外科學(xué)第八版第三章外科患者體液和酸堿平衡失調(diào)

1、外科學(xué)第八版第三章外科患者體液和酸堿平衡失調(diào)外環(huán)境外環(huán)境內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境大自然環(huán)境大自然環(huán)境細(xì)胞周圍的體液細(xì)胞周圍的體液( (血、淋巴、組織間液血、淋巴、組織間液) )粘膜四四 項(xiàng)項(xiàng)基本內(nèi)容基本內(nèi)容電解質(zhì)濃度和比例電解質(zhì)濃度和比例酸堿度酸堿度滲透壓滲透壓是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本，是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件。是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件。內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能致病人死亡。惡化都可能致病人死亡。 水和電解質(zhì)是體液的主要成分。體液

2、可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分。 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液細(xì)胞外液 體液體液體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿組織液男60 4020515女50 3520515陽(yáng)離子：Na+陰離子：CL-、HCO3-蛋白質(zhì)陽(yáng)離了：陽(yáng)離了： K、Mg2+陰離子：陰離子：HPO42- 、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 正常血漿滲透壓290-310mmol/L. 快速估算病人血漿滲透壓計(jì)算方法：（K+Na+BS）2 功能性細(xì)胞外液 無(wú)動(dòng)能性細(xì)胞外液 絕大部分的組織間液（絕大部分的組織間液（90%）能迅）能迅速地與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換速地與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，這在維持機(jī)體的水和電解并取得平衡，這在維持機(jī)體的水和電解平

3、衡方面具有重要作用。故可稱其為功平衡方面具有重要作用。故可稱其為功能性細(xì)胞外液。能性細(xì)胞外液。 另有一小部分組織間液僅有緩慢地另有一小部分組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，它們具有各自交換和取得平衡的能力，它們具有各自的功能，但在維持體液平衡方面的作用的功能，但在維持體液平衡方面的作用甚小。故可稱其為無(wú)功能性細(xì)胞外液。甚小。故可稱其為無(wú)功能性細(xì)胞外液。 無(wú)功能性細(xì)胞外液經(jīng)占體重的無(wú)功能性細(xì)胞外液經(jīng)占體重的1%-2%，占組織間液的占組織間液的10%左右。左右。 結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等，都屬無(wú)功能性外液。但是，有些無(wú)液和消

4、化液等，都屬無(wú)功能性外液。但是，有些無(wú)功能性細(xì)胞外液的變化導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)功能性細(xì)胞外液的變化導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)卻是很顯著的。最常見(jiàn)的就是胃腸消化液的大量丟卻是很顯著的。最常見(jiàn)的就是胃腸消化液的大量丟失，可造成體液量及成分的明顯變化。失，可造成體液量及成分的明顯變化。體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)內(nèi)分體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的：泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的： 體液正常滲通壓：體液正常滲通壓： 下丘腦垂體后葉抗利尿激素 血容量：血容量： 腎素醛固酮系統(tǒng)體液正常滲通壓調(diào)節(jié)：體液正常滲通壓調(diào)節(jié)：失水滲透壓 下丘腦垂體后葉抗 利尿激素系統(tǒng) 口渴 飲水遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞再 吸收 尿量 反

5、之亦然血容量調(diào)節(jié)：血容量調(diào)節(jié)：血容量或血壓腎素醛固酮系統(tǒng) 遠(yuǎn)曲小管Na再吸收 和K+、H+的排泄。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 此兩系統(tǒng)共同作用于腎、調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排此兩系統(tǒng)共同作用于腎、調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排泄。從而達(dá)到維持體液平衡，使體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定之目的。泄。從而達(dá)到維持體液平衡，使體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定之目的。 血容量比滲透壓對(duì)機(jī)體更為重要血容量比滲透壓對(duì)機(jī)體更為重要： 當(dāng)血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時(shí)，前者對(duì)當(dāng)血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透壓對(duì)抗利抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透壓對(duì)抗利尿激素分泌的抑制作用尿

