi)問題問題以以自動(dòng)自發(fā)自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合的精神，結(jié)合群體智慧群體智慧通過通過團(tuán)隊(duì)力量團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種，運(yùn)用各種改善手法改善手法使成員感受到使成員感受到參與感、滿足感、成就感參與感、滿足感、成就感因解決問題而工作的意義和目的因解決問題而工作的意義和目的二 步驟與方法1、組圈n組圈方式n由規(guī)劃單位分派（草創(chuàng)期）n自行組圈（成熟期）n圈成員（不超過12人）n輔 導(dǎo) 員 （12名）n圈 長 （1名）n圈 員 （若干）11 圈員組成 茅金寶 輔導(dǎo)員王君臨 劉成曉 李旭 安曉華

4、周曉陽楊桂婷 張翠紅 侯軍劉彥美圈 長 此次質(zhì)量改善活動(dòng)受到醫(yī)務(wù)部袁大川副處長、護(hù)理部孔東副主任的巨大支持、督導(dǎo)此次質(zhì)量改善活動(dòng)受到醫(yī)務(wù)部袁大川副處長、護(hù)理部孔東副主任的巨大支持、督導(dǎo)2、頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴Brain Storming是一種群體的創(chuàng)意技術(shù)是一種群體的創(chuàng)意技術(shù)19411941奧斯本奧斯本所發(fā)展所發(fā)展鼓勵(lì)團(tuán)體中的個(gè)人表達(dá)不同意見，鼓勵(lì)團(tuán)體中的個(gè)人表達(dá)不同意見，延緩下判斷的時(shí)間延緩下判斷的時(shí)間將每個(gè)人提供的意見列下來加以重新組合、改良、轉(zhuǎn)進(jìn)，進(jìn)而產(chǎn)生多量創(chuàng)意 頭腦風(fēng)暴的規(guī)則 禁止批評規(guī)則：禁止批評規(guī)則： 不任意地評價(jià)創(chuàng)意的好壞不任意地評價(jià)創(chuàng)意的好壞 自由暢談規(guī)則：自由暢談規(guī)則： 即使偏

5、離目標(biāo)的創(chuàng)意也有幫助即使偏離目標(biāo)的創(chuàng)意也有幫助 追求提案量規(guī)則：追求提案量規(guī)則： 由量生質(zhì)每人至少要提一個(gè)創(chuàng)意由量生質(zhì)每人至少要提一個(gè)創(chuàng)意 充分活用別人的創(chuàng)意規(guī)則：充分活用別人的創(chuàng)意規(guī)則： 一個(gè)構(gòu)想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見，用一個(gè)構(gòu)想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見，用不著客氣不著客氣l 圈名意義l與單位的關(guān)系與單位的關(guān)系l表達(dá)對于此活動(dòng)的期盼表達(dá)對于此活動(dòng)的期盼l語詞的意思（分開、合并）語詞的意思（分開、合并）l圖形型態(tài)的意義（整體、個(gè)別）圖形型態(tài)的意義（整體、個(gè)別）l圖形顏色的意義圖形顏色的意義3、圈名、圈徽 圈名的選定候選圈名得票數(shù)排名結(jié)果天使圈22愛心圈13OR圈51奉獻(xiàn)圈13

6、手術(shù)刀片圈13精細(xì)圈04溫馨圈04注：由圈員注：由圈員1010人投票，每人可投人投票，每人可投1 1票，票數(shù)最高的為圈名。票，票數(shù)最高的為圈名。 圈名、圈徽、意義 OR圈: Operating Room的簡寫以O(shè)R為主體，嵌入quality & safety英文字母。寓意以護(hù)理品質(zhì)保障手術(shù)安全。無影燈下閃動(dòng)的紅心，寓意我們始終以愛心、精心、細(xì)心、責(zé)任心呵護(hù)手術(shù)安全。自由飛翔的蝴蝶寓意我們在這份神圣的職業(yè)中得到自我實(shí)現(xiàn)。 happiness寓意我們在辛勤工作中收獲幸?？鞓?。4、實(shí)施步驟品管圈活動(dòng)是不斷對自己的工作場所進(jìn)行管理與改善，因此首先必須選定一個(gè)主題，而此主題應(yīng)該是圈員根據(jù)自己工作

7、現(xiàn)場的問題點(diǎn)而選擇。 主題的選定極為重要，如果選擇適當(dāng)，則整期的活動(dòng)必順暢且有效果；反之，不但沒有效果，而且活動(dòng)起來困難重重。案例：手術(shù)核查，輸血規(guī)范， 降低患者住院不滿意次數(shù)主題選定 a.主題選定20重要性重要性 (1)按照醫(yī)院目標(biāo)管理的方向 (2)上級重視、反復(fù)提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品質(zhì) (4) 患者經(jīng)常抱怨的問題 (5) 問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題 (6)從工作結(jié)果的分析討論中發(fā)現(xiàn)的問題 （如不良事件記錄和分析）發(fā)現(xiàn)問題的方法 主題選定主題評價(jià)項(xiàng)目主題評價(jià)項(xiàng)目上級政策上級政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力總分總分順序順序選定選定提升手術(shù)室護(hù)士職業(yè)滿意度提升手術(shù)室護(hù)士職業(yè)滿

8、意度343636381444降低降低手術(shù)患者手術(shù)患者低體溫發(fā)生率低體溫發(fā)生率383236341405縮短接臺(tái)手術(shù)等待時(shí)間縮短接臺(tái)手術(shù)等待時(shí)間423644341562提高手術(shù)提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率安全核查執(zhí)行率444044361641降低手術(shù)中皮膚壓力傷發(fā)生率降低手術(shù)中皮膚壓力傷發(fā)生率403440381523評價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1不相關(guān)不可行普通0%50%3相關(guān)可行迫切51%75%5極相關(guān)極可行極迫切76%100% 注：注： 圈員共圈員共1010人，根據(jù)上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四人，根據(jù)上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四個(gè)方面依次為每個(gè)主題打分，得分最高的為選定

9、主題。個(gè)方面依次為每個(gè)主題打分，得分最高的為選定主題。 擬定活動(dòng)計(jì)劃書積極性高提前完成應(yīng)對評審實(shí)施時(shí)間延后表示計(jì)劃線表示計(jì)劃線表示實(shí)施線表示實(shí)施線表示召開圈會(huì)表示召開圈會(huì)（地點(diǎn)：手術(shù)室示教室）.保證分析有效性收集5月8月數(shù)據(jù)三制定活動(dòng)計(jì)劃提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率執(zhí)行率執(zhí)行率%=單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù)同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù)同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù)計(jì)算與評價(jià)：計(jì)算與評價(jià)： 護(hù)士依照護(hù)士依照手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度規(guī)定的安全核查內(nèi)容及流程執(zhí)行手術(shù)規(guī)定的安全核查內(nèi)容及流程執(zhí)行手術(shù)安全核查并有記錄即視為安全核查并有記錄即視為“

10、執(zhí)行執(zhí)行”， 一項(xiàng)不符合即視為一項(xiàng)不符合即視為“未執(zhí)行未執(zhí)行 。參考依據(jù)：參考依據(jù)：1 1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則：第三章，第、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則：第三章，第3 3節(jié)，節(jié)，3.3.3 3.3.3 所有條款。所有條款。2 2、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：國際患者安全目標(biāo)：確保手術(shù)：國際患者安全目標(biāo)：確保手術(shù)部位的正確、操作正確、患者正確部位的正確、操作正確、患者正確。 衡量指標(biāo)：衡量指標(biāo)：每月手術(shù)安全核查執(zhí)行率（每月手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%）改善標(biāo)準(zhǔn)：改善標(biāo)準(zhǔn)：比例上升比例上升 100% 選題背景 選題背景四 現(xiàn)狀調(diào)查

11、20132013年年7 7月月1 1日至日至8 8月月3030日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長使用日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表，檢查手術(shù)安全核查檢查手術(shù)安全核查300300例。例。 現(xiàn)狀把握 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人員使用員使用臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表，檢查手術(shù)安全核查檢查手術(shù)安全核查494494例。例。 現(xiàn)狀把握 現(xiàn)狀把握 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科

12、相關(guān)人員使用日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表和和臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表檢查檢查794794例，收集手術(shù)安例，收集手術(shù)安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：現(xiàn)狀把握衡量指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù)同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù)同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù)100%794-104794100% = 86.90%=手術(shù)安全核查執(zhí)行率（手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%） =目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值 =現(xiàn)況值+改善值(現(xiàn)

13、況值累計(jì)百分比圈員能力)目標(biāo)值目標(biāo)值 = 86.90%+（13.10%79.81%0.6） = 93.17%目標(biāo)設(shè)定手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未未執(zhí)行率執(zhí)行率升幅升幅7.22%7.22%麻醉開始前安全核查患者進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)開始前安全核查手術(shù)醫(yī)生到達(dá)房間護(hù)士確認(rèn)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)麻醉醫(yī)生確認(rèn)護(hù)士確認(rèn)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)麻醉醫(yī)生確認(rèn)患者離開前安全核查護(hù)士確認(rèn)麻醉醫(yī)生確認(rèn)患者離開手術(shù)安全核查的流程圖yes手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)yesyes麻醉開始yes手術(shù)開始yes患者離開再次落實(shí)確認(rèn)再次落實(shí)確認(rèn)再次落實(shí)確認(rèn)NONONO活動(dòng)重點(diǎn)活動(dòng)重點(diǎn)五 原因分析頭腦風(fēng)暴核查的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)不明確不統(tǒng)一核查的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)不明確不統(tǒng)一 。三方簽字的