6、激素分泌的抑制作用緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄 HCO3-/H2CO3=20:1 肺：排出CO2 腎：最重要，Na+- H+ 交換，排H+； HCO3重吸收； NH3與 H+結(jié)合 NH4+排出；尿的酸化，排H+體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn): 容量失調(diào)容量失調(diào) 濃度失調(diào)濃度失調(diào) 成分失調(diào)成分失調(diào)1、等滲性缺水 （急性缺水、混合性缺水） 水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外的滲透壓也保持正常。細(xì)胞外液減少代償機(jī)制：腎素-醛固酮系統(tǒng)病因：1）消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐 2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、燒

7、傷等。 臨床表現(xiàn)： 尿少、惡心、厭食、乏力、直立暈倒、舌干燥， 眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口渴 。 5脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)67%休克 化驗(yàn)：血清鈉 135145mmol/l 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容增高，尿比重增高 診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗(yàn) 治療：1、病因治療2、補(bǔ)充體液-平衡鹽液或生理鹽水 2/3林格氏液液+1/3乳酸鈉 2/3生理鹽水+1/3 1.25%碳酸氫鈉 3、預(yù)防低鉀血癥（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿40ml/h）注意：補(bǔ)充生理需要量+已失量的1/2-2/3；最好 是根據(jù)中心靜壓補(bǔ)等滲性缺水等滲性缺水 特點(diǎn): 水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉失水 血清鈉濃度135mmol/l代償機(jī)制：早期： 機(jī)體

8、抗利尿激素的分泌腎小管再吸收水尿量排出細(xì)胞外的滲透壓 后期：腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮以維持血容量。 病因： 1、胃腸道消化液持續(xù)丟失（幽門梗阻、 反復(fù)嘔吐、胃腸減壓） 2、大創(chuàng)面的慢性滲液 3、排鈉利尿劑 4、出汗+喝水低滲性缺水（繼發(fā)性缺水、慢性缺水）低滲性缺水（繼發(fā)性缺水、慢性缺水）理論上說(shuō)，低滲性缺水應(yīng)無(wú)口渴，且應(yīng)為其特點(diǎn)之一，但事實(shí)上除輕度缺水外，大部分病人都伴有不同程度的口渴。有學(xué)者認(rèn)為可能與血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激腎素血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)。 除低血容量共同表現(xiàn)外，隨缺鈉程度而表現(xiàn)出不同的臨床除低血容量共同表現(xiàn)外，隨缺鈉程度而表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)。 輕度缺鈉：

9、疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少。輕度缺鈉：疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定，脈中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒。尿少。壓變小，視力模糊，站立性暈倒。尿少。 重度缺鈉：病人神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射減重度缺鈉：病人神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷血鈉 (mmol/l)口渴惡心嘔吐 直立暈倒 血壓下降 神志乏力頭暈 缺鈉量(g/kg)輕度1350.5中度1300.50.75重度1200.751.25臨床表現(xiàn)

10、臨床表現(xiàn)化驗(yàn)：尿比重化驗(yàn)：尿比重1.010 血清鈉血清鈉135mmol/l 尿Na+、尿Cl- 下降 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容 增高，血尿素氮值均有增高。診斷：病因診斷：病因+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)化驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 補(bǔ)液原則：先快后慢，分次完成補(bǔ)液原則：先快后慢，分次完成1、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病2、輕、中度：、輕、中度：53、重度重度 （休克）（休克） 首先用膠晶體溶液補(bǔ)充血容量、首先用膠晶體溶液補(bǔ)充血容量、 膠晶體比例為膠晶體比例為1：3 接下來(lái)用接下來(lái)用5N.S 200300ml （100150ml/h） 1：臨床估計(jì)：臨床估計(jì)： 輕輕: 0.5g/kg 0.5g/kg 中

11、中:0.7g/kg0.7g/kg重重:1.0g/kg1.0g/kg 2：公式法：公式法： 補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量( (g)=g)=（血鈉正常值血鈉正常值- -測(cè)量值）體重（測(cè)量值）體重（kgkg）0.60.6（女女0.50.5）1717 當(dāng)日僅補(bǔ)計(jì)算量的當(dāng)日僅補(bǔ)計(jì)算量的1/2+1/2+日需量，其中日需量，其中2/32/3的量以的量以5 5NSNS輸給輸給, , 余的量補(bǔ)等滲鹽水余的量補(bǔ)等滲鹽水 失水失鈉失水失鈉 血清鈉血清鈉150mmol/l 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 病因：病因： 1 、攝入水不夠、攝入水不夠 2 、補(bǔ)鈉過(guò)多、補(bǔ)鈉過(guò)多（如醫(yī)源性補(bǔ)高滲鹽水過(guò)多）（如醫(yī)源性補(bǔ)高滲鹽水過(guò)多） 3 、失水過(guò)多、失

12、水過(guò)多（如持續(xù)高熱，大量出汗（如持續(xù)高熱，大量出汗,糖尿病病人）糖尿病病人） 缺水量占 體 重口渴 眼窩凹皮膚彈差血 壓 下降意識(shí)障礙 尿少 尿比 重 增高輕度24 + 中度46+ + + 煩燥不安 +重度6+ + + +躁狂、幻覺(jué)、譫妄，昏迷 + 化驗(yàn)：血鈉150mmol/l 尿比重1.030診斷：病因診斷：病因+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)化驗(yàn) 5GS 或或 0.45NS 補(bǔ)液量：補(bǔ)液量： 一： 1、臨床估計(jì)法： 輕、中、重輕、中、重 ： 3、 6、9（體重）（體重） 2、公式法： 補(bǔ)水量（補(bǔ)水量（ml）=（血鈉測(cè)定值血鈉測(cè)定值 142）體重體重 常數(shù)常數(shù)（常數(shù)：女性（常數(shù)：女性3 男性男性4

13、嬰兒嬰兒5）二：二：1-400500ml 當(dāng)日先補(bǔ)估計(jì)量的當(dāng)日先補(bǔ)估計(jì)量的1/22/3+日需量日需量 病因：抗利尿激素分泌過(guò)多、腎功能不全、病因：抗利尿激素分泌過(guò)多、腎功能不全、攝入水份過(guò)多。攝入水份過(guò)多。 臨床表現(xiàn)：起病急，顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)：起病急，顱內(nèi)壓增高， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量降低，血漿蛋白量降低， 治療；停止水?dāng)z入，利尿治療；停止水?dāng)z入，利尿 1、功能性細(xì)胞外液 2、無(wú)功能性細(xì)胞外液 3、細(xì)胞外液中最主要的陰、陽(yáng)離子是什么？ 4、細(xì)胞內(nèi)液中最主要的陰、陽(yáng)離子是什么？ 5、體液及滲透壓的穩(wěn)定是由 調(diào)節(jié)。體液的正常滲透壓通

14、過(guò) 來(lái)恢復(fù)和維持，血容量的恢復(fù)和維持是通過(guò) 。 6、腎臟通過(guò)什么方式來(lái)維持酸堿平衡？ 7、容量失調(diào)：定義、常見(jiàn)類型，缺5%臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。 8、低滲性缺水：輕度缺鈉、中度缺鈉、重度缺鈉定義及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。 9、高滲性缺水：又稱 缺水，分為三度，輕度、中度、重度的分度標(biāo)準(zhǔn)? 10、高滲性缺水因 導(dǎo)致腦功能障礙之嚴(yán)重后果，水中毒是因 產(chǎn)生一系列神經(jīng)、精神癥狀。+Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+1561564 4 1、體內(nèi)鉀含量、體內(nèi)鉀含量98%存在于細(xì)胞內(nèi)，存在于細(xì)胞內(nèi)，2%存在存在 于細(xì)胞外。于細(xì)胞外。 2、正常血鉀濃度為、正常血鉀濃度為 3、鉀的生理功能：、鉀的生理功能： 參與、維

15、持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及心肌正常功以及心肌正常功能等。. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +堿中毒高鉀血癥細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)增減K+Na+H+H+3K+2Na+體內(nèi)體外（1 1）精神狀態(tài)異常精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠，：疲倦、淡漠， 重者可昏睡重者可昏睡（2 2）骨骼肌無(wú)力骨骼肌無(wú)力，肌張力減退及腱反，肌張力減退及腱反 射減弱，重者可呼吸困難

16、和紫紺射減弱，重者可呼吸困難和紫紺（3 3）平消滑肌張力減弱平消滑肌張力減弱：厭食、惡心：厭食、惡心 嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4 4）心臟受累心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常U 心電圖心電圖：T T波變平，進(jìn)而倒置，隨后出現(xiàn)波變平，進(jìn)而倒置，隨后出現(xiàn)STST段降低、段降低、QTQT間期延長(zhǎng)和出現(xiàn)間期延長(zhǎng)和出現(xiàn)U U波，波，QRSQRS綜合波增寬。但低鉀綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖的改變。不一定有心電圖的改變。 血清鉀低于血清鉀低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L。K1、分次補(bǔ)鉀、邊治療邊觀察。、分次補(bǔ)鉀、邊治療邊觀察。2、每天補(bǔ)鉀、每天補(bǔ)鉀

17、40-80mmol（3-6克）不等。克）不等。換算：換算： 1克氯化鉀克氯化鉀=13.4mmol鉀鉀重點(diǎn)1. 1. 心腎功能不良時(shí)慎用心腎功能不良時(shí)慎用 尿量尿量 40mL/h-“ 40mL/h-“”2 2（KCl.VD) KCl.VD) 20-40mmol(1.5-3gKCl)/1000ml 20-40mmol(1.5-3gKCl)/1000ml3. 3. 10-20mmol/h(3g/1000ml10-20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h500ml/h或或 EKG EKG監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)4. 4. 需持續(xù)一個(gè)療程需持續(xù)一個(gè)療程4-64-6天，重則天，重則10101515天天5. 5

18、. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者，出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者， 立即停用：手、足、立即停用：手、足、 舌、臉感覺(jué)異常；心率減慢、心音減低等舌、臉感覺(jué)異常；心率減慢、心音減低等6. 6. 注意糾正堿中毒注意糾正堿中毒 比較安全 口服氯化鉀對(duì)胃腸道刺激大，病人不易接受 口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用 食物中鉀含量較多，（動(dòng)植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀) 合成代謝高的要求口服鉀鹽靜脈靜脈口口肛門肛門腎臟腎臟細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液泵泵細(xì)胞外液細(xì)胞外液攝入增多攝入增多輸入過(guò)多輸入過(guò)多鉀鹽鉀鹽青霉素鉀青霉素鉀庫(kù)血庫(kù)血細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞內(nèi)移出酸中毒酸中毒創(chuàng)傷后病細(xì)胞創(chuàng)傷后病細(xì)胞 綜合癥綜合癥(Na-K(Na-K泵泵) )組織創(chuàng)

19、傷破壞組織創(chuàng)傷破壞溶血溶血. . .分解代謝分解代謝多無(wú)特殊表現(xiàn)多無(wú)特殊表現(xiàn) 抑制性抑制性 輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常 四肢軟弱四肢軟弱 心跳緩慢或心律不齊心跳緩慢或心律不齊 血鉀超過(guò)血鉀超過(guò)7mmol/L: ECG7mmol/L: ECG改變改變 超過(guò)超過(guò)9mmol/L: 9mmol/L: 心臟停博于舒張期心臟停博于舒張期 基本常識(shí)：基本常識(shí)： 1、機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（、機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）以磷酸鈣）以磷酸鈣 和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。 2、細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的、細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%，其中約，其中約 半數(shù)為蛋白結(jié)

20、合鈣，半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機(jī)酸結(jié)合為與有機(jī)酸結(jié)合 的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。 3、細(xì)胞外液鈣僅、細(xì)胞外液鈣僅45%為離子化鈣，這部分為離子化鈣，這部分 鈣著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。鈣著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。 4、離子化和非離子化鈣的比率受到、離子化和非離子化鈣的比率受到PH的影的影 響，響，PH降低可使離子化鈣增加，降低可使離子化鈣增加，PH上上 升可使離子化鈣減少。升可使離子化鈣減少。 5、鈣與鉀有對(duì)抗作用。、鈣與鉀有對(duì)抗作用。 血鈣正常值：血鈣正常值： 病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化道瘺、病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎

21、衰、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損。甲狀旁腺功能受損。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：易激動(dòng)、口角和指尖麻木神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：易激動(dòng)、口角和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)及及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)及Chvostek征陽(yáng)性（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨征陽(yáng)性（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮意收縮.正常健康人有正常健康人有10%存在存在,慢性低鈣血癥常常缺乏慢性低鈣血癥常常缺乏 ） 治療：病因治療。治療：病因治療。10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020靜滴靜滴 病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨性轉(zhuǎn)移癌病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨性轉(zhuǎn)移癌 臨床表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡

22、心嘔吐、體重下降。頭臨床表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心嘔吐、體重下降。頭痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折 治療：治療： 病因治療，促進(jìn)鈣排出（補(bǔ)充足夠水份，靜脈注射硫病因治療，促進(jìn)鈣排出（補(bǔ)充足夠水份，靜脈注射硫酸鈉可使鈣經(jīng)尿排出增加）酸鈉可使鈣經(jīng)尿排出增加）常識(shí)：常識(shí)： 鎂是體內(nèi)含量占第四位的陽(yáng)離子。成人體內(nèi)總量約為鎂是體內(nèi)含量占第四位的陽(yáng)離子。成人體內(nèi)總量約為1000mmol, 即即23.5g。一半在骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在。一半在骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有于細(xì)胞內(nèi)，僅有1%存在于細(xì)胞外液中。存在于細(xì)胞外液中。 生理功能：對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌

23、肉興奮性的傳遞、生理功能：對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮、心臟激動(dòng)性及血管張力等方面均具有重要作用。肌收縮、心臟激動(dòng)性及血管張力等方面均具有重要作用。 正常值：。正常值：。 病因：病因： 饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适ю囸I、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺），以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂。（如腸瘺），以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 面容蒼白，肌震顫、手足搐搦及面容蒼白，肌震顫、手足搐搦及Chvostek征陽(yáng)性，征陽(yáng)性，記憶力減退，精神緊張，易激動(dòng)，嚴(yán)重者有煩燥不安、記憶力減退，精神緊張，易激動(dòng)，嚴(yán)重者有煩燥不安、譫妄及驚厥。譫妄及驚

24、厥。 血鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血鎂血鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血鎂濃義不一定降低。對(duì)鎂缺乏有診斷價(jià)值的是鎂負(fù)荷試驗(yàn)。濃義不一定降低。對(duì)鎂缺乏有診斷價(jià)值的是鎂負(fù)荷試驗(yàn)。 鎂負(fù)荷試驗(yàn)：正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂鎂負(fù)荷試驗(yàn)：正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的后，注入量的90%即很快從尿中排出。即很快從尿中排出。而在鎂缺乏者，注入上述相同量之后，輸入鎂的而在鎂缺乏者，注入上述相同量之后，輸入鎂的40%-80%被保留在體內(nèi)，僅少量的鎂從尿中排出。被保留在體內(nèi)，僅少量的鎂從尿中排出。 臨床上鎂缺乏者常伴有鉀和鈣的缺乏。臨床上鎂缺乏者常伴

25、有鉀和鈣的缺乏。 補(bǔ)：補(bǔ)：0.25mmol/kg.d的劑量靜脈補(bǔ)鎂鹽（氯化鎂或硫酸的劑量靜脈補(bǔ)鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂）鎂）; 每天補(bǔ)鎂每天補(bǔ)鎂6-7mmol. 主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)。偶可見(jiàn)于應(yīng)用主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)。偶可見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇時(shí)。硫酸鎂治療子癇時(shí)。 高鎂時(shí)心電圖改變與高鉀血癥相似，亦可高鎂時(shí)心電圖改變與高鉀血癥相似，亦可引起心搏驟停。引起心搏驟停。 用鈣對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。用鈣對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。 常識(shí)：常識(shí)： 1、機(jī)體約、機(jī)體約85%的磷存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅的磷存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2%。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為。 2、磷是核

26、酸及磷脂的基本成分，高能磷酸鍵的成分之、磷是核酸及磷脂的基本成分，高能磷酸鍵的成分之一，磷還參與蛋白的磷酸化、參與細(xì)胞膜的組成，以一，磷還參與蛋白的磷酸化、參與細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。及參與酸堿平衡等。 高磷血癥臨床極少發(fā)生，急性腎衰伴明顯高磷時(shí)，可作透高磷血癥臨床極少發(fā)生，急性腎衰伴明顯高磷時(shí)，可作透析析病因病因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糧及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮罅科咸鸭Z及胰島素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充胰島素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑者。磷制劑者。癥狀：癥狀： 可有神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。可有

27、神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無(wú)力而危及生命。肌無(wú)力而危及生命。治療治療:10%甘油磷酸鈉甘油磷酸鈉10ml，加入葡萄糖水，加入葡萄糖水500ml中中4-6小小時(shí)內(nèi)緩慢滴注時(shí)內(nèi)緩慢滴注7.357.357.457.45pHpH值值酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒pK=6.1 H2CO3=0.03PaCO2 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒 混合性酸堿失衡代謝酸中毒：酸性物質(zhì)過(guò)多或HCO3- 1、降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性：病人容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。 2

28、、血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)：紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引直彌散性血管內(nèi)凝血。代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO3- 1）呼吸中樞抑制：堿中毒導(dǎo)致血漿中H+濃度下降，呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢。 2）氧合血紅蛋白解離曲線左移，使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出。. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +1. 1. 產(chǎn)生或補(bǔ)入過(guò)多產(chǎn)生或補(bǔ)入過(guò)多(1)(1)進(jìn)食或輸入酸進(jìn)食或輸入酸(2)(2)代謝產(chǎn)酸代謝產(chǎn)酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饑餓饑餓. .糖尿病糖尿病 丙酮酸丙

29、酮酸2. 2. 腎臟排出減少腎臟排出減少 腎衰腎衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙泌氫功能障礙3. 3. 堿丟失、腹瀉等堿丟失、腹瀉等AG= Na+-(HCO3-+Cl-) (816mmol/L)重點(diǎn)腎臟代償：腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加H+和NH3的生成，形成NH+4后排出。另NaHCO3的再吸收亦增加。呼吸代償：H+濃充氣增高刺激呼吸中樞，使呼吸加快，加速CO2的呼出，使PaCO2, HCO3- / H2CO3接近20：1。1、輕度代謝性酸中毒可無(wú)明顯癥狀。2、最明顯表現(xiàn)：呼吸變得深快，可高達(dá) 40-50次/分。呼出氣酮味。3、病人面頰潮紅，心率加快，

30、血壓常偏低。4、重癥病人可有疲乏、眩暈、嗜睡，可有 感覺(jué)遲鈍或煩躁。甚至出現(xiàn)腱反射減弱或 消失、神志不清或昏迷。 是否存在、是否代償 分析病因、臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?、生化檢查 紊亂類型、有否混合一般地： PH和HCO3-明顯下降，代償期的血PH可在 正常范圍，但HCO3-,BE和PaCO2均有下降。 CO2CP（正常值25mmol/L）10070100HbO2%PO250P5050O2O2RBC5%NaHCO3 (1) 直接提供直接提供NaHCO3，中和酸的，中和酸的 H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2) 含鈉含鈉 限鈉限鈉 、限水者不宜使用、限水者不宜使用 糾酸后補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣1

31、. 1. 邊治療邊監(jiān)測(cè)，少量多次邊治療邊監(jiān)測(cè)，少量多次2. 2. 注意補(bǔ)注意補(bǔ)K K+ +, , 補(bǔ)補(bǔ)CaCa+酸中毒酸中毒 K K+ + 胞外胞外 Pk Pk 尿中排出尿中排出 ( (血血pH 0.1 , Pk pH 0.1 , Pk 0.6mmol/L)0.6mmol/L) H H+ + H H+ + CaCa+ + 尿中排出尿中排出CaCa+ + CaCa+ + CaCa+ + CaCa+CaCa+ 血漿血漿蛋白蛋白血漿血漿蛋白蛋白H H+ + H H+ + H H+ + H+K+H+Ca+Ca+H+堿性液體糾正后堿性液體糾正后 Pk Pk 需要補(bǔ)充需要補(bǔ)充堿性液體糾正后堿性液體糾正后 PCaPCa+ 需要補(bǔ)充需要補(bǔ)充K+H+1、原因、原因 丟酸過(guò)多丟酸過(guò)多 吐胃液吐胃液 腎臟：利尿、疾病腎臟：利尿、疾病 低鉀血癥低鉀血癥(細(xì)胞內(nèi)移細(xì)胞內(nèi)移) 補(bǔ)堿過(guò)多補(bǔ)堿過(guò)多 HCO3-原發(fā)性升高原發(fā)性升高 代償：1、呼吸代償：堿中毒導(dǎo)致血漿中H+濃度 下降，呼吸中樞抑制，呼