14、時(shí)間點(diǎn)不嚴(yán)謹(jǐn)。三方簽字的時(shí)間點(diǎn)不嚴(yán)謹(jǐn)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估未在核查單中體現(xiàn)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估未在核查單中體現(xiàn)。 手術(shù)醫(yī)生人員緊張，晨間查房、換藥等導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生人員緊張，晨間查房、換藥等導(dǎo)致手術(shù)遲到。致手術(shù)遲到。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)安全核查意義和重要個(gè)別醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)安全核查意義和重要性理解不到位。性理解不到位。手術(shù)后管路交接未包含外周靜脈通路的核手術(shù)后管路交接未包含外周靜脈通路的核查查局麻手術(shù)核查及麻醉相關(guān)內(nèi)容的記錄不嚴(yán)局麻手術(shù)核查及麻醉相關(guān)內(nèi)容的記錄不嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)個(gè)別醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，工作態(tài)度不個(gè)別醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)謹(jǐn)2013.6.22，圈會(huì)，參加人員，圈會(huì)，參加人員10人人 魚骨圖分析圈

15、選要因圈選要因六 對策制定和審核要 因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性效益性總分施行對策手術(shù)醫(yī)生遲到增強(qiáng)重視程度，調(diào)整術(shù)日晨工作流程383636110醫(yī)務(wù)部規(guī)定手術(shù)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)房間時(shí)限384638122醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對遲到情況的檢查并與績效掛鉤323834106安全核查提前簽字或未簽字明確核查時(shí)間點(diǎn)及人員資質(zhì)，明確核查流程343238104以真實(shí)案例增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對核查的理解重視323836106完善相關(guān)制度細(xì)節(jié)，加強(qiáng)培訓(xùn)落實(shí)執(zhí)行（三方）424044126手術(shù)知情同意書未簽字完善相關(guān)制度、規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)考核403636112增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)和重視程度403846124醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)檢查和批評教育力度并與績效掛鉤

16、323834108對策擬定評分評價(jià)方式：優(yōu)評價(jià)方式：優(yōu)5 5分、可分、可3 3分、差分、差1 1分。圈員共分。圈員共1010人，總分人，總分150150分。最高分為施行對策。分。最高分為施行對策。七對策實(shí)施及檢討 修訂完善手術(shù)安全核查表 培訓(xùn)手術(shù)安全核查制度細(xì)化填表說明 填表說明：1、手術(shù)安全核查表眉欄項(xiàng)目由巡回護(hù)士填寫，手術(shù)方式確認(rèn)后填寫。2、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，帶領(lǐng)具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方三方共同完成核查并打打“”“”確認(rèn)確認(rèn)。三方互相監(jiān)督保證落實(shí)。3、手術(shù)安全核查必須按步驟依次進(jìn)行

17、，每一步核查無誤，三方簽字后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)醫(yī)師“手術(shù)開始前核查”簽名可以手術(shù)結(jié)束下臺(tái)后補(bǔ)簽。4、手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、患者去向部分為單項(xiàng)單項(xiàng)選擇，其他各項(xiàng)目應(yīng)填寫完整無空項(xiàng)應(yīng)填寫完整無空項(xiàng)。5、患者手術(shù)為局部麻醉時(shí)，麻醉相關(guān)項(xiàng)目可空項(xiàng)，麻醉醫(yī)師簽名畫“” 明確核查流程、制作培訓(xùn)視頻、落實(shí)核查細(xì)節(jié) 以國內(nèi)外真實(shí)案例增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的理解和重視以國內(nèi)外真實(shí)案例增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的理解和重視醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查，每月要求分析原因，制定整改措施醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查，每月要求分析原因，制定整改措施 醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查，每月總結(jié)公示結(jié)果并與科室績效掛鉤醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查，每月總結(jié)公示結(jié)果并與科室績效掛

18、鉤護(hù)理部將手術(shù)安全核查列入每月質(zhì)控重點(diǎn)及安全監(jiān)測上報(bào)指標(biāo)護(hù)理部將手術(shù)安全核查列入每月質(zhì)控重點(diǎn)及安全監(jiān)測上報(bào)指標(biāo)八 成果確認(rèn) 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長使日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長使用用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表，檢查手術(shù)安全核查檢查手術(shù)安全核查800800例。例。 現(xiàn)狀把握 20132013年年9 9月月1 1日至日至1010月月3131日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人員使用員使用臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表，檢查手術(shù)安全核查檢查手術(shù)安全核查

19、338338例。例。 現(xiàn)狀把握 效果確認(rèn) 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員使用日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表和和臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表檢查檢查11381138例，收集手術(shù)安例，收集手術(shù)安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：原因原因頻次頻次累計(jì)百分比累計(jì)百分比% %百分比百分比手術(shù)醫(yī)生遲到3858.4658.46 患者離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)生提前簽字1378.4620.00 知情同意書未簽字586.157.69 手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生提前簽字或未簽字390.774.62 麻醉前麻醉醫(yī)生提前簽字或未簽字293.853.08 麻醉前手術(shù)室護(hù)士提前簽字或未簽字195.381.54 患者離開手術(shù)室前麻醉醫(yī)生提前簽字196.921.54 麻醉前手術(shù)醫(yī)生提前簽字或未簽字198.461.54 其他11001.54 總數(shù)65效果確認(rèn)效果確認(rèn)單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